[摘要]目的分析神经内镜经鼻蝶修补术中采用游离中鼻甲黏膜瓣的成功率及安全性。方法非随机选取南京医科大学附属江宁医院于2020年12月—2022年12月收治的218例脑脊液鼻漏患者作为研究对象，根据不同治疗方法分为对照组、观察组，每组109例。两组患者均采取神经内镜经鼻蝶修补术，对照组予以带血管蒂鼻中隔黏膜瓣进行修补，观察组予以游离中鼻甲黏膜瓣进行修补。比较两组患者的手术成功情况、不良事件发生情况及生活质量。结果观察组的总成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组不良事件总发生率（2.75%）低于对照组（9.17%），差异有统计学意义(χ2=4.008，P<0.05）。观察组各项生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05）。结论对于低流量脑脊液鼻漏患者而言，在神经内镜经鼻蝶术中采取游离中鼻甲黏膜瓣修补的手术成功率更高，且能提高患者生活质量，术后不良事件较少。
[关键词]脑脊液鼻漏,神经内镜经鼻蝶术,修补,游离中鼻甲黏膜瓣,带血管蒂鼻中隔黏膜瓣
脑脊液大部分为血浆的一种超滤液，主要由脑室和脊髓管内的脉络丛组织产生，能够发挥保护大脑和脊髓、排除代谢产物的作用[1-2]。脑脊液鼻漏是指脑脊液从颅底部位漏出，并经鼻腔或鼻窦流出，多由颅底骨折、头部外伤、或手术损伤颅底结构所致，而脑膜脱垂、颅底囊肿也有可能造成脑脊液漏[3-5]。当脑脊液漏出时，头颈区域的免疫防线受损，细菌、病毒或其他病原体极易进入颅内并引发感染，最终导致脑膜炎[6]。脑脊液漏还可能导致颅内压力下降，引起头痛、头晕等症状[7]。漏出的脑脊液导致脑脊液平衡失调，进而影响脑脊系统的正常运作[8]。目前，临床治疗脑脊液鼻漏的常见方法主要为鼻内镜修补术，治疗过程中修补材料最为关键[9]。其中，低流量脑脊液漏在鼻内镜修补术中主要选用带血管蒂鼻中隔黏膜瓣、阔筋膜、游离中鼻甲黏膜瓣[10]。为进一步分析游离中鼻甲黏膜瓣在神经内镜经鼻蝶修补术中的应用效果，本研究非随机选取南京医科大学附属江宁医院于2020年12月—2022年12月收治的218例脑脊液鼻漏患者为研究对象。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
非随机选取本院收治的218例脑脊液鼻漏患者为研究对象，根据不同治疗方法分为对照组、观察组，每组109例。两组患者的性别、年龄、病因、漏口直径等基线资料比较，差异无统计学意义（P均>0.05），存在可比性，见表1。本研究通过南京医科大学附属江宁医院伦理委员会批准实施（AK-2019108），患者均自愿签署知情同意书。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：确诊为低流量脑脊液鼻漏，且漏口<10 mm；患者及家属均对研究知情，且签署知情同意书。
排除标准：存在严重心血管疾病或恶性肿瘤者；具有手术禁忌证者，如凝血异常、无法耐受麻醉。
1.3方法
对照组患者取仰卧位，行全身麻醉，使用0.9%生理盐水和5%碘伏溶液冲洗患者左右鼻腔，通过肾上腺素棉片湿润鼻腔。根据前期影像学结果，计算漏口部位的面积，并在手术中获取与漏口大小相同的鼻中隔黏膜瓣。黏膜瓣切取范围包括蝶窦开口下缘、鼻底上缘、鼻前庭黏膜皮肤交界后缘及蝶窦口前下与后鼻孔弓交界前缘。切除方式为单极电凝切除，并在黏骨膜间轻轻分离后放在后鼻道。在修补前，使用生理盐水冲洗手术位置，调整骨窗边缘并进行打磨，将带血管蒂鼻中隔黏膜瓣放置在漏口位置，边缘需超过骨窗边缘至少0.5 cm，保证修补后刚好贴合，随后使用生物胶蛋白在边缘处进行固定。
观察组患者同样取仰卧位，行全醉，使用生理盐水和碘伏溶液冲洗患者鼻腔，并使用肾上腺素棉片湿润鼻腔。手术开始后，自鼻根处完全切断中鼻甲（右侧），在分离器中将鼻中隔黏膜进行分离，检查黏膜是否完整，如出现缺口则使用缝线进行缝补。使用生理盐水冲洗手术位置，调整骨窗边缘并进行打磨，将游离中鼻甲黏膜瓣放置在漏口处，边缘超过骨窗边缘0.5 cm以上，随后使用生物胶蛋白在边缘处进行固定。
1.4观察指标
对比两组的手术情况。手术完成后，对两组患者进行1年的随访，统计手术成功率。其中，手术一次成功评定标准为完全止漏，通过核磁共振成像或CT扫描未发生脑脊液鼻漏，且无其他并发症发生；再次手术成功为患者经过再次手术后成功止漏，且并发症情况获得明显改善。不符合上述标准则为未成功。手术成功率=一次手术成功率+再次手术成功率。
对比两组的不良事件发生情况。不良事件包括颅内压增高、感染、神经损伤、脑膜炎、颈强直。
对比两组的生活质量。治疗6个月后，采用生活质量综合评定（Generic Quality of Life Inventory 74,GQOL-74）量表评估患者的生活质量，包括物质生活状态、躯体功能、心理功能、社会功能4个方面，每项满分为100分，分数越高表明生活质量越高。
1.5统计方法
采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，计数资料（手术情况、不良事件发生情况）以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；计量资料（生活质量）符合正态分布，用(±s）表示，组间及组内比较行t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术成功率对比
观察组的总成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2两组患者不良事件发生情况对比
观察组术后不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3两组患者生活质量对比
观察组GQOL-74量表中各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表4。
3讨论
神经内镜经鼻蝶修补术是一种用于治疗脑脊液鼻漏的微创手术[11]。与传统开颅手术相比，该手术方式通过鼻孔进入，无需进行颅骨切口，减少对颅骨的切割，从而降低手术创伤性，缩短患者康复时间。漏口修补材料通常选取自患者黏膜瓣、胶原膜、自体脂肪、胶原海绵及乙状脂肪瓣等，这些修补材料具有较好的生物相容性，可以降低排异反应和异物感，有助于促进愈合过程[12]。此外，上述材料还具有一定的可塑性，可以更好地适应不规则的修复区域。有研究指出，游离中鼻甲黏膜瓣易获取、使用范围广，且具有较好的密封性和黏附性[13]。本研究结果显示，观察组的手术总成功率（100.00%）高于对照组（95.41%）（P<0.05）。金彪等[14]的研究结果同样显示，观察组的手术总成功率（100.00%）高于对照组（93.20%）（P<0.05）。表明游离中鼻甲黏膜瓣具有较好的组织相容性和愈合能力，较薄的质地使其在填补缺损时能更好地适应鼻腔的复杂结构，有助于提高手术成功率。此外，游离中鼻甲黏膜瓣的获取相对容易，对供区的损伤较小。而带血管蒂鼻中隔黏膜瓣虽然也具有一定的修复效果，但由于其带有血管蒂，操作相对复杂，在手术过程中需要保护血管蒂以避免损伤导致修补失败；带血管蒂中隔黏膜瓣可能在术后出现坏死、感染等不良事件，继而影响修补效果。本研究另一结果显示，观察组术后颅内压增高、感染、神经损伤、脑膜炎、颈强直等不良事件发生情况均少于对照组，观察组总发生率（2.75%）低于对照组（9.17%）（P<0.05）。王强平等[15]的结果指出，对照组不良事件发生率（10.55%）高于观察组（3.25%）（P<0.05）。相较于带血管蒂鼻中隔黏膜瓣，游离中鼻甲黏膜瓣对颅内结构的压迫和牵拉较小，从而减少了术后颅内压增高和神经损伤的风险。由于游离中鼻甲黏膜瓣的获取过程中无需打开鼻腔，因此减少鼻腔与外界环境的接触，降低感染风险。此外，游离中鼻甲黏膜瓣修补术中的操作相对简单，对颅内结构的干扰较小，避免术后脑膜炎和颈强直等不良事件的发生。观察组GQOL-74量表中各项评分均高于对照组（P均<0.05），进一步从侧面反映观察组治疗效果更加明显，患者的生活质量有所改善，心态也更加积极乐观。
综上所述，在应用神经内镜经鼻蝶修补术治疗低流量脑脊液鼻漏的过程中，采用游离中鼻甲黏膜瓣修成功率更高，有助于提高患者的生活质量。
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