【摘要】目的：探讨腹腔镜经括约肌间切除术与直肠癌前切除（Dixon）术治疗超低位直肠癌对患者术后肛门功能恢复的影响。方法：选取2021年3月—2022年3月江陵县人民医院进行手术治疗的60例超低位直肠癌患者作为研究对象，按随机数表法将其分为对照组和腹腔镜组，每组各30例。对照组患者实施Dixon术治疗，腹腔镜组患者实施腹腔镜经括约肌间切除术治疗。比较两组患者手术相关指标、肛门直肠动力学指标、肛门功能、术后并发症发生情况以及预后情况。结果：腹腔镜组患者手术失血量少于对照组，手术后住院时间和第一次肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术后1个月，腹腔镜组患者肛门直肠动力学指标低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。出院时、术后4个月、术后8个月，腹腔镜组患者肛门功能评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜经括约肌间切除术对可降低术后的出血量，缩短术后住院时间和第一次肛门排气时间，促进术后肛门功能恢复。
【关键词】腹腔镜经括约肌间切除术,直肠癌前切除术,超低位直肠癌,肛门功能恢复
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率和死亡率较高[1]。在直肠癌中，超低位直肠癌是一种比较常见的类型，指的是肿瘤距肛缘距离5 cm，其发病率占直肠癌的65%~75%[2-3]。超低位直肠癌主要的临床表现为泻肚、排便困难等，若不及时治疗，可能会导致患者出现大小便失禁等情况，以上多种临床表现可能会影响患者的生活和情绪，甚至威胁到患者的生命[4]。超低位直肠癌的治疗以手术为主，但因其位于肛门附近，且解剖部位特殊，手术较为困难。因此，如何在保证肛管功能的前提下彻底清除肿瘤是治疗的关键[5]。腹腔镜Dixon术是目前临床上最常用的手术方式，具有创伤小、安全性高等优点，但因其对肛管功能的影响较大，患者术后恢复缓慢，严重影响了患者的排便能力，使得患者的肛门功能无法得到很好的恢复[6]。腹腔镜下经括约肌间切除术是临床上常用来保留患者的肛门功能的手术，它通过内外括约肌切断肛管，并在一定程度上借助腹腔镜进行操作，将标本从天然腔道中抽出，不需要在腹部做任何辅助切口，既能减少手术创伤，又能保持肛门的功能[7-8]。鉴于此，本研究分析探讨经括约肌间切除术与Dixon术治疗超低位直肠癌对患者术后肛门功能恢复的影响，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年3月—2022年3月江陵县人民医院进行手术治疗的60例超低位直肠癌患者作为研究对象，按随机数表法将其分为对照组和腹腔镜组，每组各30例。腹腔镜组男性17例，女性13例；年龄42~71岁，平均年龄（54.34±3.58）岁；直肠癌的分期I期14例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。Dixon组男性16例，女性14例；年龄41~71岁，平均年龄（54.19±3.66）岁；直肠癌的分期I期12例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。
纳入标准：（1）符合超低位直肠癌的诊断标准[9]；（2）肿瘤细胞未发生远处转移，具备腹腔镜经括约肌间切除术和Dixon术指征；（3）肿瘤下缘与肛门边缘的距离<5 cm；（4）意识良好，能进行沟通；（5）无手术禁忌证。
排除标准：（1）入院前接受过放化疗，（2）手术前肛门括约肌松弛、损伤，（3）已经发生了远处转移，（4）合并其他重要器官的衰竭，（5）具有意识障碍，（6）哺乳期和妊娠期妇女。
1.2方法
（1）对照组患者实施Dixon术治疗：指导患者取头低足高位，建立二氧化碳（CO2）气腹，腹腔镜下按全直肠系膜切除术（TME）原理游离直肠，分离，结扎左侧直肠旁沟及肠系膜下动静脉，显露左侧Toldt间隙与髂总动脉夹角，可见肠系膜下神经丛灰白色。以骶骨间隙的中线为中心，经直肠系膜表面超声刀游离直肠系膜，沿左边Toldt间隙向内推进至肛提肌，分离两侧直肠，切除周围韧带，分离前缘至直肠前壁，腹膜反折，女性经阴道后穹隆，男性经前列腺顶端平面，在肿瘤下方2 cm处，用线性切口吻合器切断远端肠道，在左下腹部切开3~4 cm长的切口，用塑料膜保护切口，将近端肠管取出，在切除肿瘤的过程中，用无菌纱布将肿瘤包裹，然后将弯曲的吻合器置入到腹部，将结肠和直肠连接起来，最后检查是否出血。整个过程中，所有的操作要非常小心，以免损伤到肛门的括约肌，保证肠道没有张力和扭曲，用蒸馏水浸泡腹腔，然后将腹腔关闭。
（2）腹腔镜组患者实施腹腔镜经括约肌间切除术治疗：患者采取取头低足高位，在全麻下进行气管插管，在肚脐处用五孔法将其置入腹腔镜，以建立气腹。在腹腔镜引导下，对病变部位进行定位，将肠系膜下动脉根部、系膜、淋巴结分离、清除，然后沿着前筋膜浅层游离直肠和系膜，直至提肛肌平面，分离过程中注意保护盆腔神经。将提肛肌及直肠黏膜剥离后，沿肛管方向沿齿状线方向进行锐性分离。将患者换成折刀位，在内窥镜下寻找内括约肌间层的分界线，切断内括约肌，分离两侧壁和前壁，继续向腹腔侧游离，再将肿瘤从括约肌间隙中拉出来，关闭病变，缝合肛管和结肠。吻合结束后，再在右下腹部麦氏点开1个3 cm左右的圆孔，将回肠切除，然后用吸引器套住回肠，将肠管和皮肤缝合起来，3个月后还纳造口。
1.3评价指标
（1）比较两组患者手术相关指标。包括手术时间、术中失血量、术后第一次肛门排气的时间、手术后住院时间。
（2）比较两组患者肛门直肠动力学指标。于术前和术后1个月，比较两组患者的肛管静息压（ARP）、直肠最大耐受容量（RMTV）和肛管最大收缩压（AMSP）。
（3）比较两组患者肛门功能恢复情况。在出院时、术后4个月、术后8个月，采用Wexner评分法[10]比较两组患者肛门功能，该评分法包括大便干结、大便稀软等5个项目，每个项目0~4分，总分5分，得分越高表示肛门功能越差。
（4）两组患者并发症发生情况。并发症包括吻合口漏、肛门疼痛、切口感染、切口愈合不良等。
（5）两组患者预后情况。预后包括术后1年内的局部复发率、远处转移率。
1.4统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术相关指标比较
两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组患者手术中失血量少于对照组，手术后住院时间和第1次肛门排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者手术前后肛门直肠动力学指标比较
手术前，两组患者肛门直肠动力学指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1个月，腹腔镜组患者ARP、RMTV、AMSP较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者肛门功能恢复比较
在出院时、术后4个月、术后8个月，与对照组相比，腹腔镜组患者肛门功能评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组患者并发症发生情况比较
两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5两组患者预后情况比较
两组患者术后1年局部复发率、远处转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
3讨论
近年来，随着我国人口数量的增加，直肠癌发病率呈年轻化、低位化和溃疡化的趋势，对其早诊早治带来了巨大的挑战[11]。直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病机制还不十分清楚，可能是由于低纤维素营养、高蛋白、慢性炎症、直肠腺瘤、遗传等原因所致。该病在早期无明显的症状，在中晚期时，才会表现出对膀胱、前列腺、骶前神经丛以及肝转移等明显的症状，如果患者得不到有效的治疗，就会对其生命和生活质量造成很大的影响[12-13]。当前，临床上对低位直肠癌的治疗，不再仅是切除肿瘤，更重要的是要彻底清除肿瘤，减少复发，延长患者生存时间，最大限度地保留其排尿、排便、性功能，减轻患者的精神压力，改善患者的生活质量[14]。近年来，随着微创外科技术的进步，腹腔镜已被广泛应用于临床，并取得了良好的疗效。
本研究结果显示，腹腔镜组患者手术中失血量、手术后住院时间和第1次肛门排气时间均减少和缩短，肛门直肠动力学指标低于对照组，肛门功能Wexner评分低于对照组，说明腹腔镜经括约肌间切除术能降低患者的手术中失血量、缩短术后住院时间和术后第一次肛门排气时间，改善患者的肛门功能，促进患者术后肛门恢复功能。分析其原因为，腹腔镜下Dixon术是一种较好的直肠癌根治术，但对微小肿瘤的精准定位和远端切除存在困难[15]，而腹腔镜下经括约肌间切除术由于具有良好的视野，可以通过切除部分肛门内括约肌得到较为理想的远端切除效果，能精确地判断出肿瘤下缘与远端的距离，从而确保了手术的切缘阴性，提高了手术成功率[16-17]。肛门括约肌、联合纵肌和提肛肌是影响肛门功能的三种因素，经括约肌间切除术保留了肛门的一部分内括约肌，而术中齿状线保持完整，无需再次切口，便于患者术后肛门功能的恢复[18]。
综上所述，腹腔镜经括约肌间切除术可降低手术中失血量、缩短患者术后住院的时间和术后第1次肛门排气的时间，提高患者的肛门功能，促进患者术后肛门功能恢复。
参考文献
[1]李莹，章剑，朱爱萍，等.2013-2018年江苏省江阴市结直肠癌发病趋势与生存分析[J].中国肿瘤，2022，31（11）：898-902.
[2]婷婷，张泽玉.Miles术与Dixon术在低位直肠癌患者围术期指标及疗效比较[J].实用癌症杂志，2020，35（2）：322-325.
[3]谢爽，张春旭，尹智渊，等.改良腹腔镜肛提肌外腹会阴联合切除术治疗超低位直肠癌的近期疗效[J].中华消化外科杂志，2020，19（10）：1091-1097.
[4]刘韩.超声引导下行双侧前路腰方肌阻滞复合全麻在超低位直肠癌患者麻醉中的效果评价[J].实用癌症杂志，2022，37（3）：474-477.
[5]毛争强，范金阳，杜波涛.腹腔镜联合完全内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的效果分析[J].中国内镜杂志，2022，28（1）：60-65.
[6]曾成永，曾传敏，肖忠承，等.腹腔镜Dixon手术治疗低位直肠癌的临床效果分析[J].中国中西医结合外科杂志，2020，26（3）：531-535.
[7]罗亮，张永川，沈攀.腹腔镜下经肛门括约肌间切除超低位直肠癌158例分析[J].安徽医药，2020，24（12）：2470-2473.
[8]刘非凡，张斌，卓光鑽，等.腹腔镜经括约肌间切除术联合结肠成形术治疗超低位直肠癌的疗效与安全性研究[J].结直肠肛门外科，2022，28（5）：443-448.
[9]中国医师协会外科医师分会，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，等.国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）[J].消化肿瘤杂志：电子版，2023，15（2）：86-99.
[10]陈德忠，常剑，王璋瑜.保留左结肠动脉对直肠癌腹腔镜D3根治术后胃肠、肛门功能的影响[J].中国医药导报，2023，20（2）：101-104.
[11]徐恩盼，李冰，周平红，等.内镜黏膜下剥离术治疗超高龄患者结直肠癌前病变及早期癌的临床疗效分析[J].中华消化内镜杂志，2021，38（12）：985-990.
[12]向文强，蔡国响.结直肠癌腹膜转移治疗的临床研究进展[J].中国肿瘤临床，2020，47（3）：118-122.
[13]钟冬梅，张又红，陈晓惠，等.直肠超声检查对直肠癌T分期的诊断价值[J].中国现代普通外科进展，2020，23（8）：654-655.
[14]张军伟，刘众军，卢保华.腹腔镜拉下式前切除术与双吻合器前切除术治疗超低位直肠癌术后排便功能比较[J].中国现代普通外科进展，2021，24（12）：949-952.
[15]寇耀，杨宁波，张刘平，等.腹腔镜辅助Miles术与Dixon术治疗老年低位直肠癌患者的疗效及不良反应[J].癌症进展，2019，17（23）：2803-2806.
[16]张斌，卓光鑽，赵玉涓，等.腹腔镜低位直肠癌经括约肌间切除术后吻合口漏的危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2020，35（1）：8-12.
[17]刘中宁，伍家发，杨鸿，等.23例腹腔镜经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的临床疗效分析[J].结直肠肛门外科，2019，25（3）：329-332.
[18]张斌，刘泉龙，赵玉涓，等.腹腔镜低位直肠癌部分、次全和完全经括约肌间切除术式的肿瘤学结果及肛门功能比较[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（8）：904-909.
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