【摘要】目的：探讨重型颅脑损伤采用控制性阶梯式颅内减压术进行救治的效果。方法：收集2021年1月—2023年2月在北京精诚博爱医院接受救治的220例重型颅脑损伤患者临床资料展开回顾性研究，根据救治使用术式不同将患者分为参照组（常规减压术，n=100）与研究组（控制性阶梯式颅内减压术，n=120）。比较两组相关手术指标、脑代谢指标、预后及并发症发生情况。结果：研究组术中出血量、甘露醇使用量较参照组少，手术持续时间较参照组短，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组术后脑血氧饱和度、动脉血氧分压高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与参照组相比，研究组术后恢复良好率更高，中重度残疾率、植物生存率更低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：重型颅脑损伤患者临床救治中实施控制性阶梯式颅内减压术，能有效提高手术效果，且减少术后并发症，促进患者预后改善。
【关键词】重型颅脑损伤,控制性阶梯式颅内减压术,并发症,预后
重型颅脑损伤是指头部遭受严重外力作用，导致颅骨和/或脑组织受到损害的情况。这种损伤可能会对脑部结构和功能产生严重影响[1]。根据创伤的严重程度和影响范围，颅脑损伤可分为轻、中、重、特重4型。发生重型颅脑损伤时，患者通常会出现头痛、头晕、恶心和呕吐、意识丧失、运动障碍等症状[2]。重型颅脑损伤发生后，如患者及时得到有效医治和干预，可减少进一步损伤发生，并能提高患者康复的机会。快速对患者脑水肿进行有效控制是重型颅脑损伤患者救治的关键[3]。目前，重型颅脑损伤救治常规方式为开颅手术。但是该术式疗效缺乏显著性，且有可能引发多种严重并发症，康复效果受到不利影响。因此，近年来研究者不断加强对重型颅脑损伤患者有效性、安全性更理想的救治术式进行深入研究。本研究探讨重型颅脑损伤临床救治中使用控制性阶梯式颅内减压术的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2021年1月—2023年2月在北京精诚博爱医院接受救治的220例重型颅脑损伤患者临床资料展开回顾性研究。纳入标准：经影像学检查诊断为重型颅脑损伤；伤后就诊时间短于12 h；格拉斯哥昏迷指数[4]评分为3~8分；接受常规减压术或控制性阶梯式颅内减压术治疗；有完整的医疗记录和随访数据。排除标准：伴有心脏病、肾脏病、肝脏病等可能影响治疗效果和恢复情况的其他严重疾病；颅内压未增高。根据救治使用术式不同将患者分为参照组（常规减压术，n=100）与研究组（控制性阶梯式颅内减压术，n=120）。参照组，男55例，女45例；年龄22~76岁，平均年龄（45.62±4.64）岁；致伤原因：交通事故51例，意外坠落26例，遭遇打击17例，其他6例。研究组，男70例，女50例；年龄20~75岁，平均年龄（44.24±6.72）岁；致伤原因：交通事故63例，意外坠落30例，遭遇打击19例，其他8例。两组相关基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》的要求，并经北京精诚博爱医院医学伦理委员会批准。
1.2方法
对照组入院后接受常规减压术，即开颅后实施血肿清除。接受手术前，若出现脑疝症状，首先要立即进行相应的对症处理。实施开颅手术时，通常选择额颞顶部的大型骨瓣作为手术入口。手术的切开点位于耳屏前方1 cm的位置，切口沿指定线条自耳屏前方向前额延伸至发际，接着在规定的线条上将骨瓣分离。第1个开孔位于额骨颧突后方，第2个开孔位于额结节下方的特定线条上，第3个开孔位于特定的颞底区域。在微创手术显微镜的帮助下，去除位于硬脑膜下的血肿，同时清理受损的脑组织和裂伤区域，完成止血工作后进行缝合。手术中根据患者具体病症和手术情况来决定骨瓣是保留还是移除，如有必要移除骨瓣，按照常规进行硬脑膜的扩大减压处理。
研究组入院后接受控制性阶梯式颅内减压术。该组患者的治疗重点在于压力的控制，通过实施阶梯式颅内减压术进行治疗。患者术前出现脑疝时，立即实施相关措施进行对症处理。实施全身麻醉后，医护人员将患者平躺，然后将其头部的一小块皮肤切开，并迅速进行颅骨表面膜层的分离。紧接着在头骨上钻开一个孔，随后硬脑膜切开一个0.5~1.0 cm的切口，以排出部分脑脊液，部分血肿通过吸引器吸出，通过以上操作完成初步减压。接着再进一步实施颅骨骨窗手术操作。先实施网状切割，然后再将硬膜提起，这样可使硬膜下脑脊液、血肿有效流出。待患者脑组织压力处于相对稳定状态后，再实施硬膜剪开操作，对剩余的破碎脑组织、血肿进行清除，同时实施止血。减压未能达到理想效果时，可通过切除部分额极或颞极以实现减压。在颅内压稳定在满意水平后，一旦确认减压效果足够，便进行破损部分的修复工作，并对硬膜进行缝合。在侧裂部位安装硬膜下引流管，随后执行标准的闭颅过程。
两组手术完成后给予甘露醇（生产厂家：河北天成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H13021754，规格：250 mL∶50 g）进行脱水治疗。患者同时接受静脉注射的营养补给，并进行细致的呼吸调控。术后护理工作的核心在于防止并发症的发生。对于不能独立完成呼吸的患者，采用机械通气设备以辅助其呼吸。
1.3观察指标及评价标准
（1）比较两组手术持续时间、术中出血量、甘露醇使用量等相关手术指标。（2）比较两组手术前后脑代谢指标，包括脑血氧饱和度、动脉血氧分压。（3）比较两组术后脑积水、急性脑膨出、迟发性血肿、脑疝等相关并发症发生情况。（4）预后情况：所有患者术后均获得6~12个月的电话或门诊随访，出院后6个月使用格拉斯哥预后评分（GOS）进行评估。GOS评分标准：康复情况优良，虽有轻微功能障碍，但能回归日常生活为恢复良好（5分）；有轻度功能损伤，虽然有部分障碍，但仍可自立生活，并能在适当的保护措施下进行工作为轻度残疾（4分）；虽意识清晰，但由于严重残疾，需要他人照顾日常生活为中重度残疾（3分）；处于植物生存状态为植物生存（2分）；死亡（1分）[5]。GOS评分4~5分判定为预后良好，1~3分判定为预后不良。
1.4统计学处理
采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组相关手术指标比较
与参照组相比，研究组手术持续时间更短，术中出血量和甘露醇使用量更少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组手术前后脑代谢指标比较
两组术前脑代谢指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与参照组相比，研究组术后脑血氧饱和度、动脉血氧分压更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组术后并发症发生情况比较
与参照组相比，研究组术后并发症发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组预后情况比较
随访发现，两组术后均有2例患者死亡，研究组恢复良好率高于参照组，中重度残疾率、植物生存率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
重型颅脑损伤是现代社会中常见且严重的疾病之一，患者通常伴有昏迷、偏瘫、语言障碍等症状，严重者可直接威胁生命，对患者的生活质量和生存率均影响巨大[6-7]。目前，重型颅脑损伤临床救治方法主要包括急救、手术治疗及康复治疗。急救主要是稳定患者生命体征，预防颅内压增高和脑疝，手术治疗包括清除颅内血肿、修复颅骨缺损和减压颅骨切除等，目的是恢复患者脑部正常结构及功能[8]。加强对重型颅脑损伤患者有效、安全的救治术式进行深入研究，有望进一步提高救治效果，减少并发症，降低死亡率，对患者日常生活能力、生活质量提高具有重要意义，且能为临床提供更多的救治选择，满足不同患者的个体化需求。
常规减压术是重型颅脑损伤救治中常用的一种手术方式，其主要目标是通过移除部分颅骨来减轻颅内压，以防止脑组织受损。常规减压术可迅速并有效地降低颅内压，缓解脑组织压迫，从而保护脑神经功能，还可改善脑部血液供应，防止脑缺血和缺氧[9]。但是既往研究及临床实践结果均表明，传统减压手术通常需要通过标准的大骨瓣开颅，进行硬膜切割，骨瓣移除及血肿清理，若减压过程过于迅速，可能会造成颅内压力的瞬间降低，从而可能导致急性脑膨出和脑组织的缺血现象，这对治疗效果可能产生不良影响[10]。控制性阶梯式颅内减压术是目前临床用于颅脑创伤救治的新型方式，与传统减压术不同，这种手术方法采用阶梯式的减压策略，通过逐步、有控制地降低颅内压，旨在避免颅内压突然降低引发脑组织缺血、急性脑膨出等并发症发生[11]。冷继刚等[12]指出，控制性阶梯式颅内减压手术用于重型颅脑损伤救治，不仅可有效患者颅脑状况，还可明显缩短手术时间，加快患者康复速度。本研究结果显示，控制性阶梯式颅内减压术应用于120例重型颅脑损伤患者临床救治后，该组术中出血量、甘露醇使用量更少，手术持续时间更短。控制性阶梯式颅内减压术，医生根据患者颅内压情况，逐步、有控制地进行减压，这种精细的操作可减少不必要的血管损伤，从而减少出血量。该种术式采用阶梯式的减压策略，医生根据颅内压的变化情况，灵活调整手术步骤和速度，避免因颅内压突然降低而需要紧急处理的情况，从而缩短手术时间。甘露醇是一种常用降颅内压药物，但长期或大量使用可能会带来一些副作用[13]。控制性阶梯式颅内减压术可更有效地降低颅内压，因此减少对甘露醇等药物的依赖。兰荣宝[14]研究发现，重型颅脑损伤患者救治中实施颅内压监测下控制性减压，有助于患者脑血流动力学、脑功能稳定性保持，术后并发症更少，患者预后更理想。本研究结果还显示，研究组术后脑代谢指标改善效果、预后相比参照组更优，且术后相关并发症发生率也更低。控制性阶梯式颅内减压术可逐步降低患者颅内压，从而改善脑部血流状况，提供更好的血液供应。良好的血液供应是脑部正常代谢的基础，有助于脑代谢指标改善。精细的手术操作，可尽可能减少对脑组织造成的不必要损伤，降低神经元死亡风险，从而有利于脑部代谢功能恢复，有助于预后改善。该术式能避免传统减压术中颅内压降低过快带来的急性脑膨出、脑组织缺血等问题，从而减少术后并发症[15]。同时，通过手术直接降低颅内压，可减少患者术后对降颅内压药物的依赖，避免药物可能带来的副作用，有利于并发症减少和患者康复。值得注意的是，控制性阶梯式颅内减压术技术要求高，且用于病情极其严重的患者可能无法达到预期效果。因此，在实施这种术式时，需根据患者的具体情况和医生专业进行判断，综合考虑其适用性和风险。
综上所述，重型颅脑损伤患者临床救治中实施控制性阶梯式颅内减压术治疗，能有效提高手术效果，且减少术后并发症，促进患者预后改善。
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