【摘要】目的：探讨D-二聚体（D-D）、血红蛋白（Hb）、血小板/淋巴细胞比值（PLR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）与老年急性脑梗死（ACI）患者非溶栓治疗后出血性转化（HT）的关系。方法：选取2021年5月—2023年5月遵义市播州区中医院收治的53例老年ACI非溶栓治疗后HT患者作为观察组，另选同期收治53例老年ACI非溶栓治疗后未发生HT患者作为对照组。治疗前采血测定观察组和对照组D-D、Hb、PLR、NLR水平；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析血清D-D、Hb、PLR、NLR单独及联合检测预测ACI非溶栓治疗后HT发生的临床价值。随访3个月，根据改良Rankin量表（mRS）评分分为预后良好组（mRS<3分，n=41）和预后不良组（mRS≥3分，n=12），比较预后良好组和预后不良组血清D-D、Hb、PLR、NLR水平。结果：观察组血清D-D、Hb水平低于对照组，NLR高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线显示，血清D-D、Hb、NLR单独及联合检测预测ACI非溶栓治疗后HT发生的曲线下面积（AUC）为0.844、0.807、0.816、0.954，联合检测预测价值最高。预后不良组血清D-D、Hb水平低于预后良好组，NLR高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：D-D、Hb、NLR在老年ACI非溶栓后HT患者中存在明显异常表达，联合检测可提高HT预测效能，且该类指标异常表达与HT转归关系密切，还需临床高度重视，加强上述指标监测。
【关键词】急性脑梗死,,出血性转化,D-二聚体,血红蛋白,血小板/淋巴细胞,预测价值
急性脑梗死（ACI）多由脑血循环障碍所致，在缺血缺氧性损伤的影响下，患者神经功能可出现明显障碍，且该病起病急、进展迅速，一旦治疗不及时，不仅脑功能可出现不同程度障碍，甚至可危及生命[1-2]。目前，ACI的首选治疗方案为溶栓治疗，能够迅速溶解血栓，促使阻塞血管通畅，以增加缺血区域血液灌注量，减轻神经功能障碍。但溶栓治疗存在严格的时间窗限制，多数患者就诊时仅可行常规内科保守治疗。而临床发现，非溶栓治疗后部分患者易出现出血性转化（HT）现象，该并发症的发生又可进一步损伤患者脑组织，加重神经功能障碍，从而影响患者整体预后[3-4]。因此，若能于早期预测老年ACI患者非溶栓治疗后HT的发生情况，则有助于做好相应的防治，减轻继发性出血对脑功能的损害。D-二聚体（D-D）、血红蛋白（Hb）、血小板/淋巴细胞比值（PLR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）均是在ACI发生及发展过程中存在重要作用的指标，但关于该类指标在HT中是否存在预测价值尚不明确[5-6]。鉴于此，本研究旨在分析D-D、Hb、PLR、NLR与老年ACI患者非溶栓治疗后HT的关系，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年5月—2023年5月遵义市播州区中医院收治的53例老年ACI非溶栓治疗后HT患者作为观察组，另选同期收治53例老年ACI非溶栓治疗后未发生HT患者作为对照组。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中ACI诊断；年龄≥60岁；首次发病；均行非溶栓方案治疗。排除标准：肝肾衰竭；伴精神障碍；颅脑外伤明显；治疗前伴颅内出血；存在其他脏器严重病变。观察组男30例，女23例；年龄60~78岁，平均年龄（68.54±4.32）岁；体重指数（BMI）18~27 kg/m2，平均BMI（23.41±1.54）kg/m2；发病时间7~28 h，平均发病时间（14.28±1.23）h；梗死部位：16例脑叶，17例基底核，13例丘脑，7例其他。对照组男29例，女24例；年龄60~79岁，平均年龄（68.58±4.34）岁；BMI 18~27 kg/m2，平均BMI（23.43±1.56）kg/m2；发病时间7~29 h，平均发病时间（14.32±1.25）h；梗死部位：17例脑叶，18例基底核，12例丘脑，6例其他。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准；患者及家属知情同意。
1.2方法
所有患者均于治疗前清晨采集3 mL空腹血，分离血清后即刻送检。采用巴瑞cobas c311型全自动生化分析仪测定D-D水平，采用贝克曼LH750/LH755型全自动血细胞分析仪测定Hb、淋巴细胞计数、血小板计数、中性粒细胞计数，并计算PLR、NLR；所有操作均严格按照实验室要求进行，尽可能降低实验误差。
1.3观察指标
（1）比较观察组和对照组血清D-D、Hb、PLR、NLR水平。（2）绘制受试者工作特征曲线（ROC）曲线分析血清D-D、Hb、PLR、NLR单独及联合检测预测ACI非溶栓治疗后HT发生的临床价值。（3）随访3个月，根据改良Rankin量表（mRS）评价观察组转归情况，将mRS≥3分患者纳入预后不良组（n=12），mRS<3分患者纳入预后良好组（n=41）；比较两组血清D-D、Hb、PLR、NLR水平。
1.4统计学处理
本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，绘制ROC曲线并计算曲线下面积（AUC），AUC>0.90表示诊断效能极高，0.71~0.90表示诊断效能良好，0.50~0.70表示诊断效能较差；以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1观察组和对照组血清D-D、Hb、PLR、NLR水平比较
两组PLR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组血清D-D、Hb水平低于对照组，NLR高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2血清D-D、Hb、NLR单独及联合预测ACI非溶栓治疗后HT发生的价值
ROC曲线显示，血清D-D、Hb、NLR单独及联合检测预测ACI非溶栓治疗后HT发生的AUC为0.844、0.807、0.816、0.954，联合检测预测价值最高，见表2、图1~2。
2.3预后良好组和预后不良组血清指标比较
预后不良组血清D-D、Hb水平低于预后良好组，NLR高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
ACI病因复杂，临床认为大动脉粥样硬化为其主要病因，多因素影响下可促使脑部供血动脉的管腔狭窄，从而减慢血流速度，使得脑部相应区域出现缺血现象[8-10]。而缺血区域的脑细胞早期仍会处于不断工作状态，会进一步增加氧耗，加剧血氧供需失衡，最终出现缺血缺氧性损伤，诱发神经功能障碍[11-13]。非溶栓治疗为ACI患者常用治疗方案，主要包括扩张脑血管、抗血小板、营养神经等，综合治疗下可阻止神经细胞凋亡，减轻神经功能障碍。但长期用药发现，非溶栓治疗后部分患者易出现HT，出血性病变的发生又可加重神经功能损伤，阻碍患者康复。而HT的发病机制尚不明确，临床认为可能与脑缺血再灌注后引起氧化应激损伤、炎症反应有关，上述病理变化过程中会引起血管功能障碍，使得血管出现过度增生情况，并增加血管通透性，最终诱发破裂出血[14-16]。
目前，HT的诊断多于脑出血后经影像学检查明确，但在HT发生之前患者无典型的症状、体征及影像学表现，无法提供良好的预测信息，不利于HT的防治[17]。因此，还需寻找能够用于早期预测HT的相关指标，便于临床完善HT的预防，降低HT发生风险。本研究结果显示，观察组血清D-D、Hb水平低于对照组，NLR高于对照组；ROC曲线显示，血清D-D、Hb、NLR单独及联合检测预测ACI非溶栓治疗后HT发生的AUC分别为0.844、0.807、0.816、0.954，联合检测预测价值最高；提示血清D-D、Hb、NLR在老年ACI非溶栓后HT发生中具有一定预测价值，联合检测预测价值更高，能够提高早期预测HT的准确性。分析原因为，D-D可由纤维蛋白降解产生，其水平可反映纤溶活性，当D-D水平上升，则表明机体内血液呈高凝状态，或处于血栓形成期，反之其水平下降，则提示存在较高的出血风险。Hb是存在于红细胞内的蛋白质，其可将氧气输送至人体器官及组织，一旦其含量下降，则会降低血液运氧能力，加剧脑缺血部位缺氧状态。而严重缺血缺氧会进一步刺激局部炎症活跃程度，破坏局部血管组织，增加破裂出血风险。NLR则是反映机体炎症状态新指标，在ACI病变过程中可出现中性粒细胞升高、淋巴细胞下降趋势，提示机体处于明显炎症活跃状态。其中中性粒细胞可介导基质金属蛋白酶9的合成及分泌，从而对脑血管造成损伤，增加出血性转化风险，且中性粒细胞聚集过程中会引起氧自由基、趋化因子等大量释放，又可破坏血脑屏障，诱发出血性转化[18-20]。而上述指标单一检测的预测效能偏低，联合检测则可优势互补，从多方面反映脑部病情变化，以提高HT预测的准确性。本研究结果显示，预后不良组血清D-D、Hb水平低于预后良好组，NLR高于预后良好组；提示血清D-D、Hb、NLR与HT患者预后存在明显关系。分析原因为，当D-D、Hb、NLR处于明显异常状态时，则会加重脑功能损伤，使得患者预后偏差，临床可以此进行患者病情的评估，便于完善治疗方案，更好改善患者预后。
综上所述，D-D、Hb、NLR联合检测可提高对老年ACI患者非溶栓治疗后HT发生的预测价值，且与HT患者预后存在明显关系，建议加强该类指标监测，便于更好控制病情。
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