摘要：目的探讨肺间质病变继发性肺结核患者的高分辨率CT(HRCT)特征。方法选取2018年1月—2023年5月在本院治疗肺部间质性病变或感染的过程中发现继发肺结核患者15例，肺间质病变继发性肺结核患者均进行HRCT检测，分析其病变部位及分布特点等。结果HRCT显示肺间质病变继发性肺结核患者病变部位多见于肺上叶，共累及87个肺段，其中左、右肺上叶尖后段病变占比较高；在CT扫描中，病灶表现为磨玻璃样阴影或细网织线阴影，边界清晰，HRCT显示肺小叶间质出现异常情况。其中，细微结节及小叶内细网织样阴影的检出率为100%。结论HRCT检查能更加清晰地显示肺间质病变、其肺小叶内的微小病变，病灶好发部位、形态学特点，能作为鉴别本病与其他间质肺部疾病的可靠依据。
关键词：肺间质病变继发性肺结核,高分辨率CT,特征
0引言
近些年来，随着糖尿病和免疫疾病的增加，以及抗生素的广泛应用，非典型肺结核的发病率在逐年上升，其发病人群、发病部位和临床表现没有明显的特点[1]。继发肺结核（TB）是一种特殊的不典型肺结核，其临床表现以肺间质病变为主，发病隐蔽，病程漫长，因此，对其进行早期诊断至关重要。继发肺结核主要是由于第一次感染后，人体内潜伏的结核分枝杆菌（Mtb）重新活跃起来，或者是由于第二次受到外界的结核杆菌的感染[2]。继发肺结核多见于成年患者，病程长易复发，肺部病灶多为渗出性病灶，含Mtb量较大，容易恶化，主要表现为干酪样坏死、液化、空洞、支气管播散性疾病，并伴有病灶及病灶周边纤维细胞增生、病灶局灶化及疤痕形成[3]。病灶的严重程度差异较大，有活动性渗出病灶、干酪样病灶、愈合性病灶等多种病灶并存，目前继发肺结核病在X线上具有多态性，以上叶后段、下叶后段最为常见。当前随着高分辨CT（HRCT）在肺结核诊断和治疗中得到了越来越多的应用，该技术能清晰显示肺间质及肺小叶内的微小病变，能有效弥补常规CT影像存在的结构重叠、密度低等不足[4]。所以，HRCT对继发性肺结核的肺间质病变进行诊断，掌握HRCT所表现出的特异影像学特点，对于提高临床对该病的认知，实现精准治疗具有重要意义，能减少漏诊和误诊，对结核病的预防和治疗具有重要意义[5]。基于此，本文利用常规CT和HRCT对继发肺结核进行诊断，以供临床上对继发肺结核的诊断参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年1月—2023年5月在本院治疗肺部间质性病变或感染的过程中发现继发肺结核患者15例，男性10例，女性5例，患者的年龄在50~80岁，平均（60.76±3.53）岁，本组患者发病时间为1~3年，平均（1.24±0.47）年，其中14例患者的痰液培养呈阳性，1例患者的痰液培养呈阴性。8例经支气管镜活检确诊，8例通过临床表现和治疗，排除了其他肺间质病变后确诊。
纳入标准：①以咳嗽，咳痰，胸闷为主要表现；临床表现不典型，如气短，发烧，住院或在门诊检查时发现；②诊断为二次结核病；③所有病例都做了CT和HRCT扫描，并有完整的影像数据；④CT检查发现肺组织有明显的改变；⑤病人和家属签署知情同意书。排除标准：①患者中途退组；②患者出现恶性的肝脏、肾脏等气管的病变。
1.2方法
①检查时间，纳入的患者均在入院治疗时及强化治疗期末级疗程结束期采取螺旋CT进行肺部检查。②仪器选择飞利浦16排CT机，参数如下：管电压120KV，管电流60mAs，层厚6.0mm，垂直1.5mm，螺距1.86，窗位WW/WL：350/50，FOV330mm，以标准算法进行重建。③检查方法：平扫位置为胸腔（肺尖至膈肌），若有可疑病变，需加上3mm厚的薄层，如果患者有阴影持续存在，需加强扫描。全部病人在住院时、强化治疗结束时、治疗结束时用美国GE公司OptimaCT620型62排CT进行检查。常规CT扫描参数：120KV，60mAs，窗口宽度350/50，视场宽度330mm，螺旋间距1.86mm，层厚5mm。HRCT的成像参数：150mA的电流，高分辨的骨骼重构算法，1mm的厚度。需要从肺尖到肺底部，每一层都记录下相应的图像，并将采集到的数据传输到ADW4.6工作站，供后期处理。
采用双盲方法，两名经验丰富的放射医师对患者进行影像学检查。探讨肺间质之CT征象，并探讨其病灶位置、分布及形态学特征。肺间质病灶以小结节样改变为主，伴有磨玻璃样改变、树芽征、小叶间隔增厚，肺小叶中可见纤细的网状影像，肺小叶中实变清晰，并伴有空洞征象。
1.3观察指标
继发性肺结核的病灶主要有左肺上中下叶、左肺上下叶和左肺舌叶，并分析其HRCT图像特点。
2结果
2.1对比患者的肺间质病变的部位以及分布特点
其病变节段：以肺上叶居多，累及87个肺段，其中吗，双肺上叶尖后段出现的病变与占比相对较高，而具体病变部位以肺叶段中央及叶间胸膜旁为主，具体结果见表1。
2.2肺间质病变患者HRCT的征象变化
在CT扫描中，病灶表现为磨玻璃样阴影或细网织线阴影，边界清晰，HRCT显示肺小叶间质出现异常情况，其中，细微结节及小叶内细网织样阴影的检出率为100%。
2.3典型病例
患者男性，年龄58岁，入院时咳嗽3月余，加剧伴气促，CT检查显示：伤肺具有斑片，出现磨玻璃改变，密度不均，部分具有钙化的情况（图1），HRCT扫描图像如图2，左肺具有叶细微结节，小叶内细网织样阴影及树芽征。
3讨论
肺结核是肺部的一种慢性感染性疾病，其发病年龄不限[6]。20世纪80年代中后期，我国Mtb的数量显著上升，导致了结核分枝杆菌的出现[7]。据统计，我国每年有100万左右的结核病病人。结核病是当今世界各国面临的重大公共健康问题[8]。继发肺结核多见于成年患者，病程长易复发，肺部病灶多为渗出性病灶，含Mtb较大，容易恶化，部分情况下则会伴有局部病灶及疤痕形成。当前二次结核的发生发展与Mtb诱导的细胞免疫及迟发性Ⅳ型过敏有较强的相关性[9]。继发肺结核在肺部病变较多，常出现多处病变，如树芽征、干酪样坏死、空洞等；纤维钙化，这种病变往往是同时存在的，也有可能波及两个肺部。主要表现为咳嗽、咳痰、低热；出现盗汗、痰中带血、体重减轻等一系列的症状。
相对于传统CT，HRCT的分辨率和清晰度更高，可以更早地发现肺内微小的病灶，特别是以间质病变为主的病灶。有资料显示，在肺上叶后段及下叶后段，有67%的患者会出现继发肺结核。本组15例，均位于双肺上叶，符合本研究的要求。这可能是由于病人的上叶顶、后叶顶和下叶背叶区对Mtb的浸润程度较高[10]。相应的CT扫描表明，此种疾病好发于上肺，如果痰涂片结果为Mtb引起的强烈过敏反应，则会出现肺间质变化，同时还会出现肺实变。CT扫描也显示，该型肺结核病灶与周围正常肺组织边界清楚，提示其主要受累于肺间质，且与其沿支气管树分布有一定关系。HRCT较常规CT更能更好地显示肺结核病灶内细微结构。HRCT扫描显示，该病例以小叶间质病变为主。继发的肺结核已越来越受到人们的重视。本课题的调查结果显示，肺间质损害所致的二次肺结核病灶以肺上叶为主，共包括87个肺段；双肺上叶尖后段的病变所占的比重比较高，而且在病变的特定部位，肺叶段的中心和叶之间的胸膜所占的比重也比较高，说明肺间质病变更多出现在肺上叶；该病主要发生于上肺叶顶端后部，并可累及多个节段，主要发生于上肺叶中部和叶间区，这一点与刘树荣的发现相一致。其原因可能与肺叶尖端后部血液循环不畅，使结核菌通过呼吸道进入肺叶尖端后部；在这里易黏和繁殖。在肺间质病变的CT影像上，发现肺间质病变多为弥漫性，继发肺结核好发于肺叶中心、叶间胸膜旁，其他肺间质病变多位于胸膜下。因此，继发性肺结核和其他疾病的区别在于，病灶的具体位置。
在本研究中，CT扫描显示病变部位有一块磨砂玻璃影或一块细密的网状影，其边界与周边正常组织的边界十分清晰。小叶异质性病变HRCT检出率100%，小叶内有细网织线样病变，小叶中有细网织线样病变，其HRCT检查结果显示，以间质为主要特征的二次肺结核具有较高的诊断价值。在临床上，肺结核间质病变以呼吸道播散，小叶间质中微小结核肉芽肿，干酪性坏死性结节，以及轻微的间质纤维化等为主要的病理基础。Mtb感染后，可通过肺泡上皮细胞向肺内扩散，并在肺内形成炎症反应，造成肺组织水肿、增生及纤维化。磨玻璃样影主要表现为肺泡腔内有蛋白纤维素性渗出。空洞征是指在肺脏中出现一由纤维包绕的干酪样结节，并伴有大量炎症细胞的浸润。本课题组前期研究还发现，与痰液培养阴性的患者相比，痰液培养阳性的患者出现空洞征象的比例更高，提示继发性肺结核患者病变形态存在显著差异。CT图像中的空洞征象可作为鉴别两类病原菌的一项重要指标。前期研究发现，孔道厚度越大，是痰菌性肺结核发病的风险因素，孔道中细菌含量越高，其数量越多。
综上所述，目前在HRCT检查中，能够清晰地显示肺间质病变、在继发肺结核患者肺小叶内的细微病变，而病灶好发部位、形态学特征能够作为将该病与其他间质性肺部疾病区别开来的依据，具有较高的诊断价值。
参考文献
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