单纯机械取栓与联合静脉溶栓治疗前循环颅内大动脉闭塞 急性脑梗死患者的疗效与安全性论文

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　　【摘要】目的 分析单纯机械取栓与联合静脉溶栓治疗前循环颅内大动脉闭塞急性脑梗死(ACI )患者的临床疗效及对脑血管最大血 流速度(Vmax )、脑血管最小血流速度(Vmin )、脑血管平均流量速度(Qmean )、脑血管外阻力(Rv )指标的影响。方法 回顾性分析泰 州市第二人民医院 2021 年 1 月至 2023 年 9 月收治的 50 例前循环颅内大动脉闭塞 ACI 患者的临床资料，根据治疗措施分为单纯机械取 栓组( 25 例， 单一机械取栓治疗) 和联合静脉溶栓组(25 例， 在单纯机械取栓组的基础上加用阿替普酶静脉溶栓治疗) 。治疗后均随访 3 个月。比较两组患者的临床疗效和随访结束后不良事件发生率， 治疗前后患者前循环颅内大动脉的脑血流灌注、脑血管储备能力相关指 标的变化情况。结果 治疗后 24 h，联合静脉溶栓组患者的临床总有效率较单纯机械取栓组更高， 但差异无统计学意义(P>0.05 ); 治疗 后，联合静脉溶栓组 24 h 症状性脑出血发生率高于单纯机械取栓组， 90 d 全因死亡发生率低于单纯机械取栓组;治疗后 24 h ，两组患者 Vmax、Vmin 、Qmean、脑血管储备力(CVR )水平均较治疗前升高， 且联合静脉溶栓组较单纯机械取栓组更高;两组患者 Rv、大脑中动脉搏 动指数(PI )水平均降低，且联合静脉溶栓组较单纯机械取栓组更低(均 P<0.05 )。结论 对于前循环颅内大动脉闭塞 ACI 患者而言， 单纯机械取栓联合静脉溶栓治疗较单一使用单纯机械取栓治疗具有更高的临床疗效，还可有效增加患者机体的脑血流灌注量，改善脑血 管储备能力，虽然 24 h 症状性脑出血发生率较高，但患者死亡率更低，远期预后更佳。

　　急性脑梗死(acute cerebral infarct，ACI)主要由大动 脉粥样硬化及其他动脉源性栓塞所引起的，若发病后 6 h 内未及时采取治疗干预，结果不仅会造成患者的局部神 经组织损伤，还会增加患者的猝死风险。机械取栓可迅 速恢复 ACI 患者脑部血流灌注，减轻神经细胞损伤，较 大幅度降低致残率或致死率 [1] ;但前循环颅内大动脉闭 塞 ACI 患者神经功能损害严重，且对缺血的耐受度较低， 因此采用单一机械取栓治疗，难以取得理想的疗效 [2]。 静脉溶栓是目前临床上恢复急性缺血性脑卒中患者脑血 流措施之一，是指将溶栓剂静脉注射进体内进行溶栓; 可有效弥补单一机械取栓的应用局限，在短时间内取得 理想血管疏通效果 [3]。基于此，本文章旨在分析单纯机 械取栓联合静脉溶栓治疗前循环颅内大动脉闭塞 ACI 患 者的临床疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 回顾性分析泰州市第二人民医院 2021 年 1 月至 2023 年 9 月收治的 50 例前循环颅内大动脉闭塞 ACI 患者，根据治疗措施分为单纯机械取栓组和联 合静脉溶栓组。单纯机械取栓组患者中男性 15 例，女 性 10 例;年龄 52~82 岁，平均(68.95±10.51)岁;发病 至就诊时间 1~6 h，平均(4.32±0.75)h。联合静脉溶栓 组患者中男性 14 例，女性 11 例;年龄 52~81 岁，平均 (69.05 ±10.47)岁;发病至就诊时间 1~6 h ，平均 (4.28±0.72)h。两组患者的一般资料经比较，差异无统计 学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：⑴符合《中国 脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[4] 中关于 ACI 的相 关诊断标准，且均经颅脑造影确诊为前循环颅内大动脉闭 塞;⑵均为首次发病，无多发及大面积脑梗死;⑶既往病 史资料完整;⑷入组前 1 年无颅脑手术治疗史。排除标准： ⑴对本研究使用药物过敏;⑵合并恶性肿瘤、严重脏器衰 竭、精神疾病、凝血功能障碍及传染性疾病;⑶病情持续 进展或继发脑出血;⑷中途退出研究(包括转院等) 。该 研究已经过泰州市第二人民医院医学伦理委员会的批准。
 

　　1.2治疗方法

       两组患者入院后均给予脱水、降颅压、 吸氧、维持水和电解质及酸碱度平衡、抗血小板、抗感染等基础对症治疗。在此基础上给予单纯机械取栓组患 者单一机械取栓治疗：常规局麻后，结合术前血管造影 检查采用 0.965 mm 超滑导丝，将引导管置于离病变位置 较近的目标血管，指引导管到位后撤出导丝，再以 0.356 微导丝及取栓微导管在脑血管造影的指引下通过闭塞段 血管负压抽吸取栓，操作完成后即可复查造影，观察血 管再通情况，若未再通，则在此重复取栓(最多不超过 5 次) 。联合静脉溶栓组患者在单纯机械取栓组的基础 上加用静脉溶栓治疗：给予注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注册证号 SJ20160054. 规格： 20 mg/ 支)进行静脉溶栓，剂量为 0.9 mg/kg 体质量， 首次剂量的 10% 采用静脉注射的方式给药，持续时间小 于 1 min，剩余的 90% 剂量采用输液泵静脉泵注的方式给 药，1 h 内泵注完成，总剂量=90 mg;在静脉溶栓治疗后 2 h 实施单纯机械取栓治疗(取栓方法与单纯机械取栓组 一致) 。所有患者在治疗 24 h 至 36 h 后，行头颅 CT 复 查，对于无出血转化者立即使用肝素钠注射液(上海上 药第一生化药业有限公司，国药准字 H31022053.规格： 2 mL∶1 000 U)进行皮下注射治疗， 3 000 U/ 次，1 次 /d， 连续 3 d。对于有出血转化者，治疗 2 周后，再使用肝 素钠注射液进行皮下注射治疗， 3 000 U/ 次，1 次 /d，连续 3 d。治疗后两组均随访 3 个月。

　　1.3观察指标 ⑴临床疗效。治疗后 24 h 评估临床疗效， 包括基本痊愈：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分下降幅度=90%;显著进步：40% 发生率。观察并记录两组患者治疗后 24 h 症状性脑出血 情况和 90 d 全因死亡的发生情况。

　　1.4统计学方法 使用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计量资料经 S-W 法检验符合正态分布，用 ( x ±s) 表示， 行 t 检验;计数资料用 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者临床疗效比较 治疗后 24 h，联合静脉溶 栓组患者临床总有效率(96.00%)高于单纯机械取栓组 (72.00%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1.

　　2.3两组患者脑血管储备能力指标比较 治疗后 24 h， 两组患者的 CVR 水平均升高， 且联合静脉溶栓组更高;PI 水平均降低，且联合静脉溶栓组更低，差异均有统计学意 义(均P<0.05)，见表 3.2.2两组患者脑血流灌注情况比较 治疗后 24 h，两组 患者的 Vmax、Vmin 及 Qmean 水平均升高，且联合静脉溶栓组 更高;Rv 水平均降低， 且联合静脉溶栓组更低， 差异均具 有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.

　　2.4两组患者不良事件发生率比较 治疗后，单纯机 械取栓组患者发生 24 h 症状性脑出血 1 例，发生率为4.00%，90 d 全因死亡 6 例，发生率为 24.00%;联合静脉溶 栓组患者发生 24 h 症状性脑出血 8 例，发生率为 32.00%， 90 d 全因死亡 0 例，发生率为 0.00%。联合静脉溶栓组 24 h 症状性脑出血发生率高于单纯机械取栓组， 90 d 全因 死亡发生率低于单纯机械取栓组，差异均有统计学意义 (χ2 24 h 症状性脑出血=4.878.χ2 90 d 全因死亡=4.735.均P<0.05)。
 

　　3 讨论

　　机械取栓是目前临床上 ACI 患者的主要治疗手段， 其 通过快速清除血管内阻塞血栓、疏通血管，可使阻塞血管 相应神经组织能够及早地得到血流灌注;但前循环颅内大 动脉闭塞 ACI 患者受相应脑组织血运障碍的影响， 会使脑 组织中微小型动脉受血液灌注不足从而生成新的栓子，在 此条件下，机械取栓难以完全清除微小动脉中的栓子，且 在取栓过程中网状支架切割也会导致血管中的微小栓子脱 落，增加微小血管破裂出血的风险 [6]。

　　静脉溶栓在临床上通常使用的药物是阿替普酶，静脉 溶栓常分外周溶栓和插管溶栓，后者属于介入治疗，且由 于术前准备工作较多，对患者耐受度要求也较高，所以前 循环颅内大动脉闭塞 ACI 患者大多以外周溶栓为主。外周 溶栓疗法可通过血运循环，使溶栓剂快速溶解微小型动脉 中的血栓，尤其是联合器械取栓共同治疗，可有效缩短血 管疏通时间，弥补单一应用机械取栓的局限性 [7]。

　　本研究结果显示，治疗后联合静脉溶栓组患者临床总 有效率较单纯机械取栓组更高，但差异无统计学意义;治 疗后， 联合静脉溶栓组患者 24 h 症状性脑出血发生率显著 高于单纯机械取栓组， 但联合静脉溶栓组患者 90 d 全因死 亡总发生率均较单纯机械取栓组更低，提示单纯机械取栓 联合静脉溶栓治疗临床疗效更高， 虽然 24 h 症状性脑出血 发生率较高，但患者死亡率更低，远期预后更佳。分析其 原因，可能是因为阿替普酶属于临床溶解血栓的一线药物， 可迅速溶解血栓， 但同时阿替普酶的半衰期仅为 4~6 min， 且与血浆内的游离纤溶酶原结合少，可一定程度上影响机 体凝血功能， 进而增加患者用药后出血风险 [8]，对此， 在对 前循环颅内大动脉闭塞 ACI 患者用药后需加强病情观察， 及时根据病情变化采取对症治疗;单纯机械取栓联合静脉 溶栓治疗可规避单纯机械取栓的应用局限，可以通过双途 径、作用机制来达到更好的溶栓效果，降低患者死亡率。

　　CVR 是指机体在各种因素刺激下， 颅内小动脉和毛细 血管收缩或扩张的能力，以维持颅内血流稳定、调节血流 量，适应脑组织功能的需求，是脑血管在低灌状态下一种 重要的代偿机制，若大脑自动调节功能受损，则 CVR 降 低 [9];PI 高说明血管顺应性降低、血管弹性差， 进而导致 脑供血不足 [10]。本研究中显示， 治疗后， 联合静脉溶栓组患者的 Vmax、Vmin、Qmean、CVR 更高， Rv、PI 均更低， 提 示单纯机械取栓联合静脉溶栓治疗可有效提高脑血管血流 量及血流速度，降低外周阻力，进而改善脑血流动力学， 且临床治疗效果更优。分析原因， 可能是因为阿替普酶静脉 溶栓后将纤维酶原有效转变为纤溶酶，并且与纤维蛋白进 行选择性地结合，从而激活纤维蛋白溶解系统，不仅可迅 速促使闭塞血管再通，还可降低血液的黏度，恢复颅内血 流动力学，联合单纯机械取栓在达到快速疏通阻塞血管、改善脑血流储备功能的同时，还可保障远期疗效 [11]

　　综上，对于前循环颅内大动脉闭塞 ACI，单纯机械取 栓联合静脉溶栓疗效显著，还可增加脑血流灌注量，改善 脑血管储备能力， 虽然 24 h 症状性脑出血发生率较高， 但 患者死亡率更低，远期预后更佳，值得临床推广。

　　参考文献

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