持续腰大池引流术与脑脊液置换术治疗自发性蛛网膜下腔出血患者的效果比较论文

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　　【摘要】  目的：比较持续腰大池引流术与脑脊液置换术治疗自发性蛛网膜下腔出血患者的效果。方法： 选取 2022 年 1 月至 2023 年 10 月该院收治的 60 例自发性蛛网膜下腔出血患者进行前瞻性研究， 按照随机数字表法将其分为研究组和对照组各 30 例。对照组采用脑脊 液置换术治疗，研究组采用持续腰大池引流术治疗，比较两组临床相关指标水平、手术前后颅内压、预后良好率、术后 1 个月内并发症发 生率和术后神经功能指标 [ 血清神经轴突导向因子 -1（netrin-1）、基质金属蛋白酶 -9（MMP-9）] 水平。结果： 研究组血肿清除率高于 对照组，头痛消失时间、颅内压恢复正常时间和脑脊液转清时间均短于对照组，差异有统计学意义（r<0.05）； 术后 5、7 d， 研究组颅内 压均低于对照组，差异有统计学意义（r<0.05）； 研究组预后良好率为 93.33%（28/30）， 高于对照组的 73.33%（22/30）， 差异有统计学 意义（r<0.05）； 研究组术后并发症发生率为 3.33%（1/30）， 低于对照组的 26.67%（8/30）， 差异有统计学意义（r<0.05）； 术后 1 个 月，两组 MMP-9 水平均低于术后 5 d，且研究组低于对照组，两组 netrin-1 水平均高于术后 5 d，且研究组高于对照组，差异有统计学意 义（r<0.05）。 结论： 持续腰大池引流术治疗自发性蛛网膜下腔出血患者可提高预后良好率，改善临床相关指标和神经功能指标水平，降 低颅内压和并发症发生率，效果优于脑脊液置换术治疗。

　　【关键词】  脑脊液置换术；持续腰大池引流术；自发性蛛网膜下腔出血；神经功能；颅内压；并发症

　　【Abstract 】Objective: To compare effects of continuous lumbar cistern drainage and cerebrospinal fluid replacement in treatment of patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Methods: A prospective study was conducted on 60 patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage admitted to the hospital from January 2022 to October 2023. According to the random number table method, they were divided into study group and control group, 30 cases in each group. The control group was treated with cerebrospinal fluid replacement, while the study group was treated with continuous lumbar cistern drainage. The levels of clinical related indexes, the intracranial pressure before and after the surgery, the good prognosis rate, the incidence of complications within 1 month after the surgery, and the postoperative neurological function indexes [serum netrin-1, matrix metalloproteinase-9 (MMP-9)] levels were compared between the two groups. Results: The hematoma clearance rate of the study group was higher than that of the control group; the headache disappearance time, the intracranial pressure recovery time and the cerebrospinal fluid clearance time were shorter than those of the control group; and the differences were statistically significant (r<0.05). At 5 and 7 days after the surgery, the intracranial pressure levels of the study group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). The good prognosis rate of the study group was 93.33% (28/30), which was higher than 73.33% (22/30) of the control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). The incidence of postoperative complications in the study group was 3.33% (1/30), which was lower than 26.67% (8/30) in the control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). Further, 1 month after the surgery, the levels of MMP-9 in the two groups were lower than those 5 days after the surgery, and that in the study group was lower than that in the control group; the levels of netrin-1 in both groups were higher than those 5 days after the surgery, and that in the study group was higher than that in the control group; and the differences were statistically significant (r<0.05). Conclusions: Continuous lumbar cistern drainage in the treatment of the patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage can improve the good prognosis rate, improve the levels of clinical related indexes and neurological function indexes, and reduce the intracranial pressure and the incidence of complications. Moreover, it is superior to cerebrospinal fluid replacement.

　　【Keywords】 Cerebrospinal fluid replacement; Continuous lumbar cistern drainage; Spontaneous subarachnoid hemorrhage; Neurological function; Intracranial pressure; Complication

　　自发性蛛网膜下腔出血为严重脑血管疾病，患者常出现意识障碍、剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征和颅内压升高等表现，严重时还会并发脑血管痉挛、脑积水 [1]。目前，临床常采用腰椎穿刺脑脊液置换术治疗，能稀释并清除患者脑脊液中的血性液体，从而有效降低颅内压，改善患者预后 [2]。但 该术式需反复穿刺腰椎，在增加患者治疗痛苦的同 时，还会在一定程度上增高颅内感染发生风险。持 续腰大池引流术是新型脑脊液引流技术，可降低引 流频率、感染风险，改善患者的神经功能 [3-4]。本 文比较持续腰大池引流术与脑脊液置换术治疗自发 性蛛网膜下腔出血患者的临床效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  选取 2022 年 1 月至 2023 年 10 月 本院收治的 60 例自发性蛛网膜下腔出血患者进行 前瞻性研究。纳入标准：符合《重症动脉瘤性蛛网  膜下腔出血管理专家共识（自发性蛛网膜下腔出血 治疗的临床证据及临床指南）》中自发性蛛网膜 下腔出血的诊断标准 [5] ；患者处于清醒状态，出现 剧烈头痛，并伴有恶心呕吐、烦躁不安及脑膜刺 激征等表现；一般资料完整；蛛网膜下腔出血分级 Ⅱ级，可耐受常规检查及治疗。排除标准：依从性 差，或突转昏迷；存在脑疝及其他严重脏器病变； 存在中线明显移位；有高血压病史或既往自发性蛛 网膜下腔出血史；正在参加其他临床试验。患者及 家属了解本研究内容并自愿签署知情同意书，且 研究经本院医学伦理委员会审批通过（批准文号： 2021A104）。按照随机数字表法将其分为研究组和 对照组各 30 例。研究组： 男 17 例， 女 13 例； 年 龄33~60岁，平均（45.23±0.78）岁；病程1.9~6.7 h， 平均（4.16±0.52）h。对照组：男 16 例， 女 14 例； 年龄 34~60 岁， 平均（45.11±0.82）岁； 病程 2.1~6.9 h， 平均（4.30±0.54）h。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05） ，有可比性。

　　1.2  方法  两组入院后均进行积极抢救，开通绿  色通道。对照组采用脑脊液置换术治疗。测量患  者颅内压，给予 20% 甘露醇注射液，指导患者取 左侧卧位，屈髋屈膝，头部屈向胸部并抱膝，常 规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉。于 L4~5 椎间隙穿 刺缓慢进针，深度为 4~6 cm，当有落空感后，缓  慢抽出针芯。放出 10~20 mL 血性脑脊液， 并注入 20 mL 生理盐水进行脑脊液等量置换，3 min 后重 复上述操作 2~4 次，置换总量约为 50 mL，1 次 /d。 同时取每次新鲜置换的脑脊液进行常规检查，当脑  脊液中无红细胞、蛋白水平 <0.4 g/L 时停止置换。

　　研究组采用持续腰大池引流术治疗。患者取侧卧位，屈髋屈膝，头部屈向胸部并抱膝，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉。使用 16 号硬膜穿刺针于 L3~4 椎间隙穿刺缓慢进针，有突破感后抽出针芯，有脑脊液流出即穿刺成功。测量颅内压，若 >200 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa） ，则缓慢放出脑脊液至颅内压 <200 mmH2O，随后置入一次性中心静脉导管，置入深度为 7 cm 左右，导管尾端连接有调节阀门的引流管，连接无菌引流袋，控制引流速度为 3~5 滴 /min， 平均引流量 13 mL/h。固定在患者双侧外耳孔水平线上 12 cm，至引流液变清后拔管。

　　两组引流时间均不超过 7 d。

　　1.3  观察指标  （1）比较两组临床相关指标水平， 包括血肿清除率、头痛消失时间、颅内压恢复正常 时间和脑脊液转清时间。血肿清除率 =（术前颅脑 CT 检查颅内出血量 - 术后 1 周颅脑 CT 检查残余出 血量） / 术前颅脑 CT 检查颅内出血量 ×100%；脑 脊液转清标准为脑脊液中无红细胞。（2）比较两 组手术前后颅内压。术前及术后 5、7 d 采用颅内 压监测仪检测。（3）比较两组预后良好率。术后 3 个月，采用格拉斯哥预后量表（GOS）评估 [6]， 1级：死亡；2级：植物人状态， 仅有最小反应；3级： 重度残疾， 日常生活需要照顾；4 级：轻度残疾， 但 可独立生活或在保护下工作；5 级：有轻度缺陷， 但 恢复良好可正常生活。其中4、5级为预后良好。（4） 比较两组术后 1 个月内并发症发生率。（5） 比 较两组术后神经功能指标水平。术后 5 d 和 1 个月 分别抽取患者清晨肘静脉血 5 mL，采用酶联免疫 吸附法测定血清神经轴突导向因子 -1（netrin-1） 和基质金属蛋白酶 -9（MMP-9）水平。

　　1.4  统计学方法  应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（ ±s ）表示，采用 t 检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组临床相关指标水平比较  研究组血肿清除率高于对照组，头痛消失时间、颅内压恢复正常时间和脑脊液转清时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。见表 1。

　　2.2  两组手术前后颅内压比较  术前，两组颅内  压比较，差异无统计学意义（P>0.05）； 术后 5、 7 d，两组颅内压均低于治疗前，且研究组低于对  照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。见表 2。

　　2.3  两组预后良好率比较  研究组预后良好率为 93.33%（28/30），高于对照组的 73.33%（22/30） ， 差异有统计学意义（P<0.05） 。见表 3。

　　2.4  两组术后 1 个月内并发症发生率比较  研究组 术后并发症发生率为 3.33%（1/30）， 低于对照组的26.67%（8/30），差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

　　2.5  两组术后神经功能指标水平比较  术后 5 d，两组 MMP-9、netrin-1 水平 比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）； 术后 1 个月，两组 MMP-9 水平均低于术后 5 d，且研究组低于对照组，两组netrin-1水平均高于术后5 d，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05） 。见表 5。

　　3  讨论

　　自发性蛛网膜下腔出血是由动脉瘤、血管畸形等多种病因引起的脑底部或脑及脊髓表面血管损 伤、破裂，造成颅内压升高的同时，血液会直接流 入蛛网膜下腔 [7-8] ，引起颅内神经细胞膜钙离子内 流，影响神经细胞代谢功能，且脑脊液中的血液 分解产物还会堵塞蛛网膜颗粒绒毛孔，从而导致脑 积水和血管痉挛，加重神经功能障碍 [9]。因此对于 自发性蛛网膜下腔出血的临床治疗多以清除颅内血 肿、降低颅内压为主 [10]。

　　目前，临床常采用脑脊液置换术治疗自发性蛛 网膜下腔出血，通过使用生理盐水置换脑脊液，以  稀释脑脊液，清除脑脊液中的血性成分，可降低颅 内压，减轻对脑膜的刺激 [11-12]。但其需要反复穿刺  引流，应用存在一定局限性。本研究结果显示，研 究组血肿清除率和预后良好率均高于对照组，头痛 消失时间、颅内压恢复正常时间和脑脊液转清时间  均短于对照组，颅内压、术后并发症发生率均低于 对照组。分析原因为持续腰大池引流术通过腰椎穿 刺，将引流管直接置入蛛网膜下腔持续引流，可清 除脑脊液中的血液和内皮素、组胺等分解产物，并 刺激新鲜脑脊液分泌，从而达到自主置换的效果； 同时其无需反复穿刺， 可提高腰大池引流的安全性， 缩短脑脊液转清时间，降低颅内感染、脑积水等并 发症发生风险，利于改善患者的预后 [13-14]。持续腰 大池引流术还可通过控制引流速度，增加短期内引  流量，引流更为均匀、快速、安全，更快改善患者 头痛症状，并降低并发症发生风险 [15]。

　　血清 netrin-1 可促进脑部神经元再生，改善脑 血流灌注。MMP-9 水平升高可引起血管通透性增 加和血脑屏障破坏。本研究结果同时显示，术后 1 个月，研究组 netrin-1 水平高于对照组，MMP-9 水平低于对照组。分析原因为持续腰大池引流可快 速促使新脑脊液置换，减轻神经细胞损伤，修复神 经和血管功能 [16]。

　　综上所述，持续腰大池引流术治疗自发性蛛网 膜下腔出血患者可提高预后良好率，改善临床相关 指标水平和神经功能指标水平，降低颅内压和并发 症发生率，效果优于脑脊液置换术治疗。

　　参考文献

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