SCI论文（www.lunwensci.com）
【摘要】 目的：探讨闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗老年肱骨近端骨折患者的效果。方法： 回顾性分析 2021 年 7 月至 2022 年 6 月 该院收治的 66 例肱骨近端骨折患者的临床资料，根据治疗方案不同将其分为观察组与对照组各 33 例。对照组采用切开复位钢板内固定术 治疗， 观察组采用闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗。比较两组围术期指标水平、术后疼痛 [视觉模拟评分法(VAS)]评分、肩关节活动度、 肩关节功能(Constant-Murley 评分)、肱骨颈干角及并发症发生率。结果： 观察组手术时间、住院时间及骨折愈合时间均短于对照组，术 中出血量少于对照组，差异有统计学意义(r<0.05);观察组术后 1、3 个月时的 VAS 评分均低于对照组，肩关节外旋、上举、前屈角度 均大于对照组， 差异有统计学意义(r<0.05);术后 1 年时， 对照组肱骨颈干角较术后 3个月时明显减小， 而观察组肱骨颈干角未明显减小， 但大于对照组， 差异有统计学意义(r<0.05);观察组术后 3个月、1 年时 Constant-Murley评分均高于对照组， 差异有统计学意义(r<0.05); 观察组并发症发生率为 6.06%(2/33)， 低于对照组的 24.24%(8/33)， 差异有统计学意义(r<0.05)。 结论： 闭合复位交锁髓内钉内固 定术治疗老年肱骨近端骨折患者可减轻手术创伤，降低术后疼痛评分和并发症发生率，缩短手术时间、住院时间和骨折愈合时间，改善肩 关节活动度和肩关节功能，远期疗效优于切开复位钢板内固定术。
【关键词】 肱骨近端骨折,老年,交锁髓内钉,闭合复位,切开复位,钢板内固定
Effects of closed reduction and interlocking intramedullary nail internal fixationintreatment of elderly patients with proximalhumeral fractures
CHENG Jintao, HENG Dezhong, LI Jing
(Department of Orthopedics of Yellow River Sanmenxia Hospital, Sanmenxia 472000 Henan, China)
【Abstract】 Objective:To investigate effects of closed reduction and interlocking intramedullary nail internal fixation in treatment of elderly patients with proximal humeral fractures. Methods:The clinical data of 66 patients with proximal humeral fractures admitted to this hospital from July 2021 to June 2022 were retrospectively analyzed. According to different treatment options, they were divided into observation group and control group, 33 cases in each group. The control group was treated with open reduction and plate internal fixation, while the observation group was treated with closed reduction and interlocking intramedullary nail internal fixation. The perioperative index levels, the postoperative pain score [visual analogue scale (VAS)], the shoulder joint range of motion, the shoulder joint function (Constant-Murley score), the humeral neck shaft angle, and the incidence of complications were compared between the two groups. Results:The operation time, the hospitalization time and the fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group, the intraoperative blood loss was less than that of the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). The VAS scores of the observation group 1 and 3 months after the surgery were lower than those of the control group, the external rotation, lifting and flexion angles of the shoulder joint were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (r<0.05). 1 year after the surgery, the humeral neck-shaft angle in the control group was significantly lower than that 3 months after the surgery, while the humeral neck-shaft angle in the observation group was not significantly reduced and greater than that in the control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). The Constant-Murley scores of the observation group were higher than those of the control group 3 months and 1 year after the surgery, and the differences were statistically significant (r<0.05). Further, the incidence of complications in the observation group was 6.06% (2/33), which was lower than 24.24% (8/33) in the control group, and the difference was statistically significant (r<0.05). Conclusions:Closed reduction and interlocking intramedullary nail internal fixation in the treatment of the elderly patients with proximal humeral fractures can reduce the surgical trauma, reduce the postoperative pain score and the incidence of complications, shorten the operation time, the hospitalization time and the fracture healing time, and improve the shoulder joint range of motion and the shoulder joint function. Moreover, the long- term effect is better than open reduction and plate internal fixation.
【Keywords】 Proximal humeral fracture; Elderly; Interlocking intramedullary nail; Closed reduction; Open reduction; Plate internal fixation
肱骨近端骨折多见于中老年人群，多为粉碎性骨折，保守治疗难度大，临床主要采取切开复位内 固定手术治疗，但常规钢板内固定术后患者易发生 内翻畸形、内固定松动、螺钉切出等并发症，对患 者造成二次创伤 [1-2]。交锁髓内钉内固定术作为一种新型髓内固定方式， 可采用闭合复位， 减轻创伤， 保护骨折断端血运，促进骨折愈合，并通过锁定螺 钉发挥抗压缩、抗旋转等生物力学优点，降低并发 症发生率 [3-4]。本文探讨闭合复位交锁髓内钉内固 定术治疗老年肱骨近端骨折患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2021 年 7 月至 2022 年 6 月本院收治的 66 例老年肱骨近端骨折患者的临床 资料。纳入标准：年龄≥ 60 岁;经 CT、X 线检查 确诊;单侧闭合性骨折;受伤前患侧肢体功能正常。 排除标准：陈旧性或病理性骨折;合并严重内分泌 系统、血液系统疾病;伴有心、肝、肾等脏器严重 疾病;伴其他部位骨折。根据治疗方案不同将其分 为观察组与对照组各33例。对照组男18例，女15例; 年龄 60~83 岁， 平均(72.02±5.43) 岁; 骨折 Neer 分型： Ⅱ型 16 例，Ⅲ型 17 例。观察组男 19 例， 女 14 例; 年龄 61~84 岁， 平均(71.85±5.06) 岁; 骨折 Neer 分型：Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 15 例。两组一 般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)， 有可 比性。
1.2 方法 对照组采用切开复位钢板内固定术治 疗。患者取沙滩椅位，头偏向健侧，将患侧肩部垫 高，肘关节屈曲。全身麻醉后，选择胸大肌三角 肌间隙入路，作 12~14 cm 切口，钝性分离胸大肌、 三角肌，注意保护头静脉，显露骨折断端，在直视 下复位骨折断端，并使用克氏针临时固定。在肱骨 结节间沟后方 3~4 mm、大结节顶点下方 5 mm 位置 置入肱骨近端接骨板(瑞士辛迪思有限公司，国械 注进 20163130461)， 拧入合适型号的锁定螺钉。 C 臂机下确认骨折对线无误后， 锁紧螺钉。伴肩袖、 大小结节损伤者，以不可吸收线缝合固定。放置引 流管，逐层缝合切口。
观察组采用闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗。 麻醉和体位同对照组。于肩峰前外侧作3~4 cm切口， 逐层切开皮肤、皮下组织，纵行分开三角肌，切开 肩袖，用软组织保护器将肩袖向两侧撑开，显露肱 骨结节间沟、大结节顶点。在 C 臂机引导下牵引复 位骨折断端，克氏针临时固定。于肱骨头关节面边 缘与结节间沟内侧交点处置入导针，在 C 臂机透 视下将导针穿过骨折断端至鹰嘴窝上方 1~2 cm 处。 将导针套入髓腔锉，逐级扩髓。将交锁髓内钉系统 (美国施乐辉有限公司，国械注进 20153134228) 置入髓腔，尾端埋入肱骨头软骨面下 2 mm，使用导向器置入 3~4 枚近端锁钉和 2~3 枚远端锁钉。 在 C 臂机透视下确认骨折端对位良好后，旋紧螺 钉。修复肩袖、大小结节，放置引流管，逐层缝合 切口。
两组患者术后均常规镇痛 48 h，颈腕带悬吊固 定 2 周，术后 6 周左右开始康复训练。
1.3 观察指标 (1)比较两组围术期指标水平， 包括术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合 时间。(2)比较两组术后 1、3 个月时术后疼痛程 度与肩关节活动度。采用视觉模拟评分法(VAS) 评估患肢疼痛程度，分值范围 0~10 分，分值越高 表示疼痛程度越严重;肩关节活动度包括外旋、上 举、前屈等角度，采用量角器测量。(3)比较两 组术后 3 个月、1 年时肱骨颈干角和肩关节功能。 采用 X 线片测量肱骨颈干角;采用 Constant-Murley 评分评估肩关节功能，包括疼痛、肌力、功能、肩 关节活动度 4 个维度，总分为 100 分，分值越高表 示肩关节功能越好。(4)比较两组术后并发症发 生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以( x() ±s )表示，采用 t 检验，计数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期指标水平比较 观察组手术时间、 住院时间及骨折愈合时间均短于对照组，术中出 血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 1.
2.2 两组术后疼痛程度和肩关节活动度比较 术 后 3 个月，两组 VAS 评分均低于术后 1 个月，关 节活动范围均大于术后 1 个月，且观察组术后 1、 3 个月时的 VAS 评分均低于对照组，肩关节外旋、 上举、前屈角度均大于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表 2.
2.3 两组术后肱骨颈干角和肩关节功能比较 术 后 3 个月时，两组肱骨颈干角比较，差异无统计学 意义(P>0.05);术后 1 年时，对照组肱骨颈干角 较术后 3 个月时明显减小，而观察组肱骨颈干角 未明显减小，且大于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。两组术后 1 年时 Constant-Murley 评分 均高于术后 3 个月时，且观察组术后 3 个月、1 年 时 Constant-Murley 评分均高于对照组， 差异有统 计学意义(P<0.05)。见表 3.
2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生 率为 6.06%(2/33)，低于对照组的 24.24%(8/33)， 差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4.
3 讨论
肱骨近端骨折涉及肱骨外科颈、肱骨干骺端及 肱骨大、小结节等结构，患者常伴有肩关节软组织 损伤，病情复杂，采用保守治疗恢复较慢，而采取 切开复位、锁定钢板内固定术治疗可提高骨折复位 效果，有利于患者尽快开展康复训练，提高肩关节 功能 [5-6]。但切开复位内固定手术切口较长，易损 伤肌肉和血运，而且钢板属于髓外固定，可能影响 骨折愈合，且抗旋转、抗弯曲能力差，易发生内固 定松动、畸形愈合等并发症 [7]。而闭合复位交锁髓 内钉内固定术创伤较小，对骨折周围软组织破坏较 少，利于骨折愈合，而且髓内钉具有抗旋转、抗内 翻效果，可提高远期疗效 [8]。
本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间及骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对 照组，术后 1、3 个月时的 VAS 评分及术后并发症 发生率均低于对照组，肩关节外旋、上举、前屈角 度均大于对照组。分析原因为交锁髓内钉内固定术 不仅使用了闭合复位，切口较小，能减少术中出血 量，减轻患者术后疼痛，降低术后切口感染、延迟 愈合发生率，而且与钢板固定相比，髓内固定对骨 折周围血管、神经损伤较轻， 可促进术后骨折愈合， 缩短患者住院时间， 患者术后能更快开展康复训练， 有利于改善肩关节活动度 [9-10]。
本研究结果还显示，术后 1 年时，对照组肱骨 颈干角较术后 3 个月时明显减小，而观察组肱骨颈 干角未明显减小，且大于对照组，观察组术后 3 个 月、1 年时 Constant-Murley 评分均高于对照组。分 析原因为钢板内固定术的固位力来自于拉力螺钉， 抗旋转、抗内翻能力较差，随着固定时间延长，可 发生内固定变形、断裂、移位等不良事件，导致肱骨颈干角减小、肩关节内翻畸形 [11]。而交锁髓内钉内固定术通过近远端锁定螺钉可发挥良好的抗旋 转、抗内翻作用，有效防止内固定松动，而且容易 取出，能减少二次创伤，有利于提高患者康复训练依从性，从而提高远期疗效 [12]。
综上所述，闭合复位交锁髓内钉内固定术治疗老年肱骨近端骨折患者可减轻手术创伤，降低术后疼痛评分和并发症发生率，缩短手术时间、住院时间和骨折愈合时间，改善肩关节活动度，远期疗效优于切开复位钢板内固定术。
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