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【摘要】 目的 探讨富血小板血浆（ PRP ）联合关节镜手术对Ⅲ度半月板损伤患者膝关节功能的影响。 方法 回顾性分析 2020 年 1 月至 2023 年 1 月期间常州市中医医院收治的 80 例Ⅲ度半月板损伤患者的临床资料， 根据不同的治疗方式将患者分为关节镜组（关节镜 手术治疗）和联合组（关节镜手术 +PRP 治疗），各 40 例， 两组患者均术后随访 6 个月。比较两组患者术后 6 个月膝关节功能优良率， 术 前、术后 6 个月骨性标志物及膝关节活动度、Lysholm 评分及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（ WOMAC ）评分， 以及随访期间并 发症发生情况。结果 术后 6 个月联合组患者膝关节功能总优良率高于关节镜组；与术前比， 术后 6 个月两组患者血清骨钙素（ BGP ）、胰 岛素样生长因子 -I（ IGF- Ⅰ)水平及 WOMAC 评分降低， 且联合组均较关节镜组更低；而血清Ⅰ型前胶原羧基端肽（ PICP ）水平及膝关节 活动度、Lysholm 评分升高， 且联合组较关节镜组更高（均P<0.05 ）。随访期间两组并发症总发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05 ）。 结论 Ⅲ度半月板损伤患者应用关节镜手术联合 PRP 治疗，有助于促进其膝关节功能恢复，调节骨性标志物水平，且安全性良好。
【关键词】 Ⅲ度半月板损伤 ; 关节镜手术 ; 富血小板血浆 ; 膝关节功能 ; 骨代谢
半月板损伤是由于膝关节受到直接或间接暴力使得 半月板完整性和连续性遭到破坏进而造成的创伤，常常 需要行膝关节的核磁共振检查明确诊断。如果核磁共振 检查提示Ⅲ度损伤，患者伴疼痛、关节交锁、活动受限 等症状，多数不能自愈，需要根据撕裂部位与类型选择 不同手术方式进行治疗。随着医疗水平的进步，关节镜 手术成为Ⅲ度半月板损伤患者首选的治疗方式，可以促 进半月板损伤情况恢复，但行单纯关节镜手术难以达 到理想的治疗效果，需联合其他治疗 [1]。富血小板血浆 （PRP）是抽取患者自体新鲜抗凝经密度梯度离心得到的 血小板浓缩物，含有高浓度的生长因子，可以促进关节 软骨损伤修复 [2] ，目前其在骨与软组织损伤的修复中应 用较多，而在半月板损伤中的疗效评估还有待进一步证 实。基于此，本研究旨在探讨Ⅲ度半月板损伤患者应用 关节镜手术联合 PRP 治疗的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2020 年 1 月至 2023 年 1 月 期间常州市中医医院收治的 80 例Ⅲ度半月板损伤患者 的临床资料，根据不同的治疗方式将患者分为关节镜组 （40 例）和联合组（40 例）。关节镜组患者年龄 35~61 岁， 平均（49.13±5.48）岁；男性 24 例，女性 16 例；病变部位：左侧 26 例，右侧 14 例；致伤原因：外伤 17 例， 退变性损伤 15 例，其他损伤原因 8 例。联合组患者年 龄 36~62 岁， 平均（48.89±5.22）岁；男性 25 例， 女性 15 例；病变部位：左侧 27 例，右侧 13 例；致伤原因： 外伤 16 例，退变性损伤 14 例，其他损伤原因 10 例。两 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）， 组 间可进行比较。诊断标准：与《骨科疾病诊疗指南（第 3 版）》[3] 中Ⅲ度半月板损伤的诊断标准相一致。纳入标准：①符合上述诊断标准；②经 MRI 检查显示单膝、单 侧半月板损伤，且撕裂部位在红区或红白交界区(Ⅲ度半 月板损伤） [4] ；③符合关节镜手术适应证；④病情发生前 无关节功能障碍病史。排除标准：①术前 1 个月内服用抗 凝药物；②半月板先天疾病或发育畸形；③以往有膝关节 手术史。常州中医院医学研究伦理委员会已对本研究进行 审核，并予以批准。
1.2 手术与治疗方法
1.2.1 手术方法 关节镜组患者采用关节镜手术治疗， 患者取仰卧位，腰 - 硬联合麻醉，患肢大腿根部绑扎止血 带，术区常规消毒铺无菌巾单；使用关节镜（杭州好克 光电仪器有限公司，型号：GJ- Ⅳ) 辅助观察患者关节腔以 及半月板损伤情况，根据损伤情况确认镜下手术方式，清 理部分增生滑膜组织，使用动力刨削系统（美国施乐辉有限公司，型号：REF 72200873）对撕裂半月板白区进行修 整，部分陈旧性撕裂使用半月板锉行新鲜化处理，后角及 体部撕裂采用半月板缝合器（美国强生有限公司，型号： truespan）行全内缝合，前角撕裂采用硬膜外导针行由外 而内缝合，手术结束关节镜下证实半月板缝合牢靠稳定， 关节腔内碎屑冲洗吸出，避免有碎片遗留，采用棉垫加压 包扎，术后给予患者膝关节冰敷并给予抗感染治疗。按要 求进行功能康复锻炼，术后均随访 6 个月
1.2.2 PRP 制备方法 抽取静脉血 5 mL，加入 3 mL 输 血用枸橼酸钠注射液（山东威高输血技术装备有限公司， 国药准字 H20013323，规格： 200 mL∶8 g），根据比例抽 取抗凝剂（全血与抗凝剂输血用枸橼酸钠注射液的比例 为 9∶1），注入准备好的抗凝试管一内，抽取生理盐水注 入试管二内进行配平，将两试管分别装入无菌套袋外包装 内，采用离心式血液成分分离机（西安铭朗医疗设备有限 公司，型号：BCS15）进行第一次离心，根据相关离心标准 分离血清， 时间标准为 10 min， 离心转速为 2 000 r/min， 完毕后血液分为 3 层，抽取中间白膜层进行第二次离心， 完毕后，连接制作包里的加长管，从上往下缓慢抽取出上 层的血清弃除。剩余的摇匀并用注射器抽取备用。
1.2.3 联合组治疗方法 联合组患者在对照组的基础上 联合 PRP 治疗，关节镜手术结束时关节腔内注射预先制 备好的 PRP，缝合切口后棉垫加压包扎。患者均按要求指 导功能康复锻炼，术后均随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①膝关节功能优良率。采用美国特种外 科医院（HHS）评分 [5] 评估术后 6 个月患者膝关节功能恢 复情况，其中 HHS 评分≥86 分为优； 76 分≤HHS 评分 <86 分为良； 60 分≤HHS 评分 <76 分为可；HHS 评分 <60 分为差 [3]。总优良率 =[（优 + 良）例数 / 总例数 ]× 100%。 ②血清骨性标志物水平。分别于术前、术后 6 个月采集 两组患者清晨空腹 5 mL 静脉血，时间 10~15 min，转速 3 000 r/min， 完毕后，得上层血清， 以酶联免疫吸附试 验法检测血清骨钙素（BGP）、胰岛素样生长因子 - Ⅰ （IGF- Ⅰ) 水平，以电化学发光法检测血清Ⅰ型前胶原羧 基端肽（PICP）水平。③膝关节活动度、Lysholm 评分 [6]、 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分 [7]。分别于术前、术后 6 个月通过量角器测量患者屈曲 时的膝关节活动度；采用 Lysholm、WOMAC 评分评估膝 关节功能恢复情况， Lysholm 评分总分为 0~100 分，分数 越高提示患者膝关节功能恢复越好； WOMAC 评分总分为 0~96 分， 分数越高提示患者膝关节功能越差。④并发症。 记录患者发热、出血、关节肿胀、关节感染等情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据分 析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验；计量资料 经 S-W 法检验证实符合正态分布，且方差齐，以 ( x ±s) 表示，两组间比较行独立样本 t 检验，术前术后比较行配 对t检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者膝关节功能优良率比较 术后 6 个月，联 合组患者膝关节功能总优良率高于关节镜组，差异有统计 学意义（P<0.05），见表 1。
2.2 两组患者血清骨性标志物水平比较 与术前比，术 后 6 个月两组患者血清 BGP、IGF- Ⅰ水平降低，且联合组 较关节镜组更低；而血清 PICP 水平升高，且联合组较关 节镜组更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 2。
2.3 两组患者膝关节功能比较 与术前比，术后 6 个月 两组患者膝关节活动度、Lysholm 评分均升高， 且联合组 较关节镜组更高；WOMAC 评分降低，且联合组较关节镜 组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 3。
2.4 两组患者并发症发生情况比较 两组患者并发症总 发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 4。
3 讨论
Ⅲ度半月板损伤为全层撕裂，损伤贯穿整个半月板， 患者在进行膝关节行走活动的时候，撕裂的半月板会左右移动，会影响到关节内的软骨。关节镜手术具有操作较简 单、创伤较小的优势，可有效缓解关节疼痛，但在操作过 程中易损伤软骨组织，出现多种并发症，预后不佳。
PRP 是患者自身血液离心后获得的血小板浓缩物，其 血小板浓度是全血的 3~8 倍，包括多种内源性细胞因子， 进入机体后成为生长因子的重要来源，这些生长因子可以 促进损伤部位血管的生成并刺激修复细胞的聚集，通过参 与血管生成、胶原合成和免疫应答调节等途径促进半月板 愈合，提高膝关节功能 [8]。加之 PRP 是以注射的方式于 病灶部位直接作用，其中含有大量的纤维蛋白可为半月板 修复提供支架，从而有效提高半月板细胞活性，保护软 骨细胞、促进愈合，且半月板软骨红白区域有无血供并不 影响疗效，可最大程度促进半月板的修复和重建，进一步 提高膝关节活动度，还可缓冲关节应力，保护软骨，减少 对半月板的刺激，减轻术后损伤，安全性良好 [9]。本研究 结果显示，与关节镜组比，联合组患者膝关节功能总优良 率、膝关节活动度、Lysholm 评分均升高，WOMAC 评分 降低，但两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义， 提示Ⅲ度半月板损伤患者应用关节镜手术联合 PRP 治疗有 助于促进膝关节功能恢复，提高膝关节活动度，且安全性 良好。
Ⅲ度半月板损伤患者会造成关节软骨损伤，促使骨代 谢紊乱， 使成骨细胞减低， 破骨细胞增加， 而 BGP 由成骨 细胞和破骨细胞分泌，是反映骨转换的生理指标，当半月 板损伤患者骨转换升高时 BGP 水平也随之升高；IGF- Ⅰ可 刺激前成骨细胞增殖并逐渐向成骨细胞分化， 可维持骨量 平衡； PICP 可调节成骨细胞增殖、分化， Ⅲ度半月板损伤 患者成骨细胞下降会造成 PICP 水平降低， 患者损伤严重。 PRP 中血小板被激活后可释放多种活性物质，会使软骨细 胞合成速度相应加快，维持关节软骨代谢平衡，帮助骨组织修复，协助骨组织重建，发挥促进软骨愈合的作用，从 而调节骨代谢指标水平， 加快修复 [10]。本研究结果显示， 与关节镜组比， 联合组血清 BGP、IGF- Ⅰ水平均降低， 血 清 PICP 水平升高，提示关节镜手术联合 PRP 治疗Ⅲ度半 月板损伤患者能够调节骨性标志物水平。
综上应用关节镜手术联合 PRP 治疗， Ⅲ度半月板损伤 患者， 有助于促进其膝关节功能恢复， 提高膝关节活动度， 调节骨性标志物水平，且安全性良好，值得临床推广。
参考文献
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