去阿片化麻醉在乳腺外科手术的应用研究论文

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　　【摘要】目的 研究去阿片化麻醉(OFA )在乳腺外科手术中的应用效果及患者血流动力学水平、视觉模拟量表(VAS )疼痛评分， 以及麻醉后不良反应发生情况的影响。方法 选取 2021 年 8 月至 2023 年 2 月河源市妇幼保健院收治的乳腺癌患者 60 例， 根据随机数字 表法分为对照组(30 例， 常规阿片类药物麻醉) 和观察组(30 例， OFA )，两组患者均采用气管插管全身麻醉。分析两组患者气管插管 前后、切皮前后、手术中的血流动力学水平， 术后 2 、8 、24 、36 h 的 VAS 疼痛评分， 以及围手术期不良反应的发生情况。结果 两组患 者气管插管后、手术中、切皮前后的心率、舒张压及收缩压组间经比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 );与麻醉后 2 h 比，麻醉后 8~36 h 两组患者 VAS 疼痛评分均逐渐降低， 观察组麻醉后 36 h VAS 评分比对照组高(P<0.05 )，观察组麻醉后 8 、24 h VAS 评分均高于 对照组， 但差异均无统计学意义(均 P>0.05 );观察组患者围手术期不良反应总发生率比对照组低(均 P<0.05 )。结论 OFA 在乳腺外 科手术应用中虽然使患者后期存在一定的疼痛反应，但早期镇痛效果与常规阿片类药物麻醉镇痛效果相当，同时可有效维持患者围术期 间的血流动力学稳定，并减少围手术期不良反应的发生。

　　阿片类药物有着强大的麻醉和镇痛作用，是临床麻醉 中最常用的药物，但其有明显呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心 呕吐等不良反应，影响患者术后康复，甚至可危及患者生 命安全 [1-2] 。去阿片化麻醉(OFA)是一种全新的麻醉理念， 采用非阿片类药物，能有效阻断伤害性、应激性的神经传 导，确保麻醉效果，减轻机体刺激，近年来国内外许多医 疗机构开展了 OFA 的临床研究，取得了一定的成果和进 展，并且开始逐渐应用于临床麻醉中。OFA 是在尽可能不 使用阿片类药物的情况下获得高质量麻醉效果的一种麻醉 策略，满足临床手术需要和术后患者疼痛的镇痛需求，契 合“快速康复外科(ERAS)”理念 [3]。故本研究旨在进一 步探究 OFA 在乳腺外科手术中的麻醉效果，现报道如下。
 

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 以随机数字表法将河源市妇幼保健院 选取的 60 例 2021 年 8 月至 2023 年 2 月收治的乳腺癌 患者分为对照组、观察组，各 30 例。对照组患者年 龄 38~63 岁，平均(52.68±1.75 )岁;美国麻醉师协会 (ASA )[4] 分级分为Ⅰ级 21 例、Ⅱ级 9 例。观察组患者年 龄 37~64 岁，平均(52.64±1.72)岁;ASA 分级分为Ⅰ级 20 例、Ⅱ级 10 例。两组患者一般资料比较，差异无统计 学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：①符合《中国 抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021 年版)》[5] 中乳腺 癌的诊断标准;②女性;③需手术治疗。排除标准：①合并心脑血管疾病、肝、肾功能不全;②合并重度高血压; ③合并消化系统溃疡疾病;④妊娠期。本研究经河源市妇 幼保健院医学伦理委员会审核资料后批准，且患者均已知 晓本研究情况，并签署知情同意书。

　　1.2麻醉方法 严格检查仪器运行状况，确保正常，患 者入手术室后，连接监护仪，监测患者的生命体征。两 组患者麻醉诱导前 10 min 使用非甾类镇痛药，如酮咯酸 氨丁三醇注射液 [ 德全药品(江苏)股份有限公司，国药 准字 H20090110.规格： 30 mg/ 支 ]、氟比洛芬酯注射液 (北京泰德制药股份有限公司， 国药准字 H20041508.规 格： 50 mg/ 支)肌肉注射。

　　对照组患者实施常规临床麻醉(使用阿片类药物) 方案，静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有 限责任公司，国药准字 H20054172.规格：100 μg/ 支) 0.25 μg/kg 体质量 +丙泊酚注射液(德国费森尤斯卡比医药 有限公司， 国药准字 J20030040.规格：0.5 g/ 支)2 mg/kg+ 注射用维库溴铵(湖北科益药业股份有限公司，国药准字 H20084581.规格：4 mg/ 支) 0.1 mg/kg 体质量进行麻醉诱 导。使用注射泵(上海蓝德医疗器械有限公司，沪械注准 20192140426.型号：LD-P2020)静脉泵注 1% 丙泊酚注射 液 5~10 mg/(kg ·h)、注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药 业有限责任公司， 国药准字 H20030199.规格：2 mg/ 支) 0.1~0.2 μg/(kg ·min)维持麻醉进行，同时使用吸入七 氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字 H20070172.规格： 120 mL/ 瓶)，七氟烷吸入时氧流量控制 1.5 L/min， 手术过程中，根据患者情况适当追加注射用盐酸瑞芬太尼 0.1~0.2 μg/(kg ·min)。术前 5~10 min 停用丙泊酚注射 液，术毕前 15 min 停止吸入七氟烷。

　　观察组患者实施 OFA 方案。静脉泵注盐酸右美托咪定 注射液(江苏恩华药业股份有限公司， 国药准字H20110085. 规格： 0.2 mg/ 支) 0.8~1 μg/kg 体质量，静脉泵注 10 min，丙 泊酚注射液 2 mg/kg 体质量，盐酸利多卡因注射液(上海朝 晖药业有限公司，国药准字 H31021071.规格：0.4 g/ 支) 1.5 mg/kg体质量，注射用维库溴铵0.1 mg/kg体质量进行麻醉诱 导。麻醉维持使用盐酸利多卡因注射液 1~2 mg/(kg ·h )、 盐酸右美托咪定注射液 0.3~0.5 μg/(kg ·h)， 丙泊酚注射 液 5~10 mg/(kg ·h)， 持续泵注， 同时用七氟烷吸入， 七 氟烷吸入时氧流量控制 1.5 L/min，根据手术刺激强度、生 命体征的变化及术中具体情况来调节麻醉药的剂量，以达 到适度的麻醉深度， 满足临床手术需要， 术前 5~10 min 停 用丙泊酚注射液，术毕前 15 min 停用七氟烷，术毕前 1 h 停用盐酸右美托咪定注射液， 手术结束前 40 min 停用盐酸 利多卡因注射液。术后镇痛管理，对照组静脉泵注枸橼酸舒芬太尼注射 液 100 μg+ 酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有 限公司， 国药准字 H20020454.规格：1 mg/ 支)6 mg+ 氟 比洛芬酯注射液 250 mg。观察组静脉泵注盐酸右美托咪定 注射液 0.2 mg+ 盐酸利多卡因注射液 200 mg+ 氟比洛芬酯 注射液 250 mg，均用 0.9% 生理盐水配至 100mL，镇痛泵参数设置相同， 持续量：2 mL/h，追加量：2.8 mL/ 次，间 隔时间： 20 min。

　　1.3观察指标 ①血流动力学。采用病人监护仪(深圳迈 瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BeneVision N15)测 定两组气管插管前后、手术切皮前后、手术中的心率、收 缩压、舒张压。②视觉模拟量表(VAS)[6] 疼痛评分。采 用 VAS 疼痛评分评估术后 2、8、24、36 h 两组患者疼痛情 况，总分 10 分，分数越高则代表疼痛越强烈。③围手术 期不良反应。统计两组患者麻醉后呼吸抑制、恶心呕吐、 皮肤瘙痒、嗜睡的发生情况。

　　1.4统计学方法 应用 SPSS 28.0 统计学软件分析数据。 计量资料采用 S-W 检验证实符合正态分布，以 ( x ±s) 表 示，组间比较采用 t 检验，组内多时间点比较采用重复 测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验;计数资料 以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者血流动力学水平比较 两组患者切皮前后、 气管插管后、手术中组间心率、舒张压、收缩压经比较， 差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1.

　　2.2两组患者 VAS疼痛评分比较 与麻醉后 2 h 比，麻 醉后 8~36 h 两组患者的 VAS 疼痛评分均逐渐降低，观 察组麻醉后 36 h VAS 疼痛评分更高，差异有统计学意义 (P<0.05)，观察组麻醉后 8、24 hVAS 疼痛评分均更高，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 2.
 

　　2.3两组患者围手术期不良反应发生情况比较 观察组 患者围手术期不良反应总发生率比对照组低，差异有统计 学意义(P<0.05)，见表 3.
 

　　3 讨论

　　乳腺外科手术方式种类相对较多，例如乳腺肿块切除 术、乳腺区段切除术、乳腺的良性肿瘤切除术、乳癌保乳改 良根治术等。依照患者对于乳腺外科手术治疗成效的实际 需要，可以将乳腺外科手术分为开放性手术和微创手术， 与开放性乳腺外科手术的治疗效果相比，微创乳腺外科手 术创伤更小、恢复更快 [7-8]。阿片类药物在临床治疗中应用 广泛，在治疗术后疼痛、慢性疼痛起到了重要的作用，但 有效镇痛的同时，也会出现恶心呕吐、呼吸抑制、颅脑损 伤等严重不良反应 [9] 。阿片类镇痛药是通过结合阿片受体 从而阻断痛觉神经传导，大量使用阿片类药物会增加药物 耐受性，增加术后的疼痛，降低疼痛阈值增加术后药物需 求，术后使用阿片类药物还易导致成瘾性。

　　OFA 是多模式麻醉与疼痛管理方案，可以在获得高质 量麻醉的同时不使用阿片类药物 [10] 。OFA 减少了阿片类药 物的使用， 避免阿片类药物所造成的不良影响， 减少患者围 术期不良反应的发生。术中科学实施去阿片化麻醉策略， 以 求能够更加直接高效地促进患者康复。本研究中， 两组患者 气管插管前后与手术中和切皮前后组间经比较心率、舒张 压、收缩压指标比较， 差异均无统计学意义， 提示OFA 与常 规阿片药物麻醉可以获得相同的术中血流动力学水平，稳 定患者内环境和呼吸、循环的功能正常， 维持各器官、组织 功能正常运行。本研究中， 与麻醉后 2 h 比，麻醉后 8~36 h 两组患者的 VAS 评分均逐渐降低，观察组麻醉后 36 hVAS 评分高于对照组;但观察组麻醉后 8、24 hVAS 评分与对照组无明显差异， 提示虽然患者后期存在一定的疼痛反应， 但 早期 OFA 的镇痛效果与阿片类药物镇痛效果无较大差异。 OFA 中使用的右美托咪定是高选择性 α2 受体激动药， 会抑 制神经元放电，有抗焦虑、抗交感、镇痛、镇静的作用， 静脉配合使用利多卡因时，可通过降低花生四烯酸甘油酯 水平增加镇痛效果 [11] 。本研究中，围手术期观察组患者不 良反应总发生率低于对照组，提示 OFA 可减少阿片类药物 带来的不良反应情况，安全性更高。OFA 可以通过调节麻 醉深度来控制手术期血流动力学变化，从而减轻手术对患 者身体的负担，提高手术的安全性和患者的舒适度。

　　综上， OFA 在乳腺外科手术应用中， 虽然使患者后期 存在一定的疼痛反应，但早期镇痛效果与常规阿片类药物 麻醉镇痛效果相当，可有效维持患者围术期间的血流动力 学稳定，同时可减少围手术期不良反应的发生。但此次研 究选取样本量较小，还需进一步完善研究以明确该麻醉方 案的有效性和安全性。

　　参考文献

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