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【摘要】目的 分析不同入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴胆囊炎的疗效及安全性， 为提升该疾病的临床治疗效果提供依据。方法 回 顾性分析于 2020 年 1 月至 2023 年 1 月兴化市戴南人民医院就诊的 68 例胆囊结石伴胆囊炎患者的临床资料， 均行腹腔镜下胆囊切除术。 根据手术入路的不同分为经胆囊前三角解剖入路（对照组） 与经胆囊后三角解剖入路（观察组） ，每组 34 例。比较两组患者的围术期指 标，术前及术后应激、免疫功能指标，以及并发症的发生情况。结果 与对照组比较，观察组患者肠道功能恢复、住院、手术时间均更 短；较术前， 两组患者术后 1 d 血清皮质醇（Cor ）、肾上腺素（ E ）、促肾上腺皮质激素（ACTH ）水平均升高， 但观察组均更低于对照 组；较术前， 两组患者术后 3 d CD3+ 、CD4+ 百分比、血清免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）水平均降低， 但观察组均更高于 对照组；较对照组患者术后并发症总发生率，观察组更低（均 P<0.05 ）； 结论 经胆囊后三角解剖入路行腹腔镜手术效果显著，不仅可 改善患者围术期指标，减轻应激和免疫功能损伤，更能减少并发症的发生，安全性较高。
【关键词】胆囊结石伴胆囊炎; 腹腔镜手术; 胆囊后三角解剖入路; 免疫功能
胆囊结石是肝胆外科常见良性病，大多数是由于胆 汁内含有过多的胆固醇或胆色素等因素所导致的，多伴 有胆囊炎，部分患者可出现上腹部隐痛、恶心、呕吐等 症状，应及时治疗避免病情加重。现阶段，手术治疗是 胆囊结石伴胆囊炎的常用手段，腹腔镜手术为微创手术， 有着手术切口小、术后恢复快、手术时间短，可减少手 术部位粘连等优点，并且在操作中可 360° 大范围地探查 病变位置，因此被临床广泛应用 [1]。但腹腔镜手术是 一 种侵入性手术，而经胆囊前三角入路手术过程中若操作 不当，容易对胆道造成伤害，进而引起并发症，影响患 者预后 [2]。经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术则能够更 好地辨识肝外胆管解剖结构，降低了胆道损伤风险，进 而改善患者预后 [3]。基于此，本研究旨在分析经不同入 路治疗胆囊结石伴胆囊炎患者行腹腔镜手术的效果，现 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2020 年 1 月至 2023 年 1 月 兴化市戴南人民医院收治的 68 例胆囊结石伴胆囊炎患 者的临床资料，根据不同入路方式将其分为两组。对 照组（34 例） 中男性 19 例，女性 15 例；年龄 25~70 岁，平均（45.46±4.25）岁；BMI 27~32 kg/m2 ，平均 （29.26±1.41）kg/m2 ；病程 1~4 年，平均（2.14±0.41）年；单发性结石 17 例，多发性结石 17 例；胆囊粘连 16 例，无 粘连 18 例。观察组（34 例） 中男性 20 例，女性 14 例；年 龄 26~70 岁，平均（45.42±4.23）岁；BMI 26~32 kg/m2，平 均（29.24±1.40）kg/m2 ；病程 1~3 年，平均（2.16±0.40） 年；单发性结石 19 例，多发性结石 15 例；胆囊粘连 15 例，无粘连 19 例。两组患者一般资料比较，差异无 统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：①符合《临床 诊疗指南：外科学分册》 [4] 与《中国慢性胆囊炎、胆囊 结石内科诊疗共识意见（2018 年）》[5] 中相关诊断标准， 并经影像学检查确诊为胆囊结石伴胆囊炎；②生命体征 稳定；③未合并其他严重胆囊疾病。排除标准：①凝血 功能异常；②心脏、肾脏、肝脏等重要脏器功能衰竭； ③合并恶性肿瘤。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关 要求。
1.2 手术方法 两组患者均取仰卧位，行腹腔镜胆囊切 除术，全身麻醉，通常采用四孔法：脐部作 10 mm 切口 为观察孔，剑突下 2 cm、右腋前线肋缘下 2 cm 各 5 mm 切口作辅助操作孔，充入 CO2 创建人工气腹，腹内压维 持在 12~13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。选取脐部位作 切口，置入腹腔镜，仔细观察胆囊情况。注意腹腔内有 无粘连或肿块；肝脏。脾脏有无病变；胃肠有无粘连； 各穿刺点有无出血；胆囊周围器官及组织的关系。对照 组患者应用胆囊前三角解剖入路腹腔镜手术，借助腹腔镜（Richard Wolf GmbH，国械注进 20162063279，型号： *SN5000237508*8934.432*CE0124）分离粘连。显露胆囊 三角及肝门部，以胆囊前三角入路解剖分离胆囊管与胆囊 动脉，确认“三管”关系，分离并夹闭三管近端处后切断 胆囊。观察组患者借助腹腔镜分离粘连，以胆囊后三角入 路紧贴壶腹后壁打开胆囊浆膜层，分离、解剖胆囊后三 角，贴壶腹向后三角顶部解剖，显露后三角直到可清晰见 壶腹和胆囊管轮廓，壶腹部行切口，将胆囊后三角内浆膜 分离并穿通前后三角，切断、夹闭胆囊管，切除胆囊。两 组患者术后均进行观察至出院。
1.3 观察指标 ①围术期指标。记录两组患者术中 出血量，手术、肠道功能恢复及住院时间。②应激指 标。于术前及术后 1 d 抽取患者肘部静脉血 5 mL，离心 （3 500 r/min，5 min）， 得血清，使用液相色谱- 串联质谱法 测定血清皮质醇（Cor），使用酶联免疫吸附法测定血清肾 上腺素（E）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平。③免疫 功能。采血方式同②,使用流式细胞仪 [ 贝克曼库尔特国 际贸易（上海） 有限公司，型号：CytoFLEX] 检测两组术前 及术后 3 d CD3+、CD4+ 百分比，免疫比浊法测定血清免疫 球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）水平。④并发症。 记录两组患者胆道损伤、发热、出血、胆瘘的发生情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据 分析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验；计量资料经 S-W 检验符合正态分布，以 (x ±s) 表示，两组间比 较采用独立 t 检验，术前术后比较采用配对 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围术期指标比较 观察组患者肠道功能恢 复、手术、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照 组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 1。
2.2 两组患者应激指标比较 较术前，两组患者术后 1 d 血清 Cor、E、ACTH 水平均升高，但观察组较低，差异均 有统计学意义（均P<0.05），见表 2。
2.3 两组患者免疫功能比较 较术前，两组患者术后 3 d CD3+、CD4+ 百分比及血清 IgA、IgM 水平均降低，但观察 组较高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 3。
2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症 总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）， 见 表 4。
3 讨论
胆囊结石、胆囊炎形成原因比较复杂，与性别、年 龄、地域、激素水平等较多因素相关，但与饮食和生活习 惯关系最为密切。胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆 囊炎，往往胆囊结石伴有胆囊炎是比较常见的，因为胆囊内有结石反复刺激胆囊壁，可以引起胆囊产生炎症，引起 胆囊炎发作，所以结石性胆囊炎是两种同时存在的疾病。 近年来，胆结石伴胆囊炎发病率逐年升高，通常是由于不 良饮食习惯、过度肥胖等原因造成胆汁中胆固醇过量，进 而形成结石，引发胆囊炎 [6]。腹腔镜手术治疗胆结石伴胆 囊炎，创伤较小，效果较好，但手术对操作技术要求相对 较高，胆囊前三角解剖入路腹腔镜手术治疗易对胆道造成 损伤，实际应用中存在局限性。
相比胆囊前三角解剖入路腹腔镜手术，胆囊后三角位 置相对比较固定，临床解剖更容易，能够为腹腔镜手术提 供更多的可操作空间， 并且胆囊后三角胆囊动脉较少， 方便 解剖， 减少术中出血量的同时可节约手术时间 [7-8]。此外， 经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术不仅减少了手术过程胆 管损伤，同时减轻患者术后疼痛感，减轻机体应激反应， 有利于术后尽早下床，提高恢复速度且缩短住院时间 [9]。 本研究结果中，与对照组比，观察组患者肠道功能恢复、 住院、手术均更短，术中出血量更少；术后 1 d 应激指标 （血清 Cor、E、ACTH）水平更低， 表明经胆囊后三角解 剖入路行腹腔镜手术可改善胆囊结石伴胆囊炎患者围术期 指标， 减轻应激， 促进病情恢复， 与方利霞等 [10] 研究结果 基本一致。
本研究结果显示， 相较于对照组， 观察组术后 3 d 的 CD3+、CD4+ 百分比及血清 IgA、IgM 水平更高，提示经 胆囊后三角解剖入路行腹腔镜手术能够减轻应激和免疫功 能损伤，更利于胆囊结石伴胆囊炎患者预后恢复。分析其 原因，手术操作会对机体造成损伤，引起炎症反应，影响 患者免疫功能。胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术创伤相对 较小，不会对病灶周围组织产生太大影响，减弱炎症应激 反应， 利于免疫功能恢复 [11]。本研究结果中， 观察组患者 并发症总发生率更低，说明经胆囊后三角解剖入路行腹腔 镜手术，安全性较高。原因可能是胆道手术容易误伤病灶 周围正常组织，胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术不容易变 形，操作过程可以明确壶腹和胆囊管的关系，有利于避免 胆道损伤，保护病灶周围正常组织，减少并发症发生，促 进术后恢复 [12]。
综上，经胆囊后三角解剖入路行腹腔镜手术，效果显 著，不仅可改善胆囊结石伴胆囊炎患者围术期指标，减轻应激和免疫功能损伤，更能减少并发症的发生。但本研究 样本量较少，后续仍需扩充样本量进一步探究。
参考文献
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