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【摘要】目的 探究对高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者采取股骨近端防旋髓内钉(PFNA )内固定联合围手术期护理干预的效 果， 以及对其炎症反应、安全性的影响。方法 回顾性分析 2022 年 5 月至 2023 年 3 月于东莞市横沥医院就诊的 40 例高龄骨质疏松性股 骨粗隆间骨折患者的临床资料， 依据治疗方式不同分两组， 各 20 例。对照组患者采用人工股骨头置换术联合围手术期护理干预， 观察组 患者采用 PFNA 内固定联合围手术期护理干预，两组患者均于术后随访 5 个月。比较两组患者术前及术后 24 h 血清炎症因子水平，术前 及术后 5 个月髋关节 Harris 功能评分、Barthel 指数( BI )评分， 以及术后并发症发生情况。结果 与术前比， 术后 24 h 两组患者血清肿 瘤坏死因子 -α(TNF-α ) 、白细胞介素 -6(IL-6 )、白细胞介素 -10(IL-10 )水平均升高， 但观察组炎症因子升高幅度较小;术后 5 个月 两组患者髋关节 Harris 功能评分、BI 评分均升高，且观察组更高;观察组患者术后并发症总发生率低于对照组(均P<0.05 )。结论 在 高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折中，应用 PFNA 内固定联合围手术期护理干预，可有效减轻术后炎症反应，促进髋关节和日常活动能力 恢复，并能够减少术后并发症的发生，安全性较高。
【关键词】高龄,骨质疏松性股骨粗隆间骨折,股骨近端防旋髓内钉,人工股骨头置换术,围手术期护理,炎症反应
股骨粗隆间骨折指的是从股骨颈基底部到小粗隆水平 以上的骨折，该病在老年人群中比较常见，多因骨质疏松 症引起，严重威胁老年患者生活质量和生命安全。目前临 床对于该疾病多采取手术干预，内固定治疗有利于患者早 期活动，可降低髋内翻及死亡率。但由于高龄患者骨质疏 松严重、内科基础疾病较多，因此，对于手术方式的选择 仍存在争议。人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折，可 快速缓解疼痛，利于患者早期下地负重，有效降低长期卧 床并发症发生，但其使用过程中存在手术创伤大、出血量大、软组织破坏广泛等不足。PFNA 内固定治疗高龄骨质 疏松性股骨粗隆间骨折效果理想，其设计更能够符合解剖 学及生物力学， 6° 外展角便于自大转子间置入，能够实现 骨折复位保证其稳定性，患者预后较好 [1] 。围手术期护理 作为现代化外科手术治疗重要护理模式，基于患者手术需 求为患者提供手术前、术中、术后针对性护理服务，能够 提升手术效果使术顺利进行 [2] 。基于此，本研究旨在探究 PFNA 内固定联合围手术期护理对高龄骨质疏松性股骨粗 隆间骨折患者的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析 2022 年 5 月至 2023 年 3 月 于东莞市横沥医院就诊的 40 例高龄骨质疏松性股骨粗隆 间骨折患者的临床资料，依据治疗方式不同分为两组，各 20 例。对照组中男、女患者分别为 13、7 例;年龄 81~98 岁，平均(86.22±2.08)岁;骨折原因：高处跌落 7 例， 交通事故 6 例，摔倒 7 例。观察组中男、女患者分别为 12、8 例;年龄 81~95 岁，平均(86.23±2.10 岁)岁;骨 折原因：高处跌落 6 例，交通事故 7 例，摔倒 7 例。两 组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05 )， 具有可 比性 。纳入标准 ：① 符合《 实用骨科学(第 4 版)》[3] 中骨质疏松性股骨粗隆间骨折的诊断标准;②具 备手术指征;③年龄 >80 岁;④单侧骨折。排除标准： ①凝血功能障碍;②严重脏器器质性损伤;③开放性、病 理性骨折;④临床资料不完整。本研究符合 2013 年修订 的《赫尔辛基宣言》中的相关要求。
1.2手术与护理方法
1.2.1 手术方法 两组患者均完善术前各项检查，如血常 规与尿常规，检查血脂、血糖，消除手术禁忌证。术前 6 h 禁食，2 h 禁水，进行肺部功能的训练，同时要协助患 者排痰，在内科治疗 3~7 d 后为患者实施手术。对照组患 者实施人工股骨头置换术治疗：给予腰- 硬联合麻醉，取 患者健侧卧位，以髋关节外侧为入口，切开患者的关节 囊，让患者的骨折部位和股骨头露出，在人体股骨颈截骨 处拔除股骨头，并将患者的小粗隆骨折复位，在患者的股 骨近端进行扩髓术，放置生物型假体，将其前倾 15° 并配 合转动中心，确定患者股骨颈的长度，复位后，使用克 氏针对患者的大粗隆骨折，冲洗关节腔，置管，缝合切 口。观察组患者实施 PFNA 内固定治疗：进行腰- 硬联合 麻醉，取患者仰卧位，使患者仰卧在骨科牵引床，利用 软枕，将患者患侧的臀部进行高垫，辅助 C 形臂 X 线机 (南京普爱医疗设备股份有限公司，型号：PLX112B)，通 过透视实现牵引复位治疗，保持患肢长度、颈干角及前倾 角恢复正常，稍内收患肢。在患者大粗隆顶点上方 5 cm 位置，进行切口，控制切口长度 3~5 cm，保证切口呈现 外侧纵行，将肌层钝性分离。从患者大粗隆顶点外侧，将 导针置入。利用 C 形臂 X 线机辅助透视，确定其进入股 骨髓腔内部。利用空心钻头进行髓腔扩髓处理，沿着导针 将主钉置入，随后将导针拔出，在 C 形臂 X 线机透视辅 助下进行主钉位置调整。利用瞄准器，将导针置入股骨颈 中心偏下位置，其侧位应位于股骨颈正中，控制其深度在 关节面下 5~10 cm。对螺旋刀片的长度进行测定，扩孔股 骨外侧皮质，沿着导针将螺旋刀片利用锤击的方式置入股 骨头内部，进行刀片顺时针锁定，结合患者病情实施远端定钉，在近端将尾帽拧入。术毕，需擦拭患者血迹，进行 伤口缝合包扎，为避免患者术后感染，积极为患者实施抗 感染处理，确认无异常后由专人护送回病房。对两组患者 进行为期 5 个月的随访观察。
1.2.2 护理方法 两组患者均接受围手术期护理：①术前 护理。术前需要指导患者保持卧床休息，定期辅助患者翻 身，为患者拍背促排痰，同时密切观察患者骶尾部、大粗 隆部位是否存在皮肤红肿及压疮情况，保证患者皮肤干 燥，必要情况下使用海绵床垫。②术中护理。由于患者年 龄较高，手术耐受性不强，术中需要密切观察患者各项生 命体征，如心率、血压、血氧饱和度。同时由于手术时间 长，需要作好患者保暖工作，作好输液的预加热处理，为 患者使用复温毯。护理人员需要作好医护的配合，传递 手术器械，确保手术顺利进行，完成手术后检查手术用品 数量，防止不良情况发生。③术后护理。体征监测：对患 者进行 12~48 h 的心电监护，每 1 h 对患者的血压、呼吸、 心率等各项数据进行观察，在患者心率偏高或偏低的情况 下，调整频率为 15~30 min 观察 1 次，发现患者有体温升 高、心率加快等症状，及时报告医师。早期活动：术后麻 醉清醒后，护士开始教患者做踝关节跖屈、背伸等动作， 术后第 1 天开始做抬臀的练习，让患者做深呼吸、吹气球 的训练，指导患者做关节松动和直腿抬高的训练。并发症 的预防：护理人员要注意观察患者皮肤的温度、颜色等情 况，在手术后的 6 h，要对患者进行呼吸锻炼，并帮助患 者排痰，护士要定期帮患者翻身，并在患者的脚后跟贴上 压疮贴，避免患者的足踝部位压疮。
1.3观察指标 ①炎症因子。分别于术前及术后 24 h 采 集患者空腹静脉血 4 mL，离心(3 000 r/min，10 min)，取 血清，利用放射免疫分析法测定血清肿瘤坏死因子 - α (TNF-α )、白细胞介素 -6(IL-6)、白细胞介素 -10(IL-10 ) 水平。②髋关节功能及日常生活能力。依据髋关节 Harris 功能评分 [4] 评定患者术前及术后 5 个月髋关节功能，包 括功能、疼痛、下肢畸形及髋关节活动范围，满分为 100 分，分数越高患者髋关节功能恢复越好;使用 Barthel 指 数(BI)[5] 评估患者术前及术后 5 个月日常生活能力，满 分 100 分，分数越高患者日常生活能力越好。③并发症。 统计两组患者随访期间肺部感染、深静脉血栓、尿路感染 的发生情况。④典型病例分析。选取各组典型病例，对比 分析患者术前与术后 2 个月影像学图片特征。
1.4统计学方法 应用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料经 S-W 法检验证实符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示， 两组间比较采用独立样本t检验，术前术后比较采用配对 t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者炎症因子水平比较 与术前比，术后 24 h 两组炎症因子均升高，但观察组炎症因子升高幅度较小， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者髋关节功能及日常生活能力评分比较 与 术前比，术后 5 个月两组患者髋关节 Harris 功能评分、 BI 评分均升高，观察组更高，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者并发症发生情况比较 观察组患者术后并 发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)， 见表 3.2.4典型病例分析 ①患者男性，87 岁，因“摔伤致右侧 髋部疼痛伴活动受限 5 h”入院，经 X 线诊断：右侧股骨 粗隆间骨折。为患者实施人工股骨头置换术， 术前 X 射线 片见图 1-A。术后 2 个月 X 射线片显示，右侧骨折断端对 位对线良好，髋臼杯位置未见改变，见图 1-B。②患者女 性，88 岁，因“1 d 前不慎跌倒后出现右髋部疼痛伴活动受 限”入院，经 X 线诊断：右股骨粗隆间骨折，骨折断端分 离移位，受伤后 72 h 内行 PFNA。术前髋关节 X 射线片见 图 2-A。术后 2 个月复查，X 射线片显示，骨折断端对位 对线良好，可见螺旋刀片、主针(钉)、锁定在位，断端 对位对线可，余未见明显异常，关节关系可，见图 2-B。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是一种常见的非直接(弱)力损伤， 多为滑落造成。随着患者年龄的增长，骨脆性增加，易受 到外力影响造成骨折，骨折发生后患者会存在明显的疼痛， 且四肢行为受限。人工股骨头置换术可以缓解髋关节疼痛 和不适，改善高龄患者的生活质量，而且还能够消除患者 关节僵硬情况，但是该种手术方式存在手术失误、出血、 感染等风险，且高龄患者对其耐受性低。
随着髓内固定技术的发展，PFNA 内固定在临床应用 越来越广泛， PFNA 在生物力学方面更加合理， 操作简单， 固定牢固， 属于一种微创手术， 具有出血少、术后髋关节功能评分高等优势;PFNA 内固定治疗能够利用锁螺钉同时 锁定、实现内固定的稳定性，能够更好地恢复股骨血运， 使其关节功能恢复更快，而人工股骨头置换术创伤大，因 此髋关节和日常活动能力恢复需要较长时间 [6] 。同时，为 患者实施围术期护理，给予患者术前咳痰护理、防压疮护 理及翻身护理;术中给予患者病情监测，体温护理，并发 症预防护理，术后结合患者情况给予康复指导，能够从整 体上提升手术效果 [7] 。通过分析两组髋关节功能及日常生 活能力情况发现，与术前比，术后 5 个月两组患者髋关节 Harris 功能评分、BI 评分均升高，且观察组高于对照组， 说明在高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折中， 应用 PFNA 内 固定联合围手术期护理干预，可促进髋关节和日常活动能 力恢复。
TNF-α 、IL-6、IL-10 为典型炎症细胞因子，正常机体 其含量相对较少，当机体受到损伤后，炎症因子水平会迅 速增加。主要是因为当患者出现骨质疏松性股骨粗隆间骨 折后，受到病理刺激，免疫系统启动防御机制，免疫系统 会激活释放炎症因子，造成其表达水平提升 [8] 。通过观察 两组术前、术后炎症因子发现，与术前比，术后 24 h 两 组炎症因子均升高，但观察组炎症因子升高幅度较小，提 示在高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折中，应用 PFNA 内固 定联合围手术期护理干预，可减轻炎症应激反应。分析其 原因，高龄患者在经过创伤性手术后，通常会由于机体损 伤及感染或者其他刺激导致机体炎症水平增加，PNFA 内 固定属于微创手术，具有切口小、创伤小、手术时间短等 优点，术后患肢便可自主活动，与人工股骨头置换术相比 患者术后耐受性高，其发生感染的风险较低，因此炎症水 平相对较低 [9] 。在手术治疗的同时实施围手术期的护理干 预，能够做好术前、术中、术后防感染措施， 使患者术后伤 口快速愈合，减少其红肿、发热情况，降低患者机体炎症 反应 [10]。
人工股骨头置换术手术创伤大、出血量大、软组织破 坏广泛，加之高龄患者术后长时间卧床，易出现多种并发 症，如肺部感染、尿路感染等，且患者术后短期内无法进 行肢体运动， 也易出现深静脉血栓情况。而 PFNA 内固定 治疗中利用导针穿过骨折部位，再将特制的锁定钢板穿过 导针，并将其打入骨折部位，从而达到较好的固定效果， 这一过程对患者机体创伤小，骨折复位理想的情况下患者 能够在 1 周左右下床，不需要长时间卧床，患者机体抗感 染能力更高，安全性更高 [11] 。配合围手术期护理干预， 能够保证手术的顺利性，减少患者手术过程中并发症发生 率，通过术后康复护理能够有效恢复患者关节功能，提升 患者日常生活能力 [12]。因此， 分析两组安全性发现， 观察 组患者术后并发症总发生率更低，提示在高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折中， 应用 PFNA 内固定联合围手术期护理 干预，安全性较高。
综上，在高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的治疗 中， 应用 PFNA 内固定联合围手术期护理干预， 可抑制炎 症反应，促进髋关节和日常活动能力恢复，并能够减少术 后并发症的发生，安全性较高。但本研究纳入样本数量较 少、随访周期较短，因此仍需进一步开展深入研究。
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