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【摘要】目的 探讨全身麻醉复合神经阻滞对行全膝关节置换术患者血流动力学及外周血 T 淋巴亚群细胞因子的影响。方法 以随机 数字表法将 2021 年 5 月至 2022 年 12 月长江航运总医院收治的 76 例行全膝关节置换术患者，分为对照组(38 例，全身麻醉)与观察组 (38 例， 全身麻醉复合神经阻滞) ，比较两组患者麻醉前、插管时、拔管时的心率(HR )、平均动脉压(MAP )、血氧饱和度(SpO2 ) 水平，术后 6 、24 、48 、72 h 视觉模拟量表(VAS )疼痛评分，术前及术后 24 、48 h 的 T 淋巴亚群细胞因子水平，以及术后不良反应发 生情况。结果 与麻醉前比， 插管时、拔管时对照组患者 HR 、MAP 逐渐升高， 不同时间点观察组 HR 、MAP 更低， 两组患者 SpO2 水平 逐渐降低，且不同时间点观察组均高于对照组(均 P<0.05 )，观察组 HR 、MAP 组内比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 );与对照 组 VAS 疼痛评分相比，术后 6~72 h 观察组更低;术后 24 、48 h 两组 CD8+ 百分比先升高后降低， CD4+ 百分比及 CD4+/CD8+ 比值先降低 后升高， 且不同时间点观察组 CD8+ 百分比更低， CD4+ 百分比及 CD4+/CD8+ 比值更高(均 P<0.05 );对照组与观察组患者不良反应总发 生率( 13.16% 对比 7.89% )比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。 结论 全身麻醉复合神经阻滞在全膝关节置换术中应用效果显著，不 仅可以平稳患者血流动力学指标，减轻术后疼痛，且能够改善外周血 T 淋巴亚群细胞，提高免疫功能，安全性良好。
膝关节骨折是一种常见的损伤性疾病，临床表现为 疼痛、膝关节活动受限等，严重影响患者生活质量。目前 全膝关节置换术为膝关节疾病治疗的常用术式，可在一定 程度上缓解疼痛，促进关节功能恢复，但部分患者年龄较 大，身体机体功能差，对于手术耐受力较低，从而导致手 术风险增加，因此术中配合有效麻醉方案至关重要。以往 主要采取全身麻醉方法，但由于多数高龄患者生理功能逐 渐降低，再加之伴有基础疾病，导致临床麻醉难度增加; 同时全膝关节置换术后疼痛和免疫抑制直接影响膝关节功 能康复，由于单独全身麻醉术后患者疼痛、应激及手术创 伤等均会对患者免疫功能造成较大影响 [1] ，因此，临床急 需找到一种减轻对患者免疫功能抑制的麻醉方法。近年 来，超声引导下神经阻滞麻醉被广泛应用于临床中，该方 法具有显著镇痛效果，且不良反应发生率低，深受临床麻 醉医师和手术医师的青睐;同时全身麻醉复合神经阻滞对 于术后疼痛及药物用量的减少有显著效果，且对于患者免 疫功能的提升有良好效果，可减轻患者手术的应激反应， 减少儿茶酚胺的释放，进而保持外周血 T 淋巴亚群细胞 因子的平衡状态 [2] 。基于此，本研究旨在探讨全身麻醉复合神经阻滞对行全膝关节置换术患者麻醉效果及 T 淋巴 亚群细胞因子的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 以随机数字表法将 2021 年 5 月至 2022 年 12 月长江航运总医院收治的 76 例行全膝关节置换术 患者分为两组。对照组(38 例)患者美国麻醉医师协会 (ASA )[3] 分级：Ⅰ级 28 例，Ⅱ级 10 例;其中男、女患 者分别为 23、15 例;年龄 61~88 岁，平均(78.62±4.13 ) 岁;文化水平：初中及初中以下 19 例，高中及高中以上 19 例。观察组(38 例)患者 ASA 分级：Ⅰ级 25 例，Ⅱ 级 13 例;其中男、女患者分别为 21、17 例;年龄 60~86 岁，平均(77.95±3.98)岁;文化水平：初中及初中以下 22 例，高中及高中以上 16 例。两组患者 ASA 分级、性 别、年龄及文化程度等一般资料比较，差异无统计学意 义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：①参考《骨科疾病 诊疗指南(第 3 版)》[4] 中膝关节骨折的诊断标准，且符 合全膝关节置换术手术指征;②单侧择期实施膝关节置换 术;③意识清楚，具备良好依从性。排除标准：①具有手术禁忌证;②伴有肾、心、肝等严重器质性病变;③药物 滥用，或具有本次研究所用药物过敏史;④伴有严重凝血 功能障碍、血液系统疾病;合并恶性肿瘤。长江航运总 医院医学伦理委员会已批准本研究，且患者均签署知情同 意书。
1.2麻醉方法 对照组患者使用全身麻醉，麻醉诱导： 静脉推注 0.15~0.2 mg/kg 体质量注射用苯磺顺阿曲库铵 [ 浙 江仙琚制药股份有限公司，国药准字 H20090202.规格： 5 mg/ 支 ]，0.3~0.5 μg/kg 体质量枸橼酸舒芬太尼注射液(宜 昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171.规格： 1 mL ∶50 μg )，0.03~0.05 mg/kg 体质量咪达唑仑注射液(江 苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20143222.规格： 10 mL ∶ 50 mg )，1.5~2.5 mg/kg 体质量丙泊酚乳状注射液 (四川国瑞药业有限责任公司，国药准字 H20030114.规 格： 50 mL ∶0.5 g );麻醉诱导后采取气管插管，术中予 以丙泊酚 4.0~8.0 mg/(kg ·h)和注射用盐酸瑞芬太尼(江 苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20143314.规格： 1 mg )0.2~0.5 μg/(kg ·min)静脉滴注，静脉复合维持麻 醉，间断予以顺阿曲库铵，确保肌肉处于放松状态，调节 脑电双频指数为 40~60.
在上述基础上，观察组患者采用超声引导下腰丛坐骨 神经阻滞麻醉：取膝胸侧卧体位， 患侧向上， 超声探头长 轴与脊柱平行，同时在脊柱与双侧髂肌最高连线点交叉位 置患侧旁边进行扫描，明确 L2~5 横突，发现横突下缘伴有 亮回声，即腰大肌，通过超声在 L3~4 横突间隙到腰大肌部 位行穿刺，进针到腰丛神经周围，回抽无血后，静脉滴注 0.25% 盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司， 国药准字 H20060137.规格：10 mL ∶ 100 mg )20 mL。坐 骨神经阻滞：仰卧体位，屈曲膝关节及髋关节，经大腿后 侧移动探头到近端，采用髂胫束后缘进行穿刺，回抽神经 鞘周围无血后，予以 15 mL 0.25% 罗哌卡因。神经阻滞成 功 20 min 后， 行全身麻醉， 方法同对照组， 间断予以顺阿 曲库铵，确保肌肉处于放松状态，根据患者实际情况调节 全麻药物剂量及滴速， 维持脑电双频指数为 40~60.术后， 两组患者均采取自控静脉镇痛方法，予以盐酸托烷司琼注 射液(杭州民生药业有限公司，国药准字 H20052664.规格： 5 mL ∶ 5 mg )5 mg、枸橼酸舒芬太尼 100 μg 与生理 盐水混合液，按 2 mL/h 的速率输注。
1.3观察指标 ①血流动力学指标，通过心电血压监护 仪(深圳市施博瑞科技实业有限公司，型号：SPR9000A) 检测麻醉前、插管时、拔管时心率(HR)、平均动脉压 (MAP)，采用血氧饱和度检测仪(深圳迈瑞生物医疗电 子股份有限公司，型号：PM-60)检测麻醉前、插管时、拔 管时血氧饱和度(SpO2 )。②疼痛评分，术后 6~72 h 采 用视觉模拟量表(VAS)疼痛评分 [5] 评估患者疼痛情况， 分值 0~10 分，分值越高，疼痛越剧烈。③ T 淋巴细胞亚 群指标，分别于术前及术后 24、48 h 采集患者空腹静脉血 ( 5 mL)，用流式细胞仪(上海土森视觉科技有限公司， 型号：BD FACSAria Ⅲ)检测全血 CD8+、CD4+ 百分比，并 计算 CD4+/CD8+ 比值。④不良反应发生情况，统计患者 嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。
1.4统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 血流动力学指标、疼痛评分、T 淋巴细胞亚群指标为计量 资料，经 S-W 法检验符合正态分布，以 (x ±s) 表示，两 组间比较采用t检验，多时间点间比较采用重复测量方差 分析，两两比较采用 SNK-q 检验;嗜睡、恶心呕吐、皮 肤瘙痒等为计数资料，以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者血流动力学指标比较 与麻醉前比，插管 时、拔管时对照组患者 HR、MAP 逐渐升高，两组患者 的 SpO2 逐渐降低，且不同时间点观察组 HR、MAP 低 于对照组， SpO2 高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );观察组患者的 HR、MAP 各时间点组内比较， 差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1.
2.2两组患者 VAS疼痛评分比较 与对照组比，观察组 患者术后各时间点 VAS 疼痛评分更低，差异均有统计学 意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者 T淋巴细胞亚群指标比较 术后 24、48 h 两组患者 CD8+ 百分比先升高后降低， CD4+ 百分比及 CD4+/CD8+ 比值先降低后升高，且不同时间点观察组 CD8+百分比均低于对照组， CD4+ 百分比及 CD4+/CD8+ 比值高 于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者不良反应发生情况比较 对照组 [13.16% (5/38 )] 与观察组 [7.89%(3/38 )] 患者不良反应总发生率比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4.
3 讨论
膝关节是承重关节，劳损及骨质疏松等均可能引起膝 关节疾病，多发于老年人群，且患者通常具有活动受限、 关节疼痛症状。临床上主要采取手术治疗，全膝关节置换 术为常用手术方法，该术式治疗的重点在于缓解膝关节疼 痛，及早恢复膝关节功能，具有操作便捷，清除全面、定 位准确等优势，被广泛应用于临床中。尽管全膝关节置换 术具有一定治疗效果，但由于部分患者年龄较大，或者合 并基础疾病，则会增加手术麻醉难度。全身麻醉是全膝关 节置换术中常用的一种方法，但老年患者由于年龄大、代 谢延缓，采用全身麻醉药物很可能导致苏醒延迟，故其应 用受到限制。
超声引导下的神经阻滞麻醉在全膝关节置换术中的作 用主要是减少成功阻滞的局部麻醉面积，该方法在超声引 导下进行操作，对呼吸、循环系统无明显影响，对全身影 响小，镇痛效果更好，并且肌松效果良好。同时，超声引 导也可以精确地定位组织，使神经阻滞得以精确控制，准 确观察麻醉的蔓延范围，并对其进行评估，从而提升麻醉效果。此外，全身麻醉复合神经阻滞阻断手术操作向中枢 神经系统的疼痛传导，阻断外周伤害性刺激引起的应激反 应，维持血流动力学稳定 [6] 。相关研究结果表明，在全膝 关节置换术中采用超声引导下股神经阻滞联合浸润麻醉具 有良好的血流动力学稳定性和高安全性 [7] 。本研究结果显 示， 不同时间点观察组 HR、MAP 及 VAS 疼痛评分均低于 对照组， SpO2 高于对照组， 说明全身麻醉复合神经阻滞在 全膝关节置换术中应用效果显著，可以平稳患者血流动力 学指标，减轻术后疼痛。
手术应激及镇痛药物的使用均能够加重患者免疫功能 紊乱， T 淋巴亚群细胞因子在机体免疫调节中至关重要， CD4+ 、CD8+ 百分比两者平衡是维持机体免疫调节功能的 关键，外周血 CD4+ 降低或 CD8+ 升高均提示机体免疫调 节紊乱，存在一定的免疫抑制 [8] 。在全身麻醉基础上联合 神经阻滞麻醉，结果显示，与术前比，术后 24、48 h 两 组患者 CD8+ 百分比先升高后降低，且不同时间点观察组 均低于对照组;两组患者 CD4+ 百分比及 CD4+/CD8+ 比值 均先降低后升高，且观察组更高，说明全身麻醉复合神经 阻滞在全膝关节置换术中应用效果显著，能够改善外周血 T 淋巴亚群细胞，提高免疫功能。究其原因，单纯全身麻 醉有可能促进皮质醇与受体的结合，导致机体免疫功能下 调。全身麻醉复合神经阻滞减少了全身麻醉药物的用量， 减轻了麻醉药物本身带来的对免疫系统的抑制作用，从而 在一定程度上改善患者免疫功能;此外，全身麻醉复合神 经阻滞应用于全膝关节置换术中，能够强化镇痛效果， 减轻机体应激反应，从而减轻机体免疫抑制程度 [9-10] 。另 外，本研究在全身麻醉的基础上联合神经阻滞麻醉，通过 观察两组安全性发现，对照组与观察组患者不良反应总发 生率经过比较，差异无统计学意义，进一步说明全身麻醉 复合神经阻滞在全膝关节置换术中应用安全性良好。分析原因可能为，与单独全身麻醉相比，全身麻醉复合神经阻 滞能够减少术中全麻药物的用量，减轻免疫抑制，直接影 响了患者术后精神状态的恢复，减少术后并发症的发生; 此外，全身麻醉复合神经阻滞麻醉不仅可以确保手术的安 全性，还能提高患者的舒适度，且不同麻醉方法之间可以 相互弥补，从而避免不良反应的发生，因此麻醉安全性 良好。
综上，全身麻醉复合神经阻滞在全膝关节置换术中应 用效果显著，不仅可以平稳患者血流动力学指标，减轻术 后疼痛， 且能够改善外周血 T 淋巴亚群细胞， 提高免疫功 能，安全性良好。但本研究样本量较少，且未对麻醉药物 用量的结果进行分析，结果可能存在偏倚，后期需增加样 本量及研究考察指标进行深入研究。
参考文献
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