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【摘要】食管癌属于较为严重的一种消化道恶性肿瘤。近年来，手术治疗仍是外科临床在对食管癌患者进行根治时常用的方法。其 中开胸、开腹等开放性手术属于传统手术方式，但传统手术不仅对患者创伤大，而且患者术后疼痛显著，术后呼吸系统感染、喉返神经 损伤等并发症发生风险较高， 其预后效果不佳。目前， 随着微创技术的不断发展、成熟， 胸腹腔镜食管切除术、纵隔镜辅助食管癌根治术、 内镜下黏膜剥离术、机器人辅助微创食管癌根治术等在临床治疗食管癌中应用逐渐广泛，此类手术对患者创伤小，术后疼痛相对较轻， 有利于加快患者术后恢复，并且治疗效果理想。基于此，本研究对外科治疗食管癌的各种手术方法的相关进展进行整理分析，并从食管 癌疾病的介绍、手术治疗两方面进行综述，以便为临床选择有效治疗食管癌的方法提供参考依据。
食管癌指来源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要表 现为吞咽食物时有哽咽感、有异物感、胸骨后疼痛或明 显的吞咽困难，有研究发现，每年约 30 万人因食管癌而 死亡 [1] 。临床治疗食管癌的方式主要有外科手术治疗、放 疗、化疗等，患者通过放疗、化疗的 5 年生存率分别在 10%、15% 左右，而患者经过外科手术治疗后 5 年生存率 达到 40% 左右，故在患者癌细胞未扩散前，及时对患者 进行病灶切除是治疗该病的首选方式 [2] 。但传统手术方式 是开放性手术，具有对患者伤害大、术后并发症发生风险 高等缺陷，且术后不仅对患者生理造成影响，也会影响患 者的心理状态，不利于患者术后恢复 [3] 。而随着微创技术 的不断创新、更新、发展，胸腔镜、腹腔镜等微创手术在 外科疾病的治疗中应用广泛，能有效减轻传统手术治疗带 给患者的痛苦，同时还可调节患者身心状态，有利于术后 快速恢复 [4-5]。基于此，本研究从食管癌疾病的介绍、手 术治疗两方面进行综述，以便为临床选择有效治疗食管癌 患者的方法提供参考依据，现综述如下。
1 食管癌疾病介绍
食管癌是指原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，根据 病理组织学可将其分为两种类型：腺癌和鳞癌，其中食管 鳞癌患者占比为 90% 以上，该病多在男性群体中发生， 且多发生在 40 岁以上的男性中，导致食管鳞癌发生的因 素有生活环境、遗传因素、不良饮食生活习惯、真菌感染 等 [6] 。食管癌发病隐匿，早期并无显著的临床症状，随着病情的发展，该病会导致患者发生进行性吞咽困难，首 先对于固体食物吞咽困难，随之对于半流质食物吞咽困 难，最后对于唾液和水也都吞咽困难 [7] 。临床大多数患者 因发生胸骨后端不适、吞咽后疼痛等明显症状而就诊时， 此时病情已发展到了中晚期，错过了最佳治疗窗口，治 疗难度大，需要对患者进行根治术治疗，以延长患者生 存期 [8]。
但并不是所有食管癌患者都适合外科手术治疗，只 有符合微创或开放食管癌手术指征的患者才能进行手术治 疗，其标准包括：①符合《日本 2015 食管癌诊治指南解 读：胸段食管癌的外科治疗》 [9] 中食管癌的相关诊断标准， 且经胃镜病理活检确诊为食管癌;②需要行姑息性手术; ③术前癌细胞未发生远处转移，且并未累及重要器官;④无 严重器官功能障碍，并对手术耐受。然而，符合以下标准 的患者，要禁止进行外科手术治疗：①无合适的消化道替 代器官;②有大出血、穿孔等急诊手术指征;③既往发生 过胸部手术史。
2 食管癌患者外科手术治疗
2.1传统手术方式 腹胸二切口食管癌根治胸内吻合术 (Ivor-Lewis 术)、左胸食管癌根治术(Sweet 术)、经颈胸 腹三切口食管癌切除术(McKeown 术)等均是临床常用 的传统手术方式，传统手术方式均属于开放性手术，虽具 有一定的优势，但其均具有对患者创伤大、术后并发症发 生率高、术后患者疼痛严重、术后死亡率高等缺陷 [10]。
2.1.1 Ivor-Lewis 术 Ivor-Lewis 术于 20 世纪 40 年代由 英国学者首次提出 [11] 。该术式采用右胸前外侧及上腹部 二切口来切除食管病变组织，将管胃经食管裂孔提至右侧 胸腔内，进行胸腔内食管胃吻合，Ivor-Lewis 术在食管胸 中下段癌患者中应用效果较佳，能缩短手术时间，并对胸 腹部淋巴结进行广泛清扫，在手术过程中能避免损伤主 动脉弓，从而有效降低并发症发生风险，但该术式对患 者创伤较大，在手术过程中暴露胃底部困难 [12-13] 。此外， Ivor-Lewis 术应用于胸中下段食管癌，在彻底切除原发肿 瘤的同时还会清扫胸腹二野淋巴结，已广泛被胸外科医生 所接受。传统 Ivor-Lewis 术式的术野清晰，但切口较长， 可达 20~30 cm，因此需要切断背阔肌，故手术时间、切 口缝合时间较长，会导致患者术后恢复较慢。
2.1.2 Sweet 术 Sweet 术在是经左胸入路对食管癌进行 切除，在手术过程中仅采用了一个切口，且在手术过程中 无需变换手术体位;同时，可充分暴露纵隔及左上腹的解 剖结构。对于食管胃结合部及下段食管发生的肿瘤，经左 胸入路进行手术的效果较佳且具有一定的安全性，但该术 式缺陷显著，经左胸入路并不能将右侧喉返神经链旁淋巴 结完全清扫干净;对于需要扩大切除范围的患者，由于主 动脉弓的遮挡，不能扩大切除范围，应用具有一定程度的 局限性 [14]。Sweet 术清除淋巴个数相对较少，可能与主动 脉弓的解剖结构使得直视下清扫受影响有关，且难以显露 对侧奇静脉弓、上纵隔组织如左右喉返神经等，清除范围 较小，会影响术后病理分期的准确性。
2.1.3 McKeown 术 McKeown 术是用于中上段食管癌的 主流术式，开始于开腹探查，然后进行右胸及颈部切口操 作，属于食管癌外科治疗的经典手术方式，其有利于对上 段食管癌进行吻合，但 McKeown 术后患者发生肺部并发 症的风险较高，并且对患者自身条件的要求较高，因此手术操作难度系数较大。
2.2微创手术方式
被提出的，但由于科技发展、医疗技术的限制，当时微创 食管癌手术并不具备可行性，而以胸、腹腔镜联合对食管 癌患者实施微创手术是在 2000 年，如今，微创食管癌手 术已经过了 20 多年的不断创新、发展，其被广泛应用在 临床治疗食管癌患者中 [17] 。微创食管癌手术能通过高倍 电子镜，使用细小器械刀，对患者病灶进行切除，与传 统手术相比，具有创伤小、术中出血量少、患者术后疼 痛程度小、并发症少、住院时间短、术后恢复快、瘢痕 面积小等优势 [18] 。微创食管癌手术方式有很多，其中包 括胸腹腔镜食管切除术、纵隔镜辅助食管癌根治术、内镜 下黏膜剥离术等，但由于不同的食管癌患者病灶位置不 同，因此需要对淋巴结清扫范围也不同，且对不同的患者实施微创手术的手术方式、治疗效果、安全性等也不 相同 [19]。
2.2.1 胸腹腔镜食管切除术 胸腹腔镜食管切除术包括腹 腔镜下食管癌切除术、胸腔镜下食管癌切除术、胸腔镜、 腹腔镜联合食管癌切除术等。①腹腔镜下食管癌切除术是 经腹腔镜对患者胃部进行游离，然后通过使用超声刀经膈 肌裂孔切除食管癌病灶组织，该术式在食管癌早期且分化 程度高的患者中效果较为理想，其具有减少患者创伤、降 低患者呼吸系统并发症发生风险等优势，有利于促进患者 术后快速恢复、缩短患者住院时间;但其也具有缺陷，如 在手术过程中不能对胸内淋巴结进行系统性地清扫，会 发生切除不彻底问题 [20] 。②胸腔镜下食管癌切除术是在 患者取仰卧位的条件下，经开腹对胃组织进行游离，并对 胃左动脉旁、小弯侧、喷门旁等腹腔淋巴结进行清扫，切 断胃管和制作管状胃均在膈肌下，该术式与传统开胸、开 腹手术相比，能有效降低肺部感染发生率，且可减轻术后 疼痛 [21] 。③胸腔镜、腹腔镜联合食管癌切除术的手术方 式分为两种， 一种是经腹腔镜下对胃游离至远端食管，将 腹腔内淋巴组织清理干净，制作管状胃，再由胸腔镜游离 胸腔段食管，清除干净淋巴组织后，在胸腔内吻合食管和 管状胃，该术式属于真正意义上的微创手术，无需联合颈 部作小切口 [22] 。另一种是通过胸腔镜对食管、膈肌进行 游离，将胸腔内淋巴结清除干净，再通过经腹腔镜对胃进 行游离，并制作管状胃，在完全将食管癌病灶切除干净的 同时，在颈部左侧作开放小切口，对食管断端与胃进行 吻合 [23]。
但现阶段，仅仅对患者使用腹腔镜下食管癌切除术、 胸腔镜下食管癌切除术治疗时，术后复查普遍会出现淋巴 组织未清除干净、患者癌细胞发生扩散等现象，且在张卫 强等 [24] 的研究中显示， 将 150 例食管癌患者分为两组， 对 A 组患者实施开胸 Ivor-Lewis 食管癌根治术，给予 B 组患 者胸腹腔镜联合Ivor-Lewis 食管癌根治术， 结果显示， B 组 患者手术时间、住院时间均短于 A 组， 术中出血量少于 A 组;两组患者术后 1 个月第 1 秒末用力呼气容积(FEV1 )、 用力呼吸肺活量(FVC)、第 1 秒末用力呼气容积与用力 呼吸肺活量比值(FEV1/FVC)均降低， 但 B 组高于 A 组， 两组患者术后 3 d 血清白细胞介素 -6(IL-6)、肿瘤坏死 因子 -α(TNF-α )、 C- 反应蛋白(CRP)水平均升高，但 B 组低于 A组;两组患者术后 3 d 红细胞免疫复合物花环 率(RBC-ICR)均升高，但 B 组低于 A组;红细胞 C3b 受体花环率(RBC-C3bRR)、肿瘤红细胞花环率(TRR) 降低，但 B 组高于 A 组，该研究结果表明，腹腔镜联合 Ivor-Lewis 食管癌根治术治疗食管癌患者，可有效改善围 术期各项指标，减轻对机体肺功能、红细胞免疫及应激反应的影响，且不增加并发症发生率。因此在临床中对食管 癌患者进行治疗时，往往采用胸腹腔镜联合传统手术方式 治疗。
2.2.2 纵隔镜辅助食管癌根治术 纵隔镜辅助食管癌根治 术具有切口小、术后并发症发生率低、不需要进入胸腔等 优势，并且在手术过程中不会对患者胸廓及胸腔造成损 伤，能保持患者胸廓的完整性，可缩短住院时间，加快 患者术后恢复 [25] 。在手术过程中，纵隔镜辅助食管癌根 治术需要两个手术小组一同进行手术，其中 1 组在患者左 颈胸锁乳突肌前缘作切口，通过纵隔镜自上而下游离中上 段食管至气管分叉水平;另 1 组在腹腔镜辅助下，自下而 上将食管裂孔及远端食管暴露出来，随后可交汇上提，在 颈部切口对其实施吻合 [26] 。有研究显示，传统纵隔镜辅 助食管癌根治术虽对肺功能较差、不能耐受单肺通气的 患者效果较好，但与其他术式相比，该术式手术过程较 长，术中操作空间有限，且不能在同一切口下清扫右侧 喉返神经旁淋巴结 [27] ，因此，在临床实际应用时受到一 定限制，对于肿瘤浸润明显或纵隔淋巴结明显受累的患 者切除难度大，效果不理想。而近年来，随着纵隔镜技术 的不断发展创新，充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除 术也得到应用，充气纵隔镜技术是在二氧化碳(CO2 )压 力为 5~10 cmH2O 的条件下对患者实施开展的，该术后能 对术中清扫上纵隔淋巴结的范围受限缺点进行弥补，其 对患者呼吸循环的影响甚微，并能扩大纵隔视野，不仅操 作方便，且有利于气体向组织间隙内扩散，进行组织分 离，该技术在临床应用逐渐广泛 [28] 。在黄志宁等 [29] 的研 究中证实了上述观点，该研究将患者分为接受充气式纵 隔镜联合腹腔镜食管癌切除术(IVMTE)组和胸腹腔镜联 合微创 Mckeown 食管癌切除术(MIME)组，通过对比分 析两组患者术中情况和术后并发症发生情况，结果显示， IVMTE 组患者出血量明显低于 MIME 组，IVMTE 组手术 时间短于 MIME 组，IVMTE 组术后 3 d 引流量少于 MIME 组;IVMTE 组 ClavienDindo 并发症分级系统 1~2 级肺部 感染、总体并发症及肺部总并发症的发生率均低于 MIME 组，可从研究结果中显示，充气式纵隔镜联合腹腔镜食管 癌切除术安全可行，可达到与胸腔镜手术相同的肿瘤学切 除范围。
2.2.3 内镜下黏膜剥离术 现阶段，随着胃镜检查技术的 迅猛发展，早期食管癌患者显著增多，且内镜下黏膜剥离 术也广泛应用于临床对早期食管癌患者的治疗中 [30] 。内 镜下黏膜剥离术是指通过内镜将患者病灶处的黏膜从黏 膜下层完整剥离的一种微创技术，在无淋巴结转移的癌前 病变或浅表癌患者中作用显著，该术式的优点在于能将一 定面积表浅病变一次性切除，能在减轻患者开胸造成的损伤的同时，保障了原消化道结构完整性，但该术式对手 术操作者的要求较高。行内镜下黏膜剥离术前，患者需 进行鼻导管吸氧 1~2 L/min 后实施静脉麻醉，术中患者取 仰卧位，通过内镜超声检查对病变位置、范围、深度等 情况进行明确，在病灶边缘外处使用氩气刀进行电凝标 记，之后行多点黏膜下注射，使用电刀切开黏膜并对病 变黏膜下层进行剥离，电凝止血，待病灶组织取出后，需 要及时送病理科进行检查，且术后，患者需要进行严格 护理 [31-32]。
2.2.4 机器人辅助微创食管癌根治术 与常规胸腹腔镜手 术流程中传统胸腔镜镜头相比，在机器人辅助食管癌切除 术中由于机器人辅助，其可将手术术野放大到 10~20 倍， 并将图像以三维立体的形式呈现出来，且机械臂辅助操作 灵巧性更高，能使手术医师精准且灵活地在狭小空间中 进行操作，有利于减轻局部损伤、缩短手术时间，还能使 手术医师工作强度降低 [33] 。在王昕田等 [34] 研究中可以看 出，与腹腔镜联合食管癌根治术相比，机器人手术系统辅 助微创食管癌根治术治疗食管癌患者不仅能对更多的淋巴 结进行清扫，且安全可行，但由于其昂贵的价格，对设备 要求高，因此在全国范围应用并不广泛。
3 小结
临床外科以往常常使用 Ivor-Lewis 术、 Sweet 术、 McKeown 术等传统手术对食管癌患者进行治疗，但其不 仅创伤大、术后并发症发生率高，严重影响患者预后。现 阶段，胸腹腔镜食管切除术、纵隔镜辅助食管癌根治术、 内镜下黏膜剥离术等微创术式逐渐代替传统手术应用于食 管癌治疗中，其中内镜下黏膜剥离术能通过内镜将患者病 灶处的黏膜从黏膜下层完整剥离出来，其在早期食管癌患 者治疗过程中应用广泛;而单独使用胸腹腔镜食管切除术 不能将淋巴组织清除干净，因此需要联合其他手术共同进 行;纵隔镜辅助食管癌根治术不会对患者胸廓及胸腔造成 损伤，能对患者胸廓的完整性进行保持，常用的有充气纵 隔镜技术，且目前充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术 安全可行，肿瘤学切除范围较胸腔镜手术相同;机器人辅 助食管癌切除术虽安全可行，能有效清扫淋巴结，但由于 其自身要求高、价格贵，应用并不广泛。因此，在今后临 床治疗中，食管癌患者可结合自身实际情况，合理选择合 适的手术方法，以提高临床治疗效果。
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