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【摘要】目的 探讨子宫切除手术中应用等浓度但不同剂量罗哌卡因进行蛛网膜下腔阻滞对患者阻滞效果、血流动力学的影响。方 法 选取武威市人民医院 2020 年 1 月至 2023 年 1 月收治的 80 例行子宫切除的手术患者， 按随机数字表法分为两组， 每组 40 例。低剂量 组患者采用 0.75% 罗哌卡因 15 mg，高剂量组采用 0.75% 罗哌卡因 18 mg。比较两组患者阻滞情况、改良 Bromage 评分， 麻醉前、麻醉后 10 min、麻醉后 20 min、术后即刻血流动力学水平， 及不良反应发生情况。结果 低剂量组与高剂量组运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效 时间比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 );低剂量组患者感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间短于高剂量组;与麻醉前比，麻醉 后 10 、20 min、术后即刻两组患者平均动脉压(MAP )、心率( HR )先升高后降低， 且低剂量组变化幅度小于高剂量组;低剂量组患者 不良反应总发生率低于高剂量组(均 P<0.05 ); 两组改良 Bromage 评分 0 、1 、2 、3 分患者占比比较， 两组患者血氧饱和度(SpO2 )、每 搏输出量(SV )各时间点组间、组内比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。结论 与高剂量( 18 mg )相比， 虽然低剂量( 15 mg ) 0.75% 罗哌卡因在子宫切除手术中行蛛网膜下腔感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间较短， 但运动及感官阻滞起效相当， 下肢阻滞效果 也相当，且低剂量给药能够起到平稳手术时患者血流动力学的作用，且安全性较高。
子宫切除手术是指切除部分或全部子宫，主要用于治 疗子宫及卵巢的良、恶性疾病。目前，对于经腹子宫切除 术，临床常用的麻醉方式全身麻醉和腰- 硬联合麻醉。全 身麻醉具有麻醉效果快，患者的恢复时间相对较短的优 点，但可能会引起呼吸和循环系统的不良反应 [1] 。蛛网膜 下腔阻滞麻醉通过注射药物至蛛网膜下腔，使椎管内神 经受到阻滞，从而达到手术的目的，具有起效快、效果确 切、呼吸系统不良反应发生率低、恢复快等优点 [2] 。罗哌 卡因是一种长效酰胺类局麻药，使用罗哌卡因实施蛛网膜 下腔阻滞，起效相对缓慢，血流动力学较平稳，但所有局 部麻醉均具有潜在的神经毒性，有研究认为，若剂量较少 易导致阻滞效果不佳;也有研究认为，剂量过大会增加神 经毒性反应的发生概率，不利于子宫切除手术的进行 [3]。 基于此，本研究旨在探讨不同剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻 滞用于子宫切除手术对患者的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取武威市人民医院 2020 年 1 月至 2023 年 1 月收治的 80 例行子宫切除手术患者，按随机数字表 法分为低剂量组和高剂量组，每组 40 例。低剂量组患者年龄 35~60 岁，平均(47.68±8.82 )岁;BMI 20~27 kg/m2. 平均(23.33±1.05 )kg/m2 。高剂量组患者年龄 36~61 岁，平均(47.97±8.59 )岁;BMI 21~28 kg/m2 ，平均 (23.51±1.22 )kg/m2.两组患者一般资料比较， 差异无 统计学意义(P>0.05)，可以进行组间对比。纳入标准： ①符合《临床妇产科学》 [4] 中子宫切除手术指征;②患者 不存在运动或感觉缺陷明显的神经系统疾病;③术前未使 用过麻醉、镇静等药物。排除标准：①有局麻药过敏史; ②合并心、肝、肾等疾病;③合并凝血功能障碍;④合并 中、重度贫血。本研究经武威市人民医院医学伦理委员会 审核批准，患者及家属均签署知情同意书。
1.2麻醉方法 患者术前禁止用药，进入手术室后开 放静脉通路，在 15 min 内输注复方氯化钠注射液(安 徽双鹤药业有限责任公司，国药准字号 H34020046.规 格： 500 mL/ 瓶) 300 mL，行桡动脉穿刺，有创动脉压 监测。两组均接受腰 - 硬联合麻醉，患者均取右侧卧位， 常规消毒铺巾后，通过 L2-3 间隙穿刺硬膜外腔， 将针套 插入腰麻针中，使用 25G 铅笔头型穿刺针穿刺进入蛛网 膜下腔，在脑脊液流出后注入局麻溶液，局麻溶液的配 制：低剂量组蛛网膜下腔注入罗哌卡因 15 mg [0.75% 盐酸罗哌卡因注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药 准字 H20163208.规格： 10 mL ∶75 mg )2 mL+1 mL 的 10% 葡萄糖注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药 准字 H51020330.规格： 100 mL ∶ 10 g )]，高剂量组蛛 网膜下腔注入罗哌卡因 18 mg(0.75% 盐酸罗哌卡因注射 液 2.4 mL+0.6 mL 的 10% 葡萄糖注射液)。注射速率均 为 0.2 mL/s，后将一根导管朝向头部放入硬膜外后间隙 3 cm ，固定导管，患者平卧，调整麻醉所需平面，将阻滞 平面控制在 T6 以下，然后使患者保持截石位。手术结束 后在恢复室对患者进行持续观察，患者双下肢肌力完全恢 复后将患者送病房。
1.3观察指标 ①阻滞情况。感觉阻滞起效时间：给药 到出现发热、麻木等状态的时间;感觉阻滞持续时间：蛛 网膜下腔给药完毕至切口出现疼痛时间;运动阻滞起效 时间：麻醉后抬下肢感觉无力的时间;运动阻滞维持时 间：下肢从无法活动到再次抬起的时间。②改良 Bromage 评分 [5] 。于麻醉诱导后记录两组患者下肢运动阻滞情况， 0 分：无神经阻滞; 1 分：不能抬直腿; 2 分：膝部不能 弯曲; 3 分：踝关节不能弯曲。③血流动力学。应用生 命体征监测仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司， 型号：BeneVision N15)，记录两组患者麻醉前、麻醉后 10 min、麻醉后 20 min、术后即刻平均动脉压(MAP )、 心率(HR)、血氧饱和度(SpO2 )、每搏输出量(SV )。 ④不良反应。统计两组患者围术期低血压、恶心呕吐、呼 吸抑制、心跳过缓等发生情况。
1.4统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据 , 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料符 合正态分布且方差齐则以 ( x ±s) 表示，组间比较行t 检 验，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者阻滞情况比较 两组患者运动阻滞起效 时间、感觉阻滞起效时间比较，差异均无统计学意义 (均 P>0.05 );低剂量组患者感觉阻滞持续时间、运动 阻滞持续时间短于高剂量组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者麻醉诱导后改良 Bromage评分比较 两组 麻醉诱导后改良 Bromage 评分各分数患者占比比较，差 异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 2.
2.3两组患者不同时间点血流动力学指标比较 与麻 醉前比，麻醉后 10、20 min 及术后即刻两组患者 MAP、 HR 先升高后降低，且低剂量组变化幅度小于高剂量 组，差异均有统计学意义(均P<0.05);两组患者 SpO2、 SV 各时间点组间、组内比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 3.
2.4两组患者不良反应发生情况比较 低剂量组患者 不良反应总发生率低于高剂量组，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表 4.
3 讨论
子宫切除术由于不受盆腔粘连、子宫大小及是否存在 子宫恶性肿瘤等限制，已成为一种经典的传统手术方法， 最常见的麻醉方法是腰- 硬联合麻醉。蛛网膜下腔麻醉是 腰- 硬联合麻醉的一种，其直接作用于脊髓神经， 达到神经 和运动的阻滞效果，具有作用快、效果稳定、成功率较高 的优点。罗哌卡因可阻断钠离子流入神经纤维细胞膜，可 逆地阻断脉冲沿神经纤维传导，同时具有麻醉和阵痛的效 果，但不同的麻醉剂量对患者血流血动力的影响也不同， 导致麻醉效果也有差异，高剂量虽然麻醉效果更好，但不 良反应较多，还会导致软脑膜血管收缩作用增强，易造成 脊髓缺血。因此，选择合适剂量的罗哌卡因是确保麻醉安 全性的前提。
罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞麻醉时能够增强局部麻 醉的作用，使感觉神经阻滞的时间延长，具有较好的麻醉 效果并可以延长术后镇痛时间，减轻患者痛苦。与高剂量 组相比，低剂量罗哌卡因的扩散范围较小，麻醉平面容易 控制，能够减轻对呼吸循环的影响 [6] 。且有相关研究也表 明，低剂量的罗哌卡因麻醉效果也良好，能够提高患者肌 肉松弛度，即下肢肌肉松弛减少对静脉的挤压作用，使回 心血量减少，引起血压下降明显，而手术部位肌肉松弛可 以减少牵拉反应，从而减轻患者术中的疼痛感。低剂量组 虽然持续时间较短，但可发挥与高剂量相当的起效效果， 下肢阻滞效果也良好;且低剂量罗哌卡因处于较低水平， 其麻醉作用可快速消退，帮助患者术后尽快恢复排尿和肌张力， 减少不良反应的发生 [7-8]。本研究结果显示， 与高剂 量组比，低剂量组运动、感觉阻滞起效时间较长，运动、 感觉阻滞持续时间更低，低剂量组不良反应发生率低于高 剂量组，表明 15 mg 0.75% 罗哌卡因可以缓解神经冲动的 扩散，降低动作电位升高的速度，从而阻断神经冲动，且 安全性较高。
研究发现，MAP、HR 的不稳定与感觉阻滞平面过高 有关， 其阻滞了交感神经， 使外周血管扩张， 导致患者 HR 不稳定 [9] 。高水平交感神经阻断不仅失去了代偿性血管收 缩，并且能够导致 HR 和心肌收缩力下降，且感觉阻滞平 面过高，或扩张患者外周血管并抑制心脏交感神经，导致 血压降低， HR 减慢，低剂量罗哌卡因的感觉阻滞平面低于 高剂量罗哌卡因，因此，低剂量罗哌卡因相对于高剂量罗 哌卡因更能够稳定患者血流动力学;此外，注入低剂量罗 哌卡因，会提升蛛网膜下腔压力，使药物向头端扩散，促 进机体代谢， 稳定血压， 减轻对血流动力学的影响 [10] 。本 研究结果显示， 低剂量组患者 MAP、HR 变化幅度小于高 剂量组， 表明采取低剂量(15 mg)的 0.75% 罗哌卡因对于 蛛网膜下腔阻滞时能够起到平稳手术时患者血流动力学的 作用。
综上， 与高剂量(18 mg)相比， 虽然低剂量(15 mg) 0.75% 罗哌卡因在子宫切除手术中行蛛网膜下腔感觉阻滞 持续时间、运动阻滞持续时间较短， 但麻醉起效时间相当， 下肢阻滞效果也相当，且低剂量给药能够起到平稳手术时患者血流动力学的作用，安全性较高，具有较高的临床应 用价值。
参考文献
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