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摘要】目的 探讨关节镜引导下复位内固定与 3D 打印技术联合加速康复外科护理对胫骨平台骨折患者疼痛程度、膝关节功能及生 活质量的影响。方法 回顾性分析 2021 年 6 月至 2022 年 2 月深圳市前海蛇口自贸区医院收治的 50 例胫骨平台骨折患者的临床资料， 根 据不同的治疗方式分为 A 组(常规手术切开复位内固定 + 加速康复外科护理)和 B 组(关节镜引导下复位内固定 +3D 打印技术 + 加速康 复外科护理) ，各 25 例。两组患者术后均定期随访 6 个月。比较两组患者围术期指标， 术前及术后 24 h 、48 h 、72 h 、1 个月疼痛程度， 术后 3 、6 个月膝关节恢复情况， 以及术前及术后 6 个月生活质量。结果 B 组患者手术时间、止血带使用时间、术后卧床时间、住院时 间均短于 A 组， 术中出血量少于 A 组(均P<0.05 );与术前比， 术后 24 h 、48 h 、72 h 、1 个月两组患者视觉模拟量表(VAS )疼痛评分 均降低， 且 B 组低于 A 组;与术后 3 个月比， 术后 6 个月两组患者 Rasmussen 复位解剖学评分、膝关节活动度(ROM )均显著升高， 且 术后 6 个月 B 组 ROM 高于 A 组(均P<0.05 ); 但术后 6 个月两组患者 Rasmussen 复位解剖学评分， 以及术后 3 、6 个月两组患者胫骨平 台内翻角(TPA )、胫骨平台后倾角( PA )组内和组间比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05 );与术前比，术后 6 个月两组患者膝关 节美国纽约特种外科医院(HSS )、ADL 评分均升高，且 B 组高于 A 组(均P<0.05 )。结论 关节镜引导下复位内固定与 3D 打印技术 联合加速康复外科护理能够有效改善胫骨平台骨折患者围术期指标，降低疼痛程度，促进膝关节功能恢复，提高患者生活质量。
【关键词】胫骨平台骨折,关节镜,复位内固定,3D打印技术,加速康复外科护理,疼痛程度,膝关节功能
胫骨平台骨折是由于受到直接或间接暴力而造成的膝 关节创伤，处理不当会导致膝关节功能障碍、畸形愈合等 并发症。传统的骨折切开复位内固定手术能够将手术视野 完全地展现出来，但需要切开关节囊，不可避免地会对关 节周围组织结构造成损伤，不利于患者恢复 [1] 。关节镜引 导下复位内固定通过 X 线片、CT 等虚拟构想骨折情况并设 计手术方案，常因与实际手术情况有偏差造成困难及风险。 3D 打印技术可以创建原始受伤及解剖复位后的胫骨平台骨 折模型，以此指导关节镜引导下复位内固定手术，可最大 限度地对关节内组织结构进行保护 [2] 。快速康复外科护理可根据一系列经循证医学证据于围术期实施多种有效的护 理干预措施，使患者在较短时间内获得更好的康复效果 [3]。 本研究旨在探讨胫骨平台骨折患者实施关节镜引导下复位 内固定与 3D 打印技术联合加速康复外科护理干预的效果， 现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析 2021 年 6 月至 2022 年 2 月 深圳市前海蛇口自贸区医院收治的 50 例胫骨平台骨折患 者的临床资料，根据不同的治疗方式分为 A 组和 B 组，各 25 例。A 组患者中男性 14 例，女性 11例;年龄 21~58 岁，平均(39.13±3.48 )岁;骨折原因：车祸 6 例，撞 伤 7 例，运动 12例;骨折部位：左侧 9 例，右侧 16 例。 B 组患者中男性 15 例，女性 10例;年龄 22~59 岁，平均 (38.89±3.22)岁;骨折原因：车祸 7 例，撞伤 8 例，运动 10 例;骨折部位：左侧 8 例，右侧 17 例。两组患者一般 资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入 标准：符合《骨科疾病诊疗指南(第 3 版)》[4] 中胫骨平台 骨折的诊断标准;符合手术适应证;单侧骨折。排除标准： 术前 1个月内服用过抗凝药物;病理性骨折;合并脊柱疾 病。院内医学伦理委员会批准本研究。
1.2手术与护理方法
1.2.1 手术方法 所有患者术前行膝关节影像学检查，在 腰麻下，取仰卧位，常规消毒、铺巾。A 组实施切开复位内 固定，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分暴露骨折情况， 常规切开关节囊探查，刮除断端凝血块，应用复位钳协助 骨折复位，骨折对位对线满意后置入 1 枚克氏针临时固定， 缺损处取自体骨进行移植填塞。选择合适解剖钢板螺钉进 行固定， 数字移动式 C 形臂 X 线机(南京普爱医疗设备股 份有限公司，型号：PLX7100A)评估复位质量满意后，放 置引流管，将皮肤逐层缝合关闭手术切口。B 组实施关节镜 引导下复位内固定 +3D 打印技术， 采集患者骨盆区 CT 扫 描数据，根据数据建立三维胫骨平台骨折模型，按照 1 ∶ 1 的比例导入 3D 打印机(广东汉邦激光科技有限公司，型 号：SLM-150)制作出 3D 打印模型，并预先模拟复位步骤， 确定手术切口、具体细节等，参照相关数据设计个性化的 治疗方案。根据术前计划执行手术操作，在膝关节前内 (外)侧作 1 cm 的小切口到关节腔，翻起皮肤及皮下组织， 在关节腔置入关节镜，在膝关节镜直视下冲洗关节腔，探 查半月板和前后交叉带损伤情况。骨折较轻时，通过推挤 骨折块进行复位，确认复位良好后，利用空心螺钉进行内 固定;发生关节面塌陷时，可在骨折塌陷下方建立小骨窗， 撬拨骨折块以复位，取骨替代材料填充骨缺损处，数字移 动式 C 形臂 X 线机透视下确认复位良好后，用螺钉予以固 定支撑。关节镜下检查关节面的平整情况，冲洗关节切口， 逐层缝合，置负压引流，纱布包扎覆盖固定。
1.2.2 护理方法 所有患者入院后，告知患者手术治疗方 案及疾病相关知识，消除患者紧张情绪，使其积极、主动地配合手术治疗。术前提醒患者完善相关检查，告知患者 手术流程、注意事项及术后活动方法。术中调整手术室温 度，全程进行体温检测、控制性补液、患者生命体征监 测，观察记录手术相关情况。术后 2 h 给予营养支持，术 后 24 h 患者可以正常饮食。轻微疼痛者采取播放舒缓音 乐、按摩下肢等方式转移注意力，疼痛剧烈者遵医嘱给予 镇痛药物。麻醉清醒后告知患者早期活动注意事项，尽早 开始踝泵训练及起坐、行走训练，根据实际情况调整活动 程度，保证安全性。所有患者术后均随访 6 个月。
1.3观察指标 ①围术期指标。包括手术时间、术中出 血量、止血带使用时间、术后卧床时间、住院时间。②不 同时间疼痛程度。分别于术前及术后 24 h、48 h、72 h、 1 个月采用视觉模拟量表(VAS)疼痛评分 [5] 评估疼痛程 度，总分 0~10 分，分值越高，患者疼痛程度越高。③膝 关节恢复情况。分别于术后 3、6 个月，通过 X 线检查 胫骨平台内翻角(TPA)、胫骨平台后倾角(PA );采用 Rasmussen 骨折复位解剖学评分 [6] 评价骨折复位情况，总 分 18分，分值越高，骨折复位越好;通过量角器测量患者 屈曲时的膝关节活动度(ROM)。④生活质量。术前及术 后 6 个月通过膝关节美国纽约特种外科医院(HSS)[7] 量表 评估患者膝关节功能，日常生活活动能力(ADL)[8] 评估 患者生活能力，HSS 和 ADL 总分均为 100 分，得分越高代 表患者膝关节的功能恢复越好、生活能力越好。
1.4统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件分析数据， 计数资料采用 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;计量资料均使 用 S-W 法检验证实服从正态分布，以 (x ±s) 表示，组间 比较采用t检验，组内多时间点比较采用重复测量方差分 析， 两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 为差异有统计 学意义。
2 结果
2.1两组患者围术期指标比较 B 组患者手术时间、止血 带使用时间、术后卧床时间、住院时间均短于 A 组， 术中 出血量少于 A 组， 差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见 表 1.
2.2两组患者疼痛程度比较 与术前比，术后 24 h、48 h、 72 h、1 个月两组患者 VAS 疼痛评分均降低，且 B 组更低， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者胫骨平台解剖学参数比较 与术后 3 个月比， 术后 6 个月两组患者 Rasmussen 复位解剖学评分、ROM 均升 高，术后 6 个月 B 组 ROM 高于 A 组，差异均有统计学意 义(均P<0.05)，术后 6 个月两组患者 Rasmussen 复位解剖 学评分，以及术后 3、6 个月两组患者 TPA、PA 组内和组间比 较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 3.
2.4两组患者关节功能和生活质量比较 与术前比，术 后 6 个月两组患者 HSS、ADL 评分均升高，且 B 组高于 A 组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4.
3 讨论
胫骨平台骨折是指膝关节在外力作用下导致胫骨平台 骨质的连续性中断，常规切开复位内固定手术可对骨折部 位进行复位，但此术式并不能有效修复关节腔内的软组织 损伤，术后恢复时间较长，增加术后并发症发生风险。
关节镜引导下复位内固定联合 3D 打印技术治疗胫骨 平台骨折，手术操作者于术前能够直观地了解骨折状态、 骨折块的移位情况， 按照术前 3D模型上的模拟操作， 可以 制定出更精准的实际手术方案;同时，关节镜下手术无需 切开关节囊就可以获得清晰开阔的术野，对软组织的剥离 较少，有助于术后关节功能的恢复，且术后痛感更轻，能够明显缩短手术时间，减少手术中出血量，缩短止血带使 用时间，加快患者术后恢复[9]。加速康复外科护理干预通过 开展健康宣教、心理疏导、饮食指导等，关注患者身心、 功能康复等多个方面，以加快患者术后恢复速度;术后开 展镇痛管理，根据患者疼痛程度实施个性化镇痛方案，从 而有效减轻患者疼痛感受 [10]。本研究中， 与 A 组， B 组患 者手术时间、止血带使用时间、术后卧床时间、住院时间 均更短， 术中出血量更少， 术后 24 h、48 h、72 h、1 个月 B 组患者 VAS 疼痛评分均低于 A 组，术后 6 个月 HSS、ADL评分均高于A组，提示关节镜引导下复位内固定与3D 打印技术联合加速康复外科护理能够有效改善胫骨平台骨 折患者围术期指标，降低疼痛程度，改善膝关节功能，从 而提高患者生活质量。
TPA 和 PA 可以评估患者术后的愈合情况， ROM 可以 评估患者术后的膝关节功能情况。关节镜引导下复位内固 定联合 3D 打印技术治疗胫骨平台骨折，利用关节镜可清 晰观察关节腔内部及膝关节后侧损伤情况，且 3D 打印通 过仿真、重现人体关节，让术者充分掌握骨折信息，确保 骨折部位复位确切;同时有利于处理关节内半月板损伤、 交叉韧带损伤等合并伤，减轻术中对关节的牵拉和撕扯， 避免了不必要的损伤， 能够促进术后膝关节功能恢复 [11] 。 本研究中， 术后 6 个月 B 组患者 ROM 高于 A 组， 但术后 3、6 个月两组患者 Rasmussen 复位解剖学评分， 以及术后 3、6 个月两组患者 TPA、PA 组内和组间比较，差异均无 统计学意义，提示关节镜引导下复位内固定可以获得与经 典切开复位内固定术相等的手术效果，但能够促进患者膝 关节功能恢复，有利于促进患者术后康复。
综上，关节镜引导下复位内固定与 3D 打印技术联合 加速康复外科护理能够有效改善胫骨平台骨折患者围术期 指标，降低疼痛程度，促进膝关节功能恢复，提高患者生活质量。但本研究样本量较小，且为回顾性研究，后期应 扩大样本量进行前瞻性研究，证实研究结果。
参考文献
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