【摘要】目的 分析胸腔镜胸膜固定术与胸腔闭式引流术治疗恶性胸腔积液（MPE ）患者的临床效果，以及对患者胸腔积液蛋白定 量、白细胞计数、乳酸脱氢酶水平的影响。方法 回顾性分析 2018 年 1 月至 12 月百色市人民医院收治的 45 例 MPE 患者的临床资料， 按手术方法的不同分为两组， 对照组（22 例） 采用胸腔闭式引流术治疗， 研究组（23 例） 采用胸腔镜胸膜固定术治疗， 两组患者均于术 后定期随访 1 年。比较两组患者手术相关指标与治疗效果，术前、术后 4 周胸腔积液生化指标，以及术后并发症发生情况。结果 相较 于对照组，研究组患者引流及住院时间均更短，引流量更少（均 P<0.05 ）；两组患者操作用时比较，差异无统计学意义（P>0.05 ）； 与 对照组比，研究组患者手术总有效率更高（P<0.05 ）；相较于术前，两组患者术后 4 周胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水 平均显著降低，且研究组降低幅度更大（均 P<0.05 ）；两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05 ）。 结论 与胸腔闭 式引流术相比，胸腔镜胸膜固定术治疗 MPE 患者的有效性更高，能缩短引流与住院时间，减少引流量，有效改善积液性质，且安全性 良好。
【关键词】恶性胸腔积液; 胸腔镜胸膜固定术; 胸腔闭式引流术; 胸腔积液蛋白定量; 白细胞计数; 乳酸脱氢酶
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是临 床多种晚期恶性肿瘤患者常见的并发症，其发生的主要原 因与胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤有关，绝 大部分患者在症状表现上与肿瘤晚期患者恶病质表现一 致，以贫血、消瘦乏力及体质量下降等症状为主，伴有进 行性加重的呼吸困难、胸痛及干咳表现，且胸腔积液量越 多者呼吸困难症状越严重；同时，MPE 还可引发低蛋白血 症、肺不张及反复感染等情况，使得患者呼吸障碍和循环 障碍情况日益加重，对患者的生命安全造成严重威胁。目 前，临床对于 MPE 患者始终缺乏有效的根治方法，常见 的胸腔闭式引流术需要反复抽吸胸腔积液，不仅会加剧患 者的痛苦，更会导致大量蛋白质的丢失，严重影响患者预 后 [1]。基于此，2010 年英国胸科学会提出采用胸膜固定术 治疗 MPE，胸膜固定术是一种微创术式，能够充分暴露 胸膜，在直视下完全吸尽胸液，并将粘连的胸膜松解，将 高糖均匀涂抹在壁层胸膜上，刺激胸膜产生炎症反应造 成胸膜纤维化及肉芽肿形成，从而消除胸膜腔，使胸液 失去产生和聚集的空间，以达到治疗 MPE 的效果，是现 阶段认可度最高的治疗方式，具有较高的安全性和有效 性 [2] 。基于此，本研究选取 45 例 MPE 患者进行回顾性分 析研究，旨在探讨胸腔镜胸膜固定术和胸腔闭式引流术对 MPE 患者临床应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 1 月至 12 月百色市 人民医院收治的 45 例 MPE 患者的临床资料，以手术方 法的不同分为两组。对照组（22 例）患者年龄 52——70 岁， 平均（60.58±5.31 ）岁；男性 12 例，女性 10 例；肿瘤 类型：肺癌 11 例，淋巴癌 6 例，乳腺癌 5 例；发病位 置：单侧 15 例，双侧 7 例。研究组（23 例）患者年龄 54——72 岁，平均（61.02±6.23 ）岁；男性 14 例，女性 9 例；肿瘤类型：肺癌 10 例，淋巴癌 7 例，乳腺癌 6 例； 发病位置：单侧 17 例，双侧 6 例。两组患者年龄、性 别、肿瘤类型、发病位置基线资料比较，差异无统计学 意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：①符合《恶性胸 腔积液诊断与治疗专家共识》 [3] 中诊断标准；②经胸膜活 检、胸液细胞学或 CT、MRI 等影像学检查确诊；③预计 生存期在 3 个月以上。排除标准：①同时接受其他抗肿瘤 方案治疗；②合并肺动脉高压、心肺功能不全及严重肺气 肿；③胸膜广泛粘连；④因心力衰竭、结核等原因引起特 发性胸腔积液。研究经百色市人民医院医学伦理委员会 批准。
1.2 手术方法 对照组患者采用胸腔闭式引流术：在 B 超或 X 线的定位下进行手术，利用多孔胸腔引流管在肋 膈角积液相对较低的位置进行闭式引流，待患者肺部基本复张后，夹闭引流管，协助患者反复转动体位，2——4 h 后 松开引流管，确定肺复张良好后撤出引流管。研究组患者 采用胸腔镜胸膜固定术：进行常规手术准备，协助患者取 健侧卧位，采用双腔管插管全麻，在患侧腋中线第 7 肋间 处作一长度在 1.5 cm 的手术切口作为观察孔，单肺通气， 钝性分离皮下组织和肌肉，直到分离至胸膜。先采用食 指探查切口，若存在粘连情况则立即对其进行分离；随后 吸尽胸腔积液，置入胸腔镜对胸内情况进行全面观察。紧 接着在腋前线第 4 肋间作一约 2.0 cm切口作为操作孔，采 用卵圆钳钳夹纱布分离膜状粘连，若为条索状粘连则采用 电刀将其灼烧切断；最大限度地剥脱干净脏层胸膜上包裹 的纤维素膜。采用纱布垫对壁层胸膜进行摩擦促使其充血。 然后再取长度为 30 cm 的橡皮管结扎其前端，在管壁制作 4——6 个小孔，经套管孔插入胸腔，50% 葡萄糖溶液均匀地喷 洒在胸膜腔内；喷洒完成后排查胸腔内是否存在漏气或出 血；无明显异常者在观察孔留置胸管，膨肺关胸。在连续 2 d 胸腔引流液均不足 100 mL 且无漏气时检查肺复苏情况， 复苏良好者拔除引流管。两组均于术后随访 1 年。
1.3 观察指标 ①手术相关指标。比较两组患者操作用 时、引流时间、引流量及住院时间等。②术后 3 个月治 疗效果。根据患者术后胸腔积液减少情况，参考世界卫生 组织制定的实体瘤疗效评价标准（RECIST ）[4] 评价患者 的治疗效果，以胸腔积液完全消失 4 周以上代表完全缓 解，以胸腔积液较术前减少≥50% 并维持 4 周代表部分 缓解；以胸腔积液减少不足 50% 或者增加不超过 25% 代 表疾病稳定；以胸腔积液较术前相比增加超过 25% 代表 疾病进展；总有效率 =（完全缓解 + 部分缓解）例数 / 总 例数 × 100%。③胸腔积液生化指标。分别于术前、术后 4 周进行胸腔积液生化检查（抽取胸腔积液前，需 B 超 定位下或取患侧腋中 / 腋后线第 6、7 肋间为穿刺点，行 局部浸润麻醉后，沿上一肋下缘穿刺抽取），选择全自动 特定蛋白分析仪（深圳市国赛生物技术有限公司，型号： Omlipo）检测蛋白定量、白细胞计数，以酶联免疫吸附法 检测乳酸脱氢酶含量。④并发症。记录随访期间两组术后 发热、胸痛等发生情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 手术相关指标、胸腔积液生化指标为计量资料，均经 K-S 法检验证实符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，两组 间比较行独立t检验，组内术前术后比较采用配对t 检验； 治疗效果及并发症为计数资料，以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较 相较于对照组，研究 组患者引流及住院时间均更短，引流量更少，差异均有统 计学意义（均P<0.05）； 两组操作用时比较， 差异无统计 学意义（P>0.05），见表 1。
2.2 两组患者治疗效果比较 对照组与研究组总有效率 比较（59.09% 对比 86.96%），研究组更高，差异有统计 学意义（P<0.05），见表 2。
2.3 两组患者胸腔积液生化指标比较 与术前比较，两 组患者术后 4 周胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱 氢酶水平均显著降低，且研究组患者上述指标降低幅度更 大，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 3。
2.4 两组患者并发症发生情况比较 随访期间，对照组患 者发生发热 5 例，胸痛 2 例，并发症总发生率为 31.82% （ 7/22 ），研究组患者发生发热 2 例，胸痛 1 例，并发症总发生率为 13.04%（3/23）。两组患者并发症总发生率比 较，研究组低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=1.336， P>0.05 ）。
3 讨论
MPE 对患者肺部和纵隔造成的压力会呈持续加重的 现象，进而引发患者严重的通气障碍和血液循环障碍，出现 胸闷、胸痛等症状，随着胸腔积液量的增加，症状也会日 益加重，加剧患者痛苦，影响患者的生存质量和生存期； 此外， MPE 作为恶性肿瘤患者常见的并发症， 其发生则预 示着患者的癌症病程进入晚期， 鉴于如今仍缺乏MPE 根治 性疗法，临床只有通过姑息性治疗的方式控制患者的胸腔 积液，减轻患者的痛苦，延长其生存期。胸腔闭式引流术 一直被视为 MPE 患者治疗的金标准， 可经临床实践发现， 胸腔经多次穿刺和注射药物后极易出现多发性粘连，使局 部药物难以均匀地覆盖在胸膜表面，影响肺部复张的同时 更会在拔管后增加积液复发的风险，甚至会产生胸腔感染 或医源性气胸，进一步加剧患者的痛苦 [5]。
研究通过对比两组治疗效果及手术指标发现，采用胸 腔镜胸膜固定术治疗的研究组治疗总有效率更高，且研究 组引流及住院时间均显著短于对照组，引流量显著少于对 照组， 由此表明胸腔镜胸膜固定术治疗MPE 患者的整体效 果明显优于胸腔闭式引流术，能减少引流量，缩短引流时间 与住院时间， 该研究结果与曲博等 [6] 研究结果一致。究其 原因， 胸腔镜胸膜固定术充分借鉴的胸腔镜技术将 50% 葡 萄糖均匀地涂抹在脏壁层胸膜上不仅可以有效预防 MPE 的复发，还可以快速缓解进行性胸痛和呼吸窘迫症状，其 中 50% 葡萄糖作用于胸膜上所产生的物理反应会促使胸 膜发生纤维化，胸膜粘连更加牢固，胸膜腔纤维蛋白溶解 度的下降，使得纤维蛋白沉积增加，从而达到完全闭锁胸 膜腔的作用，发挥长期有效控制胸腔积液的作用 [7] 。而采 用胸腔闭式引流术则并不足以完全排除胸腔内的积液，残 留的积液不仅会对肺复张产生不利影响，更不利于胸膜的 粘连和固定，同时残留的积液还会稀释药物的浓度，从而 影响患者的治疗效果 [8]。
与此同时，MPE 病情发展中，受肿瘤直接侵犯、炎 症等多方面因素影响使得毛细血管通透性增加，一方面使 得胸腔积液吸收减少，另一方面导致大量的血浆蛋白、白 细胞及乳酸脱氧氢酶等物质渗入胸膜腔，因此导致胸腔积 液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平异常升高 [9] 。 通过对比分析两组胸腔积液生化指标发现，术后 4 周研究 组患者胸腔积液蛋白定量、白细胞计数及乳酸脱氢酶水平 均低于对照组，进一步证实胸腔镜胸膜固定术可以有效降 低胸腔生化指标水平。分析其原因，胸腔闭式引流无法将胸液引流干净，而残留的胸液则会影响肺的复张，继而对 胸膜的粘连及固定不利；此外，残存的积液也会对药物产 生稀释作用，影响最终疗效。而胸腔镜胸膜固定术则可在 胸腔镜直视下彻底吸净胸液，并且更好地清除各种粘连及 包裹性积液，提高肺复张程度，有效地避免了蛋白质等营 养物质丢失，同时可减少免疫水平的缺失，最终改善积液性质 [10]
在本研究中发现，两组并发症总发生率比较，差异无 统计学意义。胸腔闭式引流加胸膜内注入抗肿瘤药物被认 为是 MPE 局部治疗的金标准， 随着胸腔镜技术的进步， 为 胸腔镜胸膜固定术的安全性提供了技术保障。
综上，与胸腔闭式引流术相比，胸腔镜胸膜固定术治 疗 MPE 患者的有效性更高， 能缩短引流及住院时间， 减少 引流量，有效改善积液性质，且安全性良好。但本研究仍 存在不足，如样本量太少、为回顾性分析类型，且均为百 色市人民医院收治病例，导致研究结果可能存在偏倚。期 待在今后的研究可以进一步扩大样本量，完善研究方案， 多单位收取病例， 进行深入研究， 为 MPE 患者寻找更佳的 治疗方案。
参考文献
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