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【摘要】目的 探讨病灶清除联合子宫瘢痕修补术、双侧子宫动脉栓塞联合清宫术对子宫瘢痕妊娠患者应激、炎症反应指标的影响。 方法 回顾性分析许昌市人民医院于 2018 年 1 月至 2020 年 12 月收治的 43 例子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，按照手术方法分为 A 组 (21 例)与 B 组(22 例)。 A 组患者以双侧子宫动脉栓塞联合清宫术进行治疗， B 组患者以病灶清除联合子宫瘢痕修补术治疗， 两组患 者术后均定期随访 2 年。比较两组患者围术期指标， 术前、术后 1 d 应激、炎症反应指标， 随访期间并发症发生情况。结果 B 组患者术 中出血量高于 A 组， 术后阴道出血时间、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG )恢复正常值时间、月经恢复时间均短于 A 组;与术前比， 术后 1 d 两组患者血清肾上腺素(E )、C- 反应蛋白(CRP )、肿瘤坏死因子 -α(TNF-α ) 水平均升高， 但 B 组低于 A 组;血清促甲状腺激素 (TSH )水平降低， 但 B 组高于 A 组; B 组患者并发症总发生率低于 A 组(均P<0.05 )。结论 相比双侧子宫动脉栓塞联合清宫术， 病 灶清除联合子宫瘢痕修补术治疗子宫瘢痕妊娠，术中出血量较多，但卵巢功能恢复时间更短，同时对子宫瘢痕妊娠患者机体内炎症、应 激反应的影响较小，且安全性更高，临床实际应用时需根据患者自身情况选择更为适宜的手术方案。
子宫瘢痕妊娠是指妊娠时受精卵着床于既往子宫切口 瘢痕处，该种妊娠极易导致底蜕膜缺损，滋养细胞可直接 侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入 穿透子宫浆膜层，甚至发展为凶险性前置胎盘，对母儿生 命安全造成严重威胁。由于多数子宫瘢痕妊娠极为凶险， 一旦确诊，临床医师多建议终止妊娠，治疗原则以及时终 止妊娠、避免大出血及保留生育功能为主。双侧子宫动脉 栓塞联合清宫术先以可吸收性明胶海绵颗粒阻断子宫主要 血供，闭锁整个动脉管腔，在促使胚胎坏死脱离的同时还 能够有效降低清宫术中大出血风险，但子宫瘢痕处缺损仍 旧存在，且在栓塞过程中，存在有穿刺部位出血及血肿、 影响卵巢血供、栓塞剂外溢到其他血管造成下肢动脉缺血 坏死等风险 [1] 。病灶清除联合子宫瘢痕修补术在清理子宫 瘢痕处妊娠物的同时还能够对薄弱瘢痕组织进行修复，从 而有效降低瘢痕部位再次妊娠的风险，并为再次妊娠打下 良好基础 [2] 。基于此，本研究旨在进一步深入探讨两种不 同手术方式治疗子宫瘢痕妊娠对患者应激、炎症反应指标 的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析许昌市人民医院于 2018 年 1 月至 2020 年 12 月收治的 43 例子宫瘢痕妊娠患者 的临床资料，按照手术方法分为 A 组(21 例)与 B 组 (22 例)。A 组患者年龄 27~33 岁，平均(30.58±1.47 )岁;孕次 2~4 次，平均(3.01±0.45)次。B 组患者年龄 26~34 岁，平均(30.65±1.50 )岁;孕次 2~4 次，平均 (3.07±0.39)次。两组患者一般资料比较，差异无统计学 意义(P>0.05)，组间可比。诊断标准：参照《剖宫产术 后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016 )》[3] 中的相关诊断 标准。纳入标准：符合上述诊断标准;既往行剖宫产次数 ≥ 1 ;孕周≤ 12 周。排除标准：存在手术禁忌证;合并生 殖系统急性感染性疾病;合并严重心、肺功能障碍。本研 究经许昌市人民医院医学伦理委员会批准。
1.2手术方法 A 组患者以双侧子宫动脉栓塞联合清 宫术进行治疗：术前肌肉注射 50 mg/m2 体表面积的 甲氨蝶呤注射液 [Pfizer(Perth )Pty Limited，注册证号 H20140205.规格： 50 mg/2 mL]，常规消毒后进行局麻处 理，局麻生效后以经皮穿刺技术对患者右侧股动脉搏动 最强点进行穿刺，于腹主动脉 L4 椎体水平处置入 5F 导管 鞘，并经鞘插管进入行左右髂内动脉、子宫动脉造影，待 显影后依据病灶位置将导管置入两侧子宫动脉，然后以可 吸收性明胶海绵颗粒对子宫动脉进行栓塞并造影检查，确 认完全闭塞，血供停止后清除导管，加压包扎，并于介入 后 24~48 h 内在彩色超声诊断系统(GE Healthcare，型号： Voluson E8)引导下进行清宫术，患者取膀胱截石位，对 外阴及阴道进行常规消毒，麻醉生效后以窥阴器扩张阴 道，并以碘伏对阴道及宫腔部位进行消毒，以宫颈钳牵拉 宫颈，以探针探查子宫深度及曲度，以宫颈扩张棒扩张宫颈，如患者妊娠月份较小，则以吸刮方式进行清宫，如患 者妊娠月份较大，则先以卵圆钳取出大块组织，再行负压 吸引，最后以小刮勺对两侧宫角处进行清宫。B 组患者以 病灶清除联合子宫瘢痕修补术进行治疗：术前肌肉注射 50 mg/m2 体表面积的甲氨蝶呤注射液，手术时患者呈膀 胱截石位，常规消毒铺巾后行腰 - 硬联合麻醉，麻醉生效 后经阴道于膀胱沟上部 0.5 cm 处切开宫颈阴道黏膜，并 上推膀胱，或经腹腔打开膀胱反折腹膜，使子宫前壁峡部 得以充分暴露，确认病灶后在病灶张力最大处进行横向切 开，并以弯钳深入切口，对妊娠物及瘢痕组织进行清理， 并以负压吸引管对清理出来的组织进行吸除，清理完毕后 修剪薄弱的瘢痕组织，连续缝合切口，确认无活动性出血 后缝合阴道前穹隆，并于阴道内塞入碘纺纱对创面进行 压迫止血，可于术后 24 h 后取出。两组患者均持续随访 2 年。
1.3观察指标 ①围术期指标。包括术中出血量、术后 阴道出血时间、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)恢复正常 值时间、月经恢复时间(计算时排除闭经患者)。②应 激、炎症反应指标。取患者术前、术后 1 d 空腹静脉血 5 mL，进行离心(转速为 3 000 r/min，时间为 10 min )， 取血清，以放射免疫法检测血清肾上腺素(E)、促甲状 腺激素(TSH)水平，以酶联免疫吸附法检测血清 C- 反 应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子 - α(TNF- α )水平。③并 发症。观察并统计两组患者随访期间发生月经量少、闭 经、宫腔粘连、坐骨神经痛、瘢痕憩室、动静脉瘘等 情况。
1.4统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 经 K-S 法检验证实计量资料均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用t 检验;计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检 验，理论频数不满足 χ2 检验条件的，采用 Fisher 精确概 率法。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者围术期指标比较 经统计，本研究中闭经 患者 2 例。B 组患者术中出血量高于 A 组，术后阴道出血 时间、β-HCG 恢复正常值时间、月经恢复时间均短于 A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者应激与炎症反应指标比较 与术前比，术 后 1 d 两组患者血清 E、CRP、TNF-α 水平均升高，但 B 组 低于 A组;血清 TSH 水平降低，但 B 组高于 A 组，差异 均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者并发症发生情况比较 B 组患者并发症总 发生率低于 A 组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 3.
3 讨论
子宫瘢痕妊娠患者早期并无特异性临床表现，或表 现为停经后阴道流血及先兆流产等，但随着妊娠进展，可 发展为胎盘植入、凶险性前置胎盘等，对女性的生殖健 康及生命安全造成严重威胁。双侧子宫动脉栓塞联合清 宫术先栓塞子宫动脉避免大量出血，保证患者的生命安 全，再施以清宫术将患者子宫内异常胚胎清除出子宫， 虽然能够达到终止妊娠、保留患者生育能力等目的，但 无法轻易全面刮除子宫内瘢痕组织，当患者再次妊娠， 仍旧存在有子宫瘢痕妊娠的风险，同时术后易导致妊娠组 织残留，手术过程中可能导致盆腔脏器损伤，引发严重 并发症 [4]。
病灶清除联合子宫瘢痕修补术通过人体天然腔道进行手术，该手术为一种新型微创手术，术后患者恢复快，并 发症少，但其术野狭窄、手术操作活动度小，无法充分暴 露瘢痕处和盆腔内的病灶情况，同时对于有严重盆腔粘连 的患者，手术过程中易出现大出血，增加手术难度 [5] 。病 灶清除联合子宫瘢痕修补术可以彻底清除子宫切口处的妊 娠组织，并在切口处形成无绒毛组织残留的新鲜创面，有 利于缩短 β-HCG 恢复正常值时间;在清除子宫内妊娠物的 同时也能够对瘢痕周围的微管状结构予以切除，消除诱发 瘢痕产生的生理基础，恢复子宫正常生理解剖结构，从而 缩短术后阴道出血时间、月经恢复时间 [6-7]。本研究结果显 示， B 组患者术中出血量高于 A 组， 术后阴道出血时间、 β-HCG 恢复正常值时间、月经恢复时间均短于 A 组， 表明 相比双侧子宫动脉栓塞联合清宫术，病灶清除联合子宫瘢 痕修补术治疗子宫瘢痕妊娠，术中出血量较多，但卵巢功 能恢复时间更短。
手术的创伤性会激活受创组织周围的固有免疫系统， 进而导致细胞因子激活，炎症介质释放，进而引发周身或 局部应激炎症反应， 导致 E、CRP、TNF-α 等炎症、应激指 标水平升高，且在应激状态下，通过糖皮质激素对中枢神 经系统的作用会抑制 TSH 的分泌，导致 TSH 水平降低。 本研究中，与术前比，术后 1 d 两组患者血清 E、CRP、 TNF-α 水平均升高，但 B 组低于 A组;血清 TSH 水平降 低， 但 B 组高于 A组;随访期间 B 组患者并发症总发生 率低于 A 组， 提示相比双侧子宫动脉栓塞联合清宫术， 病 灶清除联合子宫瘢痕修补术对子宫瘢痕妊娠患者机体内炎 症、应激反应的影响较小， 且安全性更高。分析其原因为， 病灶清除联合子宫瘢痕修补术主要利用引导天然孔道进行 治疗，无皮肤切口，具有创伤小的优点，可减少对盆腹腔 的干扰和损伤，从而产生的应激与炎症反应较小 [8-9]。此 外， A 组患者之所以会发生月经量少、闭经、宫腔粘连等 并发症，是由于子宫动脉介入栓塞后子宫侧支循环形成欠 佳，子宫缺血，内膜损伤后未能及时修复所致，而坐骨神 经痛则是由于栓塞会影响坐骨神经血供所致;但 B 组患者 并未发生月经量少、闭经、宫腔粘连等并发症，推测可能 是由于术中可在直视下清除瘢痕处妊娠组织，视野较好， 能避免过度清除病灶，减轻对周围其他内膜的损伤，故能 很好地避免该类并发症的发生。由于此研究样本量小，不 排除刚好未出现该并发症的可能;而未发生坐骨神经痛则 是由于该术式并未进行栓塞，因此不会影响坐骨神经血供 所致;两组患者均未发生瘢痕憩室可能是由于本次所选患 者在进行治疗时瘢痕妊娠月份较小，因此术后子宫复旧缩 小的程度小， 瘢痕处并未发生明显变化所致;但 B 组患者 存在有动静脉瘘并发症，A 组患者却并非未发生，这是由 于B 组在术中缝合切口时切口出血的动静脉断端形成了交通联通所致。
但不同术式在临床应用中仍旧存在有一定倾向的适用 范围，如绒毛植入可能性小，无生育要求的可倾向于子宫 动脉栓塞;如绒毛植入可能性大，有生育要求的倾向以病 灶清除联合子宫瘢痕修补术进行治疗 [10]。因此， 在临床实 际应用时， 可结合彩超瘢痕处血流信号、β-HCG 及结合患 者的自身情况选择更为适宜的手术方案。
综上，相比双侧子宫动脉栓塞联合清宫术，病灶清 除联合子宫瘢痕修补术治疗子宫瘢痕妊娠，术中出血量较 多，但卵巢功能恢复时间更短，同时对子宫瘢痕妊娠患 者机体内炎症、应激反应的影响较小，且安全性更高。临 床实际应用时需根据患者自身情况选择更为适宜的手术 方案。
参考文献
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