SCI论文（www.lunwensci.com）
【摘要】目的：观察左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术治疗肝内外胆管结石患者的效果。方法：选取2018年1月至2021年12月该院收治的80例肝内外胆管结石患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组各40例。观察组采用左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术治疗，对照组采用开腹左半肝切除术治疗。比较两组围术期指标[手术时间、术中出血量、肛门排气时间、首次下床活动时间、住院时间和术后1 d视觉模拟评分法（VAS）评分]水平，手术前后肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、谷氨酰转移酶（GGT）]水平、应激指标[肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）]水平，以及并发症发生率。结果：观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后1 d VAS评分低于对照组，肛门排气时间、首次下床活动时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（r＜0.05）；术后7 d，两组ALT、AST、TBIL、GGT水平均低于术前，但组间比较，差异均无统计学意义（r＞0.05）；术后3 d，两组E、Cor、CRP、IL-6水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（r＜0.05）；观察组并发症发生率为2.50%（1/40），低于对照组的20.00%（8/40），差异有统计学意义（r＜0.05）。结论：左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术治疗肝内外胆管结石患者可减少术中出血量，缩短肛门排气时间、首次下床活动时间和住院时间，降低术后VAS评分、应激指标水平和并发症发生率，效果优于开腹左半肝切除术治疗，但需延长手术时间。
【关键词】左肝蒂阻断法；腹腔镜；开腹；左半肝切除术；肝内外胆管结石；肝功能；应激指标
Effects of total laparoscopic left hemihepatectomy with left hepatic pedicle occlusion in treatment of patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones
JIA Zhenfei,LI Shaohua,WANG Jiayi
(Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of Anyang People’s Hospital,Anyang 455000 Henan,China)
【Abstract】Objective:To observe effects of total laparoscopic left hemihepatectomy with left hepatic pedicle occlusion in treatment of patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones.Methods:A prospective study was conducted on 80 patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones admitted to the hospital from January 2018 to December 2021.According to the random number table method,they were divided into control group and observation group,40 cases in each group.The observation group was treated with total laparoscopic left hemihepatectomy with left hepatic pedicle occlusion,while the control group was treated with open left hemihepatectomy.The perioperative indexes[operation time,intraoperative blood loss,anal exhaust time,first ambulation time,hospitalization time and visual analogue scale(VAS)score 1 day after the surgery],the liver function indexes[alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),total bilirubin(TBIL),glutamyltransferase(GGT)]and the stress indexes[epinephrine(E),cortisol(Cor),C-reactive protein(CRP),interleukin-6(IL-6)]levels before and after the surgery,and the incidence of complications were compared between the two groups.Results:The operation time of the observation group was longer than that of the control group,the intraoperative blood loss was less than that of the control group,the VAS score 1 d after the surgery was lower than that of the control group,the anal exhaust time,thefirst ambulation time and the hospitalization time were shorter than those of the control group,and the differences were statistically significant(r＜0.05).7 days after the surgery,the levels of ALT,AST,TBIL,and GGT in both groups were lower than before the surgery,but there were no statistically significant differences between the two groups(r＞0.05).3 days after the surgery,the levels of E,Cor,CRP and IL-6 in the two groups were higher than those before the surgery,but those in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(r＜0.05).The incidence of complications in the observation group was 2.50%(1/40),which was lower than 20.00%(8/40)in the control group,and the difference was statistically significant(r＜0.05).Conclusions:Total laparoscopic left hemihepatectomy with left hepatic pedicle occlusion in the treatment of the patients with intrahepatic and extrahepatic bile duct stones can reduce the intraoperative blood loss,shorten the anal exhaust time,thefirst ambulation time and the hospitalization time,and reduce the postoperative VAS scores,the stress index levels and the incidence of complications.It is superior to open left hepatectomy,but the operation time needs to be prolonged.
【Keywords】Left hepatic pedicle occlusion method;Laparoscopy;Open;Left hemihepatectomy;Intrahepatic and extrahepatic bile duct stone;Liver function;Stress index
肝内外胆管结石常表现为上腹疼痛、高热、寒战、黄疸等症状，是肝胆外科常见疾病。手术是治疗肝内外胆管结石的有效手段，其中左半肝切除术较为常用，但开腹手术创伤较大，患者术后应激反应强烈[1]。而腹腔镜左半肝切除术创伤小，术后恢复快，效果显著[2]。但因肝实质切除范围较大，术中出血量多，增加了腹腔镜手术的操作难度。左肝蒂阻断法可阻断入肝血流，方便术中操作，且有利于减轻肝缺血再灌注损伤[3]。本文观察左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术治疗肝内外胆管结石患者的效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取2018年1月至2021年12月本院收治的80例肝内外胆管结石患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》中肝内外胆管结石诊断标准[4]；经超声和CT等影像学检查确诊；存在上腹疼痛、发热、寒战等症状；Child-Pugh分级A级；符合左半肝切除术指征；精神正常，可配合研究。排除标准：既往有上腹部手术史；右肝内存在2级以上胆管结石；合并肝硬化、肝癌、胆管癌；肝门部胆管狭窄；合并严重心、肺疾病；合并血液系统疾病或凝血功能障碍；合并感染性疾病。患者均知情本研究内容并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准（批准文号：20171203）。按照随机数字表法将其分为对照组与观察组各40例。对照组：男23例，女17例；年龄38~70岁，平均（54.00±6.56）岁；体质量指数18~24 kg/m2，平均（21.00±1.21）kg/m2；病程6~36个月，平均（21.00±4.42）个月。观察组：男25例，女15例；年龄39~70岁，平均（54.50±6.54）岁；体质量指数19~23 kg/m2，平均（21.00±1.18）kg/m2；病程8~36个月，平均（22.00±4.40）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2方法观察组采用左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术治疗。全身麻醉，患者取仰卧位。采用4孔法，于脐部下缘作一小切口，建立气腹，维持气腹压力12~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），后经脐下置入10 mm Trocar作为观察孔，置入腹腔镜，于左锁骨中线肋缘下作主操作孔，置入10 mm Trocar，建立辅助操作孔。腹腔镜直视下解剖胆囊三角，暴露胆总管。探查和游离左半肝，使用超声刀游离肝胃韧带、镰状韧带、肝圆韧带等肝周韧带，游离左肝动脉，使用一次性组织闭合夹将其夹闭并切断，游离门静脉左支并结扎，完成左肝蒂阻断。沿预切线离断肝实质，取出标本。采用胆道镜（奥林巴斯医疗株式会社，国械注进20232060312）探查胆总管，取出结石，采用凝胶海绵对肝断面进行止血，缝合胆总管并留置T管，止血完成后冲洗腹腔，常规留置腹腔引流管。
对照组采用开腹左半肝切除术治疗。全身麻醉，患者取仰卧位，于右肋缘下作一斜切口，进入腹腔后离断肝周韧带，分离左半肝，将肝脏向上牵拉，显露第1肝门，结扎并切断左肝管和肝左动脉，结扎门静脉。将肝脏下拉，显露第2肝门，游离肝左静脉，并对其进行结扎、切断，沿肝中静脉左侧缘切开肝包膜，离断左半肝，胆道镜探查取石，用丝线结扎肝断面血管进行止血，缝合胆总管并留置T管，止血完成后冲洗腹腔，常规留置腹腔引流管。
两组术后均常规禁食禁饮、留置胃管，并进行抗感染和营养支持治疗。
1.3观察指标（1）比较两组围术期指标水平，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、首次下床活动时间、住院时间和术后1 d疼痛评分。采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，总分10分，评分越高表明疼痛越严重。（2）比较两组手术前后肝功能指标水平。采集患者空腹静脉血5 mL，以离心速度3000 r/min，离心半径7 cm，离心10 min，取上清液，采用比色法检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、谷氨酰转移酶（GGT）水平。（3）比较两组手术前后应激指标水平。采用酶联免疫吸附法检测肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平。（4）比较两组并发症发生率。
1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组围术期指标水平比较观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后1 dVAS评分低于对照组，肛门排气时间、首次下床活动时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2两组手术前后肝功能指标水平比较术前和术后7 d，两组ALT、AST、TBIL、GGT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，两组ALT、AST、TBIL、GGT水平均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3两组手术前后应激指标水平比较术前，两组E、Cor、CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组E、Cor、CRP、IL-6水平均高于术前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
2.4两组并发症发生率比较观察组并发症发生率为2.50%（1/40），低于对照组的20.00%（8/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
3讨论
肝内外胆管结石多发于胆总管、肝总管、胆囊管等部位，若未及时行手术取石，可导致败血症甚至感染性休克，增加患者死亡风险[5-6]。开腹左半肝切除术可有效切除病灶，改善病情，但机体应激反应严重，患者术后恢复缓慢[7]。腹腔镜具有创伤小、术后恢复快等优势，在临床中应用广泛[8]。而左肝蒂阻断法可减少术中出血量，避免肝脏缺血再灌注损伤，降低术中转开腹手术的风险[9]。
本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，肛门排气时间、首次下床活动时间和住院时间均短于对照组，术后1 d VAS评分和术后3 d E、Cor、CRP、IL-6水平均低于对照组。分析原因为左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术能够简单、快速、有效地阻断相应区域肝脏血流，较好地控制术中出血情况，因而可减少术中出血量[10]；相较开腹手术，腹腔镜手术切口小，术后疼痛感轻，且腹壁完整性好，有利于术后早期下床活动，促进肛门排气；腹腔镜手术视野清晰，有利于术者准确辨别组织情况，避免损伤正常组织、器官，因而患者术后应激反应较轻，术后恢复速度较快，可缩短住院时间[11]。本研究结果还显示，观察组手术时间长于对照组。分析原因可能为左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术的技术要求高，操作复杂且难度大，故所需手术时间较长。
本研究结果同时显示，术后7 d，两组ALT、AST、TBIL、GGT水平比较，差异均无统计学意义。分析原因为左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术与开腹左半肝切除术均能够有效清除肝内外胆管结石，恢复肝脏正常代谢功能，进而改善肝功能指标水平[12]。本研究结果还显示，观察组并发症发生率低于对照组。分析原因为腹腔镜手术操作更加精准，在取出结石的同时可避免对胆总管造成损伤，从而减少术后胆漏的发生[13]；且腹腔镜为微创术式，切口小且分散，方便术后切口护理，有利于降低切口感染、腹腔积液等并发症发生风险[14]。
综上所述，左肝蒂阻断法行完全腹腔镜左半肝切除术治疗肝内外胆管结石患者可减少术中出血量，缩短肛门排气时间、首次下床活动时间和住院时间，降低术后VAS评分、应激指标水平和并发症发生率，效果优于开腹左半肝切除术治疗，但需延长手术时间。
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