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【摘要】头颈部肿瘤放疗患者放射性口腔黏膜炎的发生率较高，严重影响患者在放疗过程中的进食，造成患者营养不良及机体免疫 力下降， 生活质量下降， 严重者需暂停放疗， 影响放疗效果。因此需进行及时有效的营养干预， 以保证患者机体营养需求， 提高生活质量， 使患者能顺利完成放疗。现就放射性口腔黏膜炎概述、营养干预方法等内容进行综述，以期为放射性口腔黏膜炎患者营养情况提供更有 价值的参考依据。
【关键词】头颈部肿瘤放疗,放射性口腔黏膜炎,营养干预
头颈部肿瘤一般是指颅底到锁骨上，颈椎前这一解 剖范围内所有的肿瘤，但是一般不包括颅内、颈椎内及 眼内的肿瘤。放射治疗是头颈部肿瘤主要且有效的治疗 手段，但是，放疗期间最常见的并发症之一是急性放射 性口腔黏膜炎，放射性口腔黏膜炎是指口腔黏膜受到电 离辐射（X、Y、中子及电子束辐射等）超过其该器官阈剂 量 6 个月内引起的急性口腔黏膜反应，临床表现为口腔黏 膜充血、片状黏膜炎、炎症或血性分泌物等症状，造成患 者吞咽困难、进食量减少、食欲下降等，给患者的营养 和健康状况都带来了严重的影响。营养不良主要表现为进 行性消瘦，体质量减轻或水肿，患者还表现为低蛋白血 症，各项人体测量指标均低于正常，骨骼肌与内脏蛋白质 下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损， 严重者影响心脏、肝脏、肾脏等器官功能 [1] 。营养不良和 体质量下降等在头颈部肿瘤放疗患者中普遍存在，会降低 肿瘤细胞的放射敏感性，降低治疗耐受性和治疗效果，同 时，营养不良是导致肿瘤局部复发的危险因素 [2-3]。为更 有效地针对头颈部肿瘤放疗合并放射性口腔黏膜炎患者进 行营养干预，寻求切实可行的营养管理方案，现就放射 性口腔黏膜炎概述、营养干预方法等内容进行综述，以期 为放射性口腔黏膜炎患者营养情况提供更有价值的参考 依据。
1 放射性口腔黏膜炎概述
放射性口腔黏膜炎通常发生在常规放疗（放疗剂量 20~30 Gy）的第 2~3 周，并且随着放疗时间及射线剂量的 增加而持续加重，由于人的口腔黏膜细胞分化与细胞增殖 的速率较快，且该部位细胞对放射线高度敏感，在放疗过程中极易发生放射性黏膜损伤，且腮腺和唾液腺等口腔分 泌腺均在头颈部恶性肿瘤放疗的照射范围内，其功能也会 因放疗而受损，常表现为口干、咽痛、吞咽不适、咀嚼困 难、声音嘶哑，较为严重者出现口腔溃疡、出血、张口受 限、吞咽困难等症状 [4] 。王璇等 [5] 研究调查结果显示， 头颈部肿瘤并发放射性口腔黏膜炎患者存在严重的营养不 良，且患者肿瘤分期、口腔黏膜炎分级均是营养不良的独 立危险因素，临床需进行早期的干预治疗和饮食指导，以 提高患者的整体生存质量。康文星等 [6] 研究中显示， 头颈 部肿瘤患者会因为重度营养不良而无法耐受治疗，甚至中 断疗程，降低了临床疗效。此外，长期的营养匮乏使得口 腔黏膜损伤愈合缓慢，增加了感染风险，形成恶性循环， 所以需要重视营养不良与临床疗效的关系。 OTTERY [7] 研 究中相关专家认为，近 20% 的肿瘤患者不是死于肿瘤本 身，而是营养不良的后果。因此，临床上对放射性口腔黏 膜炎的患者应及时给予全面营养干预以减少营养不良的 发生。
2 营养干预方法
2.1 头颈部肿瘤放疗前的营养干预
恶性肿瘤放疗患者 在进行放疗前需要提前对患者的营养状况进行评估，营养路径的选择可以根据患者主观整体评估（PG-SGA）评分 在来进行选择，PG-SGA 评分为 0~1分时不需要营养治疗； PG-SGA 评分为 2~3 分时需营养教育，PG-SGA 为 4~8 分 时需行营养治疗，PG-SGA 评分≥9 分时，需要先进行营 养治疗 2 周左右，同时进行放疗。放疗营养规范化管理专 家共识中推荐放疗肿瘤患者入院后尽可能地使用营养风险 筛查 2002（NRS2002）进行常规营养筛查，从而对患者存在的营养风险及时地识别 [8] ；如果患者有营养风险存在的 话，那么便可以使用 PG-SGA 进行评分，然后再结合美 国肿瘤放射治疗协会（RTOG）急性放射性口腔黏膜炎分 级标准来展开综合评估。有研究发现，接受专业营养宣教 的患者营养摄入情况会比没有接受专业营养宣教的患者更 好，生活质量水平更高，从而让患者更加顺利地进行放 疗，更好地实现预期治疗的效果 [9] 。因此，头颈部肿瘤患 者在放疗开始前，对患者进行营养状况评估、营养咨询、 饮食指导，制定营养计划，是保障患者充足能量和各营养 素摄入的重要措施。
2.2 头颈部肿瘤放疗过程中的营养及放射性口腔黏膜炎评估
2.2.1 营养评估 在放疗过程中，患者的营养状况和放射 性口腔黏膜炎分级会出现一定的变化，在营养治疗路径选择的时候要对患者营养状况（PG-SGA 评分）和 RTOG 急 性放射性口腔黏膜炎分级进行综合的评估，筛选出具备 营养治疗适应证的患者，选择合理的营养治疗路径，同 时还要定期开展再评价，然后及时地对治疗方案进行调 整。头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识中推荐 所有头颈肿瘤放疗患者入院后应常规进行综合测定和营 养状况评估（1 类），营养评估量表进行筛查的时候可 以使用 NRS2002；头颈部肿瘤放疗者在治疗过程中需对 患者每周至少要进行 1 次 NRS2002 评估，从而能够更 及时地发现患者是否出现营养风险，同时及时进行早期 干预 [10]。
2.2.2 放射性口腔黏膜炎的评估 肿瘤患者放疗期间应使 用世界卫生组织（WHO）口腔黏膜炎分级标准来对口腔黏膜炎严重程度进行评估，每日都需要对口腔黏膜进行评 估 1 次，出现口腔黏膜炎应至少评估 3 次 /d，评估至愈合 或治疗结束后 2 周，通过评估给予对症处理，可以降低口 腔黏膜炎发生率、重度口腔黏膜炎发生率，在整个放疗进 程中保持最佳营养支持 [11]。
2.3 放射性口腔黏膜炎营养相关的护理措施
2.3.1 头颈部肿瘤放疗患者目标能量及营养素比例选择 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识中推荐头颈肿 瘤放疗患者的每日消耗量推荐为 25~30 kcal/kg 体质量 （ 1 kcal=4.2 kJ），如果患者具有比较严重的并发症，则建议 患者每日消耗量为 30~35 kcal/kg 体质量，头颈肿瘤放疗患 者应该适当的增加脂肪的供能比例；同时要控制好每天蛋 白质的供给量，基本上要控制在每日 1.0~1.5 g/kg 体质量[12]。 CSCO 肿瘤营养支持共识及最新 EAPEN 的肿瘤营养指南 均指出肿瘤患者的能量消耗为每日 25~30 kcal/kg 体质量， 蛋白质摄入目标为每日 1.2~2.0 g/kg 体质量，若不存在胰岛 素抵抗，脂肪供能应占全日摄入能量的 20%~35%，均衡摄入各类必需微量营养素，推荐对体质量和营养摄入进行 定期的检查，从而更好地确定是否能达到营养需求，是否 能达到能量摄入要求 [13]。EAPEN 的肿瘤营养指南中还指 出，糖酵解强度与肿瘤生长速度和侵袭性有一定的关联， 减少葡萄糖供应，能够在一定程度上可选择性抑制肿瘤 的生长，因此肿瘤患者应适当提高脂肪的供能比例。2017 年 EAPEN 指南提出，对于体质量稳定或减轻的肿瘤患者 脂肪的比例每日可从 0.7 g/kg 体质量提高至 1.9 g/kg 体质量， 同时适当补充长链 n-3 脂肪酸或鱼油，以维持或改善患者 食欲，保证食物摄入量，维持患者体质量 [14]。
2.3.2 头颈部肿瘤放疗营养治疗路径的选择 在头颈部肿 瘤患者放疗时，应根据 WHO 口腔黏膜炎分级对患者营养情况进行评估，从而制定合适的营养治疗方案。中国抗癌 协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出营养治疗的“五 阶梯疗法”：第一阶梯就是进行正常的饮食及开展正常的 营养教育；第二阶梯为进行正常的饮食，同时口服营养补 剂（ONS ）；第三阶梯为全肠内营养（ TEN），主要就是 ONS 和管饲；第四阶段为部分肠内营养（ PEN）和部分肠 外营养（PPN ）；第五阶梯为全肠外营养（ TPN ）；当前 一阶梯不能满足患者需求 3~5 d 时，应进入下一阶梯，营 养治疗需遵循阶梯治疗原则 [15] 。肿瘤患者放疗期间的营 养治疗路径选择，首选营养教育与膳食指导，对肠道功能 允许者推荐肠内营养（EN），EN 首选 ONS；其次为管饲， 梗阻性头颈部肿瘤影响吞咽功能者，应尽早给予管饲， 但对于不能耐受 EN 支持的患者，推荐肠外营养（PN ） 支持。
2.3.3 头颈部肿瘤放疗营养干预护理方式 头颈部肿瘤放疗患者中放射性口腔黏膜炎患者在营养干预前，需完成生活质量问卷调查和营养筛查或评估量表，对患者生活习 惯、需求、营养干预的重要性、营养状况进行了解，并根据患者的需求变换食物类型、营养素组成等，从而保证 患者对营养指导具有较好的依从性，让患者和家属认识到 营养治疗对放疗的重要性。根据 WHO 口腔黏膜炎分级对 患者进行营养干预，对于Ⅰ、Ⅱ级口腔黏膜炎患者：要指 导患者避免进食易损伤或刺激口腔黏膜的食物；根据口腔 黏膜炎影响进食情况调整食物的黏稠度、软硬度及摄入方 法；对口腔黏膜炎相关疼痛进行评估和护理；Ⅲ、Ⅳ级口 腔黏膜炎患者：应在Ⅰ、Ⅱ级口腔黏膜炎护理措施的基础 上进一步加强，对口腔黏膜炎引起疼痛的患者，应进行有 效镇痛处理；对口腔黏膜炎引起吞咽困难的患者给予 EN 支持时，根据患者具体情况选择合适的肠内营养制剂种 类，指导患者正确使用肠内营养制剂，预防腹胀、腹泻、 恶心、呕吐等并发症；给予 PN 支持时，应正确配置及输 注肠外营养液，并观察并发症 [11]。
2.3.4 头颈部肿瘤放疗营养干预措施
2.3.4.1 EN EN 是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质 及其他各种营养素的营养支持方式，同时 EN 不仅营养均衡，而且更符合人体生理特点，起到保护胃肠道黏膜和降 低细菌移位的作用。①种类：按照氮源组成分类，肠内营养制剂分为以下两类： a. 非要素制剂，主要以混合奶、匀 浆膳制剂（自制或商品）及整蛋白型为主，该类型制剂味 道较好，接近人体生理渗透压，患者依从性好，蛋白质需 经消化道吸收，以口服摄入为主。b.要素制剂：以氨基酸 型制剂及短肽型制剂为主，该类型制剂口感及味道不佳， 渗透压高，易引起腹泻，无需消化，可直接吸收，以管饲 效果为佳；按照剂型分类有粉剂、混悬剂和乳剂；按临床 用途可分类，可分为普通型和疾病适用型，普通型指各种 营养成分全面、均衡的营养制剂；疾病适用型则适用于不 同疾病，如糖尿病型、肿瘤适用型、肾病专用型、肝病专 用型等。为适应各种病情患者营养所需，肠内营养制剂还 有组件型制剂，如蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组 件、维生素组件、矿物质组件及益生菌组件等。② EN 支 持的途径： a. 口服途径，经口供给的营养物质主要包括蛋 白、脂肪、维生素及微量元素，能够很好地保证患者的营 养需求，而且这也是帮助患者满足营养需求最自然的一种 方法。当进食摄入不足人体目标需要能量的 60% 时，可 造成营养不足或微量元素缺乏，应考虑口服 ONS。b. 管 饲途径：管饲途径主要包括鼻胃管、胃造瘘和空肠造瘘 等。鼻胃 / 鼻肠管主要是短期喂养的患者适用， 一般少于 4 周，对需要 4 周或者 4 周以上 EN 治疗的非手术肿瘤患 者，推荐使用经胃造瘘 / 空肠造瘘（PEG/PEJ）建立 EN 途 径。因头颈部放疗患者发生Ⅲ、Ⅳ级口腔黏膜炎，吞咽困 难，无法经口进食，通过管道跨过口咽喉部的局部不适将 营养物质送达肠道，可减少对患者口咽部的机械性损伤， 对有些味道难耐的营养制剂患者无法进行口服的时候，便 可以选择使用管饲途径来进行营养摄入，可减少患者经口 进食的不适感。接受放疗且胃肠道功能基本正常、有 EN 适应证的患者，首选 EN，尽可能通过经口摄食或 ONS， 无法经口摄食或经口摄食不足者予管饲喂养。胃肠道功能 不全或功能障碍时使用 PPN、TPN。
2.3.4.2 PN PN 是指不通过肠道吸收营养成分，主要通 过静脉途径为机体提供所需要的营养物质。因头颈部肿瘤患者放疗时间周期长，放射性口腔黏膜炎会随放疗的时间延长逐渐加重，引起吞咽疼痛和吞咽困难，特别是那些有严重的胃肠道反应，甚至出现肠道功能紊乱情况的患者，这种情况的话便可以实施 PN。王晓燕等 [16] 研究 中选用 20% 脂肪乳、复方氨基酸、10% 葡萄糖等机体代谢必需营养物质进行 PN 支持，结果显示，观察组（PN 联合放化疗治疗）和对照组（放化疗治疗）患者放化疗后体质量、营养指标均呈降低之势，但观察组患者的降低幅度明显低于对照组， 提示 PN 给予能改善局部晚期上消化道恶性肿瘤行放化疗后营养状况，降低营养不良发生风险。
2.3.4.3 免疫营养 免疫营养指补充具有药理学作用的特 殊营养素，以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调整细胞因子的生产和 释放，减轻有害或过度炎症反应，同时能保护肠屏障功 能完整性而减少细菌移位的营养支持手段。张乐等 [17] 研 究中指出，肿瘤免疫营养治疗是指应用一些特定的营养素 对肿瘤患者营养状况进行进一步的改善，同时调节机体免 疫和炎症反应，进一步降低患者感染 / 非感染并发症及提 高疗效的治疗方法。目前临床应用的免疫营养素主要包 括脂肪酸 [ω-3 脂肪酸、n-3 多不饱和脂肪酸（ n-3PUFA ）、 n-6 多不饱和脂肪酸（ n-6PUFA ）、n-9 多不饱和脂肪酸 （n-9PUFA ）]、核苷酸、维生素、益生菌、氨基酸（精氨 酸、谷氨酰胺及亮氨酸）等。ω-3 脂肪酸主要通过调节免 疫细胞的膜脂质介质来实现免疫应答，促进 CD4+、CD8+ T 淋巴细胞增殖；谷氨酰胺可以提高宿主细胞内谷胱甘肽 水平，降低癌细胞内的谷胱甘肽水平，从而强化放化疗杀 伤癌细胞的能力，提高癌症患者对放化疗的耐受性及敏 感度，促进外周免疫细胞的分裂，提高自然杀伤细胞的杀 伤活性，在免疫调节、防御及肿瘤特异性免疫方面发挥 重要作用。精氨酸可以使胸腺增大，淋巴细胞增多，促 进植物凝集素、刀豆蛋白等有丝分裂原的产生，显著提 高 T 淋巴细胞对有丝分裂原的反应性，刺激 T 淋巴细胞 的增殖，提高 T 淋巴细胞间接反应为中介的免疫防御与 免疫调节作用。多项临床研究结果显示，在肿瘤患者放疗 前或放疗期间的标准应用配方中增加免疫营养素可以降 低炎症反应，提高免疫功能，减少并发症的发生 [18-19]。头 颈部肿瘤患者放疗后应用含谷氨酰胺和精氨酸的免疫营养 治疗，会减少患者疼痛、厌食、口干、味觉丢失及吞咽苦 难等不良反应 [20] 。头颈肿瘤患者放化疗前多伴有营养不良，免疫功能受抑制，而免疫营养物质在使用至少 5 d 后 才发挥调控机体免疫状态的作用，因此放化疗前就应该开 始免疫营养支持，有利于控制免疫功能的受损，调控炎症反应。
2.3.5 营养干预的管理模式 石云华等 [21] 研究将护理工作者、临床医生、营养治疗师、康复治疗师相互配合，“四位一体”营养管理模式应用于鼻咽癌放疗患者中，共同参 与营养需求的评估和营养方案的制定与落实，可有效改 善患者营养状态，提高生活质量。彭姗姗等 [22] 研究指出 以 PG-SGA 评分评估为主导的营养干预能改善患者的营养状况、降低鼻咽癌急性放射损伤。蔡晓娟等 [23] 研究中 将个体化系统营养干预应用于食管癌放疗患者，能够明显 改善患者营养指标，降低放射性食管炎的发生率。曾巧苗 等 [24] 研究显示，实施多学科营养管理能有效增加头颈部 肿瘤患者放疗期间 24 h 能量及蛋白摄入量，减少体质量 丢失，更好地改善营养状态。放疗营养规范化管理专家共 识中指出放疗后定期进行营养筛查具有必要性，营养风险 筛查建议 1 次 / 月，持续 3 个月，放疗后的营养随访建议 0.5~1 个月 / 次，要坚持 3 个月，或直至放疗引起的不良 反应问题得到妥善解决。
3 小结与展望
头颈部肿瘤放疗患者放射性口腔黏膜炎发生率极高， 常表现为口腔黏膜出现红斑、溃疡、咽痛，严重者张口受限、吞咽困难、无法进食，最终导致营养不良。因此，为 使患者顺利配合放疗，达到预期的放疗效果，对其实施有 效的营养干预显得尤为重要。营养干预和追踪是一个复杂 的、需要动态调整及长期坚持的过程，对医护人员营养干 预能力的要求及患者的依从性要求较高，医护人员需不断 探索更适合患者的个体化营养方案，运用科学的护理模式 保障患者营养干预方案的落实。
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