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【摘要】目的 探讨桡骨远端骨折手术中保留旋前方肌和切断旋前方肌对桡骨远端骨折老年患者腕关节功能与活动度的影响。方 法 选取 2021 年 6 月至 2022 年 6 月于南通市海门区第二人民医院进行手术治疗的 72 例桡骨远端骨折老年患者， 根据随机数字表法分为 对照组(桡骨远端骨折手术中切断旋前方肌处理) 、研究组(桡骨远端骨折手术中保留旋前方肌处理) ，各 36 例，患者术后均定期随 访半年。对比两组患者手术情况，术后 6 个月腕关节功能优良率，术前及术后 1 、3 、6 个月腕关节功能，术前与术后 3 个月腕关节活动 度。 结果 相比对照组，研究组患者手术时间、骨折愈合时间均更短，术中出血量更少，切口长度更小;以及术后 6 个月研究组患者腕 关节功能优良率高于对照组;与术前比， 术后 1 、3 、6 个月两组患者 Gartland Werley 量表评分呈逐渐降低趋势， 且相比对照组， 术后 1 、 3 、6 个月研究组降低幅度更大;与术前比，术后 3 个月两组患者掌屈、背伸、桡偏、尺偏等活动度均增大，且研究组均大于对照组(均 P<0.05 )。 结论 相比于桡骨远端骨折手术中切断旋前方肌， 术中保留旋前方肌治疗桡骨远端骨折的手术时间更短、出血量更少、切口更 小，骨折愈合更快，更有利于桡骨远端骨折患者腕关节功能和腕关节活动度的恢复。
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面 2.5 cm 以内的 骨折，该部位是腕部近端皮质骨与松质骨交界处，为解剖 薄弱处，当人跌倒时若是以手腕部着地，暴力向上传导， 极易发生骨折。临床上针对桡骨远端骨折老年患者常通过 掌侧入路切开旋前方肌直视下进行骨折复位治疗，其具有 复位可靠、操作简便等优势，但该术式治疗期间，可损伤 旋前方肌，还可限制腕关节活动度，影响术后腕关节功能 的恢复 [1] 。随着微创理念和科学技术的发展与进步，保留 旋前方肌现如今被逐渐应用于临床，且获得了良好的治疗 效果，该术式具有切口小、剥离组织少、术中出血量少等 特点，可保留旋前方肌，保护前臂旋转功能，减少手术创 伤，保护骨折处血供，并利于术后早期进行功能锻炼;此 外，该术式在旋前方肌下方隧道置入钢板，并且予以固 定，利于钢板全面覆盖肌肉，使得钢板和屈肌腱接触、摩 擦减少，避免出现肌腱粘连的问题 [2] 。基于此，本研究旨 在探讨桡骨远端骨折手术中保留旋前方肌和切断旋前方肌 分别对桡骨远端骨折老年患者腕关节功能与活动度的影 响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2021 年 6 月至 2022 年 6 月于南通 市海门区第二人民医院进行手术治疗的桡骨远端骨折老年 患者 72 例，根据随机数字表法分为两组，各 36 例。对照组患者中女性 22 例，男性 14 例;骨折分型：A3 型 10 例， B1 型 6 例，B2 型 9 例，B3 型 2 例，C1 型 4 例，C2 型 5 例;年 龄 63~80 岁，平均( 70.21 ±5.21 )岁。研究组患者中女 性 24 例，男性 12 例;骨折分型： A3 型 9 例，B1 型 8 例， B2 型 5 例，B3 型 3 例，C1 型 5 例，C2 型 6 例;年龄 62~79 岁，平均(70.12±4.62)岁。两组患者一般资料比较，差 异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合 《骨科疾病临床诊疗》 [3] 中桡骨远端骨折的诊断标准，且经 X 片或 CT 检查确诊为桡骨远端骨折者;新鲜闭合性 桡骨远端骨折(伤后 24 h 内就诊)者;符合手术指征(背 倾角丢失 >15°，桡骨短缩 >3 mm ，关节面台阶或分离 >2 mm )者等。排除标准：桡骨远端严重粉碎和移位的骨 折(骨折分型 C3 型);凝血功能障碍者;合并骨关节结 核、骨髓炎、骨恶性肿瘤及病理性骨折者等。患者或其家属均签署知情同意书，且院内医学伦理委员会已批准此 研究。
1.2 手术方法 入院后，所有桡骨远端骨折老年患者开 展制动、临时支具外固定、消肿止痛对症处理措施。两组 患者均取仰卧位，常规使用止血带，采用臂丛麻醉或全身 麻醉，常规消毒铺巾，采用患侧掌侧 Henry 切口，随后在 桡侧分离桡动脉与腕屈曲腱，并将桡侧腕屈肌腱牵向尺 侧，保护好下方的拇长屈肌腱和正中神经，显露旋前方 肌。对照组患者采用切断旋前方肌方案治疗：于旋前方肌桡侧和远端呈“L”形锐性切开，对于存在横行裂口的患 者，沿裂口位置顺延锐性切开，切开处距桡骨远端，外侧 止点边缘在 0.4~0.6 cm ，以便缝合;旋前方肌切口后显露 骨折端进行固定，C 形臂 X 线机透视机直视下复位骨折， 将桡骨远端锁定接骨板放置位置调整良好后，用锁定螺钉 固定，确认复位满意后放置钢板，透视确认骨折复位良好 后，逐层缝合封闭切口。研究组患者采用保留旋前方肌 方案治疗：显露旋前方肌，在距旋前方肌桡远端止 1.0 cm 处作一长度为 1.5~2.0 cm 的横形切口，而对于存在横行裂 口的患者，将裂口扩大至适合钢板的长度，便于复位后插 入钢板，复位时使用 C 形臂 X 线机透视检测，保证骨折 复位对位对线准确，随后使用纵形克氏针对骨折部位进行 临时固定，于桡骨远端横形切口或横行裂口处放置掌侧钢 板，再次使用 C 形臂 X 线机透视确认，保证钢板位置准 确，使用长度合适的普通螺钉分别对钢板滑动孔处、桡骨 远端中柱进行固定，内固定结束后，冲洗缝合切口。两组 患者术后均予以适当抬高患肢消肿，给予常规预防感染等 措施，并定期随访半年。
1.3 观察指标 ①手术指标：对比两组患者手术时间、术 中出血量、切口长度、骨折愈合时间等。②腕关节功能： 采用 Cooney 腕关节评分 [4] 从疼痛、功能、活动范围、屈 曲 / 伸展活动度等方面 [ 每项最高为 25 分，分为优( ≥ 90 分)、良(80~<90 分)、可(65~<80 分)、差(<65 分)等 ] 评估患者腕关节功能，并计算优良率 [ 优良率 =(优+ 良) 例数 / 总例数 × 100%]。采用 Gartland Werley 评分 [5] 从残余 畸形、主观评价、客观评价及并发症等 4 方面 [ 根据最终 评分分为优(0~2 分)、良(3~8 分)、可(9~20 分)、差 ( ≥ 21 分) 4 个等级 ] 评估患者术前、术后 1、3、6 个月腕 关节功能恢复情况。③腕关节活动度：术前、术后 3 个月 使用量角器对患者腕关节活动度(掌屈、背伸、桡偏、尺 偏等)进行检测。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 经 K-S 检验证实计量资料符合正态分布，以 (x ±s) 表示， 两组间比较采用 t检验，多时间点比较采用重复测量方差 分析，两两比较采用 SNK-q 检验;计数资料以 [ 例(%)] 表示，采用 χ2 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术指标比较 相比对照组，研究组患者 手术时间、骨折愈合时间更短，术中出血量更少，切口长 度更小，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者腕关节功能优良率比较 术后 6 个月对 照组、研究组患者腕关节功能总优良率分别为 63 .89%、 86 . 11%，组间对比，研究组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者腕关节功能比较 与术前比，术后 1、3、6 个月两组患者 Gartland Werley 评分均呈降低趋势，相比对 照组，术后 1、3、6 个月研究组降低幅度更大，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者腕关节活动度比较 与术前比，术后 3 个 月两组患者掌屈、背伸、桡偏、尺偏等活动度均增大，研 究组大于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见 表 4.
3 讨论
桡骨远端骨折是老年创伤患者的常见病和多发病，多 因交通事故和跌倒外伤后的间接外力引起。目前临床多以 保守方案、手术方案治疗桡骨远端骨折，保守治疗虽能复 位骨折部位，但复位后断端位置容易丢失无法达到稳定固 定的目的;老年患者由于自身骨质疏松和对钙吸收不足， 易因固定失败而出现骨折畸形愈合，影响腕关节功能的恢 复 [6] 。临床上掌侧钢板内固定术治疗桡骨远端骨折的效果 显著，而有研究表明，桡骨远端骨折手术中修复旋前方肌 通过减少机体的损伤，使患者的疼痛度降低，利于腕关节 功能恢复，但旋前方肌切开后由于肌肉回缩、组织水肿等 因素增加缝合难度 [7] ，因此术中是否保留旋前方肌成为临 床重要研究方向。
本研究中，研究组患者手术时间、骨折愈合时间均 短于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度小于对照 组，提示相比桡骨远端骨折手术中切断旋前方肌治疗桡骨 远端骨折患者，保留旋前方肌治疗时，手术时间更短，出 血量更少，切口更小，利于患者恢复。分析原因可能为， 旋前方肌位于前臂远端深层，掌侧钢板内固定术中切开旋 前方肌可扩大手术视野，促进手术顺利进行;掌侧钢板内 固定术中保留旋前方肌操作时，对机体损伤较小，利于术 后愈合，更加符合入路微创的观点;同时钢板在无损伤的 肌肉下，可在一定程度上减少肌肉和钢板的摩擦，尽可能 避免出血问题，给操作者提供较为清晰的视野，避免损伤 周围正常组织、神经，缩短手术时间，利于预后康复 [8] 。 保留旋前方肌可在最大程度上保护骨折部位及其周围组 织的血运情况，促进患处血管和骨骼的生成，利于骨折 愈合 [9]。
掌侧入路是临床常用手术入路，由于其桡骨远端掌 侧面较为平坦，在放置钢板时较简单，同时通过使用固定 螺钉帮助远端骨折块、软骨支撑，进而使患者能够一边 迅速恢复关节内软骨下骨，一边进行早期功能锻炼，利于 患者腕关节活动功能的快速恢复。本研究中，相比对照 组，术后 6 个月研究组患者腕关节功能总优良率更高，术 后 1、3、6 个月 Gartland Werley 评分均更低，术后 3 个 月掌屈、背伸、桡偏、尺偏等活动度均更大，提示相比桡 骨远端骨折手术中切断旋前方肌治疗桡骨远端骨折患者， 保留旋前方肌治疗可加快桡骨远端骨折患者腕关节功能的 恢复，改善腕关节活动度。保留旋前方肌时，由于旋前方 肌桡侧腱膜与骨膜移行，在置入钢板后，大部分钢板均 会被旋前方肌覆盖，避免了桡骨远端骨折患者尺偏和桡 偏活动时体内的钢板和内固定物刺激患者正中神经、屈肌 腱;旋前方肌可使患者前臂旋前、旋前圆肌并可使前臂屈 曲、活动，因此保留旋前方肌能够最大程度地保证前臂肌 群的旋转功能能够顺利进行 [10] 。但在保留旋前方肌操作 时需注意以下几点：①在旋前方肌下放置钢板时，应按顺 肌纤维方向作钝性分离，最大限度保留血运;②放置钢 板时，让腕关节保持背伸姿势，使钢板边缘低于桡骨远端 隆突，降低腕管综合征发生率;③对于桡骨干骺端骨折患者，手术过程中无需严格复位，防止因过度操作而加重 损伤。
综上，相比桡骨远端骨折手术中切断旋前方肌，术中 保留旋前方肌治疗桡骨远端骨折患者时，手术时间更短， 出血量更少，切口更小，骨折愈合更快，从而利于桡骨远 端骨折患者腕关节功能和腕关节活动度恢复，值得临床推 广应用。
参 考 文 献
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