SCI论文（www.lunwensci.com）
【摘要】 目的：比较椎板间入路脊柱内镜髓核摘除术(PEID)与椎间孔入路脊柱内镜髓核摘除术(PETD)治疗 L5~S1 椎间盘突出症(LDH) 患者的效果。 方法： 选取 2020 年 4 月至 2022 年 4 月该院收治的 92 例 L5~S1 LDH 患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法分 为对照组和观察组各 46 例。对照组接受 PETD 治疗，观察组接受 PEID 治疗。比较两组手术优良率、手术相关指标(术中透视次数，手 术时间)水平、手术前后疼痛数字量表(NRS)评分、Oswestry 功能障碍指数(ODI)评分、创伤应激因子指标 [ 降钙素原(PCT) 、磷脂 酶 A2(PLA2)、C 反应蛋白(CRP)、 M 型脑钠肽(M-ENK) ] 水平和并发症发生率。结果： 两组手术优良率比较，差异无统计学意义 ( P>0.05); 术后， 两组 ODI、NRS 评分均低于术前，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05) ;观察组术中透视次数少于对照组，手 术时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05); 术后 1、3 d ，两组血清 PCT、PLA2、CRP 水平均高于术前，但观察组低于对照组， 两组血清 M-ENK 水平均低于术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ;两组并发症发生率比较，差异无统计学意义 ( P>0.05) 。结论： PEID 与 PETD 治疗 L5~S1 LDH 患者的手术效果相当， 但 PEID 可降低手术相关指标水平， 改善创伤应激因子指标水平， 优于 PETD 治疗效果。
【关键词】 椎间盘突出症,经椎间孔入路脊柱内镜下髓核摘除术,椎板间入路脊柱内镜下髓核摘除术,疼痛,创伤应激,并发症
Comparison of effects of PEID and PETD in treatment of patients with L5-S1 lumbar disc herniation
XIA Liheng
(Department of Spinal Surgery of Jiaozuo People’s Hospital, Jiaozuo 454000 Henan, China)
【 Abstract 】 Objective: To compare effects of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy (PEID) and percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD) in treatment of patients with L5-S1 lumbar disc herniation (LDH). Methods: A prospective study was conducted on 92 patients with L5-S1 LDH admitted to our hospital from April 2020 to April 2022. They were divided into control group and observation group according to the random number table method, 46 cases in each group. The control group was treated with PETD, while the observation group was treated with PEID. The excellent and good rate of the surgery, the surgery related indexes (number of intraoperative fluoroscopy, operation time), the numerical rating scale (NRS) scores before and after the surgery, the Oswestry dysfunction index (ODI) score, the traumatic stress factor levels [procalcitonin (PCT), phospholipase A2 (PLA2), C-reactive protein (CRP), M-type brain natriuretic peptide (M-ENK)], and the incidence of complications were compared between the two groups. Results: There was no significant difference in the excellent and good rate between the two groups (P>0.05). After the surgery, the ODI and NRS scores of the two groups were lower than those before the surgery, but there was no significant difference between the two groups (P>0.05). The number of intraoperative fluoroscopy in the observation group was less than that in the control group, the operation time was shorter than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). 1 and 3 days after the surgery, the levels of serum PCT, PLA2 and CRP in the two groups were higher than those before the treatment, but those in the observation group were lower than those in the control group; the serum M-ENK levels of the two groups were lower than those before the treatment, but those in the observation group were higher than those in the control group; and the difference was statistically significant (P<0.05). Further, there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: PEID and PETD have similar surgical effects in the treatment of the L5-S1 LDH patients, but PEID can reduce the levels of surgical related indicators and improve the levels of traumatic stress factors. It is better than PETD treatment.
【Keywords】 Lumbar disc herniation; Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy; Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy; Pain; Traumatic stress; Complication
椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH) 是因机体腰椎间盘纤维环受损、变性，造成髓核突出而压迫并刺激马尾神经、神经根而产生的一种综 合征 [1-3] 。部分 LDH 患者经卧床休息、保守治疗后 可缓解病情，但保守治疗不理想的患者需及时手术 治疗 [4]。经椎板间入路脊柱内镜髓核摘除术(PEID) 与经椎间孔入路脊柱内镜髓核摘除术(PETD)均是临床治疗 L5~S1 LDH 患者的常用手术方案 [5-6]。 但对单节段 L5~S1 LDH 患者而言，临床应用 PEID 或 PETD 治疗对机体应激指标的影响鲜有报道。本 文比较 PEID 与 PETD 治疗 L5~S1 LDH 患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2020 年 4 月至 2022 年 4 月 本院收治的 92 例 L5~S1 LDH 患者进行前瞻性研究。 纳入标准：经 CT、MRI 等检查确诊为 L5~S1 LDH; 凝血功能正常;保守治疗 3 个月以上且无效。排除 标准： 存在腰椎手术史; 重度腰椎骨折、腰椎不稳、 脊柱侧凸畸形、腰椎滑脱、腰椎肿瘤及马尾综合征; 过敏体质;伴严重钙化;复发性 LDH。患者对本 研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本 院伦理委员会审核通过。按照随机数字表法分为对 照组与观察组各 46 例。 观察组男 25 例， 女 21 例; 年龄 47~78 岁， 平均(61.75±5.33) 岁; 病程 1~7 年， 平均(3.98±0.41) 年;LDH 类型： 脱垂游离 型 18 例， 中央型 19 例，旁中央型 9 例。对照组男26 例， 女 20 例;年龄 45~76 岁， 平均(60.96±5.73) 岁;病程 1~7 年， 平均(3 .86±0.38)年;LDH 类型： 脱垂游离型 15 例，中央型 21 例，旁中央型 10 例。 两组一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 有可比性。
1.2 方法 对照组采用 PETD 治疗。患者取俯卧位， 标记髂嵴体表投影线(患侧) ，自棘突后正中线位 置作 12~14 cm 平行线，与最高点连线(髂嵴)交 汇处穿刺进针， C 臂机辅助下，以克氏针标记侧位 L5~S1 关节突及正位 L5~S1 平面体表投影线， 1% 利 多卡因局麻，待针尖至上关节突尖处拔出针芯，置 入导丝，自穿刺点作手术切口(约 0.8 cm) ，扩张 导管逐层置入，用环锯去除上关节突部分骨质，扩 大椎间孔，建立工作套管，明确其位置满意后，置 入椎间孔镜，并完成椎间盘造影、染色，摘除变性 突出髓核组织，探查神经根及硬膜囊，减压松解完 成后，射频消融止血，明确无残留髓核碎片后，双 极射频消融，拔出套管，关闭切口。
观察组采用 PEID 治疗。患者取俯卧位， 明确 手术节段(C 臂机辅助下实施) ，自椎板间隙突出 侧下缘及内侧下关节突处进针，予以 1% 利多卡因 局麻， 穿刺针经皮插入黄韧带层面(L5~S1 节段)， 自导针处作手术切口(约 0.8 cm) ， 扩张导管逐层 置入， 工作套管深度、间隙满意后， 置入椎间孔镜，咬除部分黄韧带，清除脂肪组织，暴露椎管下缘神 经根及硬膜结构，旋转工作套管，朝对侧推硬膜并 予以保护，完成椎间盘染色，摘除髓核组织(突出 位置) ，松解神经根，双极射频消融并止血，拔出 套管，关闭切口。
1.3 观察指标 (1)比较两组手术效果，于术后6 个月，依照 MacNab 标准评估。活动未受限，且 腰腿痛消失为优;临床症状有所缓解，无间歇性疼 痛，但偶有腰腿痛为良;临床症状有所缓解，但 伴间歇性疼痛，且影响正常工作及生活为可;未 及上述标准为差。优良率 =(优 + 良) 例数 / 总 例数 ×100%。(2) 比较两组术前和术后 3、6 个 月 Oswestry 功能障碍指数(ODI)、疼痛数字量表 (NRS)评分。其中 ODI 共 50 分，分值与腰椎功 能障碍程度呈正比; NRS 总分 10 分，分值越低， 表示疼痛感越轻。(3)比较两组手术相关指标水 平，包括术中透视次数、手术时间。(4)比较两 组术前和术后 1、3 d 创伤应激因子指标 [ 降钙素原 (PCT)、磷脂酶 A2(PLA2)、C 反应蛋白(CRP)、 M 型脑钠肽(M-ENK) ] 水平。 采集患者清晨空腹 静脉血 5 mL， 以 3000 r/min 转速、离心半径 10 cm 离心 20 min，取上清液，采用酶联免疫法测定血清 PCT、CRP 水平，采用双抗体夹心酶联免疫法测定 血清 PLA2、 M-ENK 水平。 (5)比较两组并发症 发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理 数据，计量资料以( x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术优良率比较 观察组手术优良率为 97.83%(45/46)， 对照组手术优良率为 93.48% (43/46)， 两组手术优良率比较，差异无统计学 意义(P>0.05)。见表 1.
2.2 两组手术前后 NRS、ODI 评分比较 术前， 两组 ODI、NRS 评分比较，差异均无统计学意义 ( P>0.05); 术后， 两组 ODI、NRS 评分均低于术 前，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05) 。 见表 2.
2.3 两组手术相关指标水平比较 观察组术中透 视次数少于对照组，手术时间短于对照组，差异均 有统计学意义(P<0.05)。见表 3.
2.4 两 组手 术 前 后 创伤 应 激 因子 指 标 水 平比较 术前，两组 PCT、PLA2、CRP、M-ENK 水平 比较， 差异均无统计学意义(P>0.05);术后 1、3 d， 两组血清 PCT、 PLA2、CRP 水平均高于术前，但 观察组低于对照组， 两组血清 M-ENK 水平均低于 术前，但观察组高于对照组，差异有统计学意义 ( P<0.05)。见表 4.
2.5 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率 为 4.35%(2/46)， 对照组并发症发生率为 8.70% (4/46) ，两组并发症发生率比较， 差异无统计学意 义(P>0.05)。见表 5.
3 讨论
LDH 多因机械性压迫和化学性炎症刺激所引 发，可致使患者产生强烈疼痛感，严重影响患者生 命质量 [7-8]。
目前， 临床针对保守治疗 3 个月以上无效的 LDH 患者多采用外科手术治疗，常用术式如 PETD、 PEID 等均具备手术切口短、术中出血量少、术后恢复快、并发症少等优势 [9-11] 。本研究结果显示，两 组手术优良率比较，差异无统计学意义;术后，两 组 ODI、NRS 评分均低于术前，但组间比较，差异 无统计学意义，这一结果与文献报道相吻合 [12] 。提 示PETD与PEID治疗L5~S1 LDH患者的手术效果相当。 本研究结果同时显示，观察组术中透视次数少于对 照组，手术时间短于对照组。分析原因为 L5~S1 LDH 解剖位置特殊，实施 PETD 治疗时，易受髂棘及 L5 棘突遮挡，必要时需通过扩大椎间孔完成手术，且 对穿刺要求较高，需通过反复透视进行，从而易增 加术中透视次数及手术时间。而 PEID 治疗通过椎 间孔自然解剖通道入路可避免髂棘及 L5 棘突遮挡问 题，无骨性遮挡，从而有效减少术中透视次数，缩 短手术时间 [13] 。本研究结果还显示，术后 1、3 d， 观察组血清 PCT、PLA2、CRP 水平均低于对照组， 血清 M-ENK 水平高于对照组。提示采用 PEID 治 疗 L5~S1 LDH 患者对机体创伤应激反应影响较小。 本研究结果又显示，两组并发症发生率比较，差异 无统计学意义。提示采用 PEID 与 PETD 治疗 L5~S1 LDH 患者的安全性相当。
综上所述，PEID 与 PETD 治疗 L5~S1 LDH 患者的 手术效果相当，但 PEID 可降低手术相关指标水平， 改善创伤应激因子指标水平的效果优于 PETD 治疗。
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