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【摘要】目的 探究老年高血压脑出血患者接受软通道微创手术联合层级护理模式干预对患者神经生长因子( NGF )、神经元特异性 烯醇化酶( NSE ) 、脑源性神经营养因子( BDNF )及血清学指标的影响。方法 采用随机数字表法将兰州市第二人民医院 2019 年 1 月 至 2021 年 12 月收治的 150 例老年高血压脑出血患者分为对照组(接受硬通道微创手术) 和研究组(接受软通道微创手术) ，各 75 例， 所有患者围术期均接受层级护理模式干预， 术后均随访 1 个月。对比两组患者术后 1 个月临床疗效， 术前与术后 1 个月格拉斯哥预后评分 ( GOS ) 、日常生活能力量表( ADL ) 、美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS ) 评分， 术前与术后 7 d 血清 NGF、NSE 、BDNF 水平， 术前与术后 1 d 血清皮质醇( Cor ) 、去甲肾上腺素( NE ) 、超氧化物歧化酶( SOD ) 、谷胱甘肽过氧化物酶( GSH-Px ) 水平。 结果 术 后 1 个月， 研究组患者临床总有效率高于对照组;与术前比， 术后 1 个月两组患者 GOS 、ADL 评分均升高， 研究组高于对照组;两组患 者 NIHSS 评分均降低，研究组低于对照组;与术前比，术后 7 d 两组患者血清 NGF 、BDNF 水平均升高，研究组高于对照组;两组患者 血清 NSE 水平均降低，研究组低于对照组;与术前比，术后 1 d 两组患者血清 Cor 、NE 水平均升高，研究组低于对照组;血清 SOD 、 GSH-Px 水平均降低， 研究组高于对照组(均 P<0.05 )。 结论 软通道微创手术联合层级护理模式干预能减轻老年高血压脑出血患者神经 功能损伤和机体氧化应激反应，利于患者术后恢复，从而提高患者生活质量，改善预后。
老年高血压脑出血是临床上常见的危重症疾病，临 床常用微创血肿引流手术治疗，其中硬通道微创手术引流 效果较好，且患者不易受到感染，但手术灵活性差;软通 道微创手术灵活性更高，且对患者损伤较少，但管腔易塌 陷，因此选择何种通道临床仍存在争议 [1] 。微创手术仍属 于入侵性手术，因此为了促进术后恢复，常常需对患者进 行护理干预。层级护理模式是将责任护理和小组护理融合 的护理模式，有利于科学、有效地分配护理人员，充分满 足不同患者的需求 [2] 。基于此，本研究旨在探究老年高血 压脑出血患者接受软通道微创手术联合层级护理模式干预 的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以随机数字表法将兰州市第二人民医 院 2019 年 1 月至 2021 年 12 月收治的 150 例老年高血压 脑出血患者分为对照组和研究组，各 75 例。对照组患 者中男性 38 例，女性 37 例;脑叶出血 19 例，基底节 出血 42 例，其他部位出血 14 例;年龄 59~80 岁，平均 ( 73.82±5.16)岁。研究组患者中男性 38 例，女性 37例;脑叶出血 18 例，基底节出血 44 例，其他部位出血 13 例; 年龄 60~80 岁，平均(73.64±5.13)岁。两组患者一般资 料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入 标准：符合《中国脑出血诊治指南(2014 )》[3] 中的相关 诊断标准者;符合手术指征者;预计生存期 ≥ 1 个月者 等。排除标准：合并其他出血性疾病者;既往有脑部手术 史者;脑外伤、脑动静脉畸形者等。本研究经院内医学伦 理委员会批准，高血压脑出血患者及其家属均签署知情同 意书。
1.2 手术与护理方法
1.2.1 手术方法 对照组患者接受硬通道微创手术：术前 通过头颅 CT 进行穿刺平面、穿刺点及穿刺深度定位，对 患者使用 2% 盐酸利多卡因注射液进行局部麻醉，将一 次性颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福科技有限责任公 司，型号：YL- 1 )接在电钻上，用电钻驱动对准血肿中心 进针，通过 CT 引导，钻透颅骨内、外板及硬脑膜后，将 钻芯拔除并接入塑料针芯，将穿刺针送至血肿外周部，侧 孔接引流管，外接引流袋开始引流，采用 5 mL 注射器开 始缓慢抽吸，抽吸血肿量的 20%~50% 后，采用 3~5 mL生理盐水反复冲洗，直至流出液变淡，留置引流管，逐层 缝合头皮，术毕。研究组患者实施软通道微创手术：术 前穿刺定位、麻醉方法同对照组，通过 CT 引导在穿刺 点切开头皮，切口约 3 cm ，进行颅骨钻孔，使用尖刀以 “十”字将硬脑膜挑开，将脑室外引流管(韩国世运医疗 有限公司，型号： 2133-090)沿穿刺方向准确置入距离血 肿壁 0 .5~1 cm 的血肿远端，置入成功后使用 5 mL 针管 抽吸 20%~50% 血肿量，然后缓慢注入生理盐水进行冲 洗，固定好引流管后，逐层缝合头皮，术毕。术后随访 1 个月。
1.2.2 护理方法 围术期均对两组患者实施层级护理模 式干预：①分析患者病情，对患者围术期护理等级(特 级、一级、二级、三级护理)进行评定，并安排与评级相 匹配等级的护理人员进行护理干预。②明确患者生命体征 监测频次，监测结果需报告范围等，其中特级护理为病情 危重，病情随时可能发生变化需要抢救的患者，对此需严 密观察患者病情变化，监测生命体征;一级为病情趋向稳 定、生活无法自理的患者，应每小时巡视患者，观察病情 变化;二级为病情稳定，生活部分自理的患者，应每 2 h 巡视患者;三级为病情稳定且生活完全自理的患者，需每3 h 巡视患者。③加强对患者术后再出血风险因素的监测， 尤其是加强对术后血压的管控，据血压变化及时给予正确 的护理干预进行减压，对患者瞳孔、颅内压等出血征象加 强观察，若出现异常应及时告知医师，并进行 CT 检查， 以明确是否再次发生脑出血。④据医嘱，对各级患者实施 治疗、给药措施，据患者情况制定合理的饮食与康复训练 计划。
1.3 观察指标 ①根据《中国脑出血诊治指南(2014)》[3] 评估治疗后患者疗效，神经功能缺损改善幅度 >91% 为 痊愈; 46% ≤神经功能缺损改善幅度≤ 91% 为显效; 18% ≤神经功能缺损改善幅度 <46% 为有效;神经功能缺损改善幅度 <18% 为无效。总有效率 = 痊愈率 + 显效 率 + 有效率。②用格拉斯哥预后评分(GOS) [4] 评价患者 预后情况，满分 5 分，得分越高，预后越好;用日常生 活能力量表(ADL) [5] 评价生活能力，满分 100 分，得分 越高，生活能力越好;神经功能受损情况用美国立卫生研究院卒中量表(NIHSS ) [6] 评分评价，满分 42 分，得 分越高，神经功能受损越严重。③术前、术后 7 d 采集两 组患者空腹静脉血 5 mL，血液标本置入离心机中制备血 清(离心条件：3 500 r/min，15 min)，用酶联免疫吸附法 测定血清神经生长因子(NGF)，神经元特异性烯醇化酶 ( NSE)、脑源性神经营养因子(BDNF)水平。④血液采 集、离心制备血清方法同③，用分光光度法测定术前及术 后 1 d 患者血清皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)、超 氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px ) 水平。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析处理数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;计量资料均 经 K-S 检验证实符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，行 t 检 验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 研究组患者临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者临床评分比较 与术前比，术后 1 个月两 组患者 GOS、ADL 评分均升高，研究组高于对照组;两组 患者 NIHSS 评分均降低，研究组低于对照组，差异均有 统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者神经因子水平比较 与术前比，术后 7 d 两组患者血清 NGF、BDNF 水平均升高，研究组高于对照 组; 两组患者血清 NSE 水平均降低，研究组低于对照组， 差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者氧化应激指标水平比较 与术前比，术后1 d 两组患者血清 Cor、NE 水平均升高，研究组低于对照 组;血清 SOD、GSH-Px 水平均降低，研究组高于对照组， 差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 4.
3 讨论
硬通道微创手术所使用的引流管为刚性材料，密封性 和稳定性好，具有良好的抽吸及引流效果，但硬通道技术 的灵活性不足，进针后无法调整方向，故部分残留血肿引 流效果不理想 [7] 。软通道微创手术使用的引流管是优质的 硅胶材料，质地柔软，其在直视下进行穿刺，能依据血肿 位置对进针方向进行调整，具有较高的灵活性，对神经功 能的损伤轻微，利于患者恢复;但其密封性较差，管腔易 塌陷， 同时术后需要进行缝线固定， 因此手术时间较长 [8]。 层级护理模式将不同级别护士与不同病情及生活自理能力 不同的患者进行匹配，根据高血压脑出血患者病情针对性 进行干预措施，促进患者预后恢复 [9] 。本研究中，与对照 组比，研究组患者术后 1 个月临床总有效率、GOS、ADL 评分及术后 7 d 血清 NGF、BDNF 水平均升高，术后 1 个月NIHSS 评分及术后 7d 血清NSE 水平均降低， 表明软通 道微创手术联合层级护理模式干预能提升临床疗效，减轻 神经功能损伤，提高患者生活质量，改善预后。
微创穿刺引流术为医源性损伤，可致使机体发生氧化 应激反应，Cor、NE 水平升高，SOD、GSH-Px 是机体重 要的抗氧化物，当患者受到损伤时其被大量消耗。软通道 微创穿刺引流术使用的硅胶材料， CT 检查时无伪影， 颅内 置管准确性更高，且进针后可及时调整方向，避开硬脑膜 及脑表血管，对脑损伤性更小;而硬通道采用的刚性材料 行 CT 检查时伪影大，穿刺为盲穿，可能损伤脑血管 [10] 。 层级护理模式中对患者术后再出血风险因素监测加强，及 时进行减压等，减轻患者机体应激反应。本研究中，术后 24 h 与对照组比，研究组患者血清 Cor、NE 水平降低， 血清 SOD、GSH-Px 水平升高，表明软通道微创手术联合 层级护理模式干预能减轻老年高血压脑出血患者氧化应激反应。
综上，软通道微创手术联合层级护理模式干预能减 轻老年高血压脑出血患者神经功能损伤和机体氧化应激反 应，利于患者术后恢复，从而提高患者生活质量，改善预 后，值得临床推广。
参 考 文 献
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