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【摘要】老年股骨转子间骨折是常见的骨折类型，手术是治疗该疾病的有效方式，内固定术是首选的方式，当前内固定方式的类型 多样化，各种方式应用效果存在差异。现就老年股骨转子间骨折经手术髓外固定、髓内固定、人工股骨头置换术治疗效果进行综述，旨 在为相关临床医护人员提供有价值的参考依据。
老年人是股骨转子间骨折的常见人群，由于老年人 骨密度下降常合并有骨质疏松，轻微外力即可造成股骨转 子间骨折，从而威胁老年人群的身心健康和生命安全。股 骨粗隆部位存在非常多的血管，发生骨折之后较少会出现难以愈合或者是局部坏死情况，采取石膏固定或牵引的 保守治疗即可使骨折愈合，但老年人多合并有心脑血管等 内科疾病，身体机能较差，长期卧床会引发压疮、泌尿系 感染、畸形愈合、肺部感染等并发症，从而增加患者残疾、死亡的风险 [1] 。因此，建议老年患者在非手术禁忌情 况下，尽早通过坚强的内固定手术治疗使骨折稳定复位， 恢复患者肢体功能，并通过早期功能锻炼减少相关并发症 的发生。随着内固定器械的不断发展进步以及治疗方法的 不断改进，现阶段，临床对于老年股骨转子间骨折的手术 内固定治疗主要分为髓外固定、髓内固定及人工假体置换 术 3 类。但在何种情况下选择何种治疗方式目前仍存在争 议，因此本研究通过对老年股骨转子间骨折手术内固定和 关节置换的治疗方式进行综述，以期为老年患者寻找到合 适的手术治疗方式。
1 髓外固定
目前，髓外固定方式主要包括动力髋螺钉(DHS)、 解剖型锁定钢板(ALP) 、动力髁螺钉(DCS) 、微创内 固定系统(LISS)及锁定加压接骨板(LCP)等内固定术 术式。
1.1 DHS DHS 也称 Richard 钉，其主要由滑动拉力螺 钉和侧方套筒组成，通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作 用和侧方套筒钢板，将骨折断端进行连接并固定。从 20 世纪 70 年代以来，DHS 动态加压的治疗理念一直被视为 是固定转子周围骨折的“金标准”[2] 。其优点主要有：①操作简便，不需暴露骨折断端，且价格便宜。②固定的 可靠性和牢固性非常强，患者可以在短期进行功能锻炼， 有助于运动功能的改善。③具备加压、滑动的双重效用， 既可以实现骨折断端的静力加压作用，减少不愈合，又 可以使骨折端在颈干角上滑动，维持颈干角角度 [3] 。然 而 DHS 固定也有以下缺陷：①其创伤大，术中骨膜损 伤大、广泛剥离软组织，破坏血供，导致术中失血较多。 ②进行固定处理时，需要在股骨粗隆位置进行开槽，应用 绞刀可对骨质造成较大损伤，而且固定的螺钉粗大，直 径约为 15 mm ，因而无法多次开道，易造成内固定失败。 ③因为固定颈干角的角度范围为 130° 或 135°，这种角度 较难固定，常常不能结合自身情况予以调整，选择性比较 差。④因固定螺钉较粗，头颈部位的骨质在进行固定时候 易受到较大缺损，从而影响头颈部局部血运，同时内固 定物取出后也容易再次引发骨折的情况。⑤ DHS 对股骨 头颈仅单钉固定，抗旋转能力稍差。⑥ DHS 属于髓外固 定系统，钢板贴附于股骨负重线外侧，固定力臂大，应 力集中，而老年骨质疏松性骨折患者股骨内侧皮质骨骨 质量较差，易导致螺钉松动、股骨头切割以及髋内翻畸 形的发生，对于骨折累及大粗隆、严重粉碎性不稳定股 骨转子间骨折，骨折线位于 DHS 进针处时则也不宜使用 DHS [4]。
在DHS 基础上开发出的动力髋螺旋刀片系统(DHSA)是用螺旋刀片来取代拉力螺钉， 手术操作上和DHS 接近， 便于术者快速学习、熟练开展，并能缩短手术时间;螺旋 刀片抗切出能力强，能够增加骨质疏松患者的固定强度， 提高治疗的安全性 [5]。近年来， DHS 治疗股骨转子间骨折 开始微创治疗，相较常规 DHS 的方式，微创方式可以减 小创伤，减少出血量、缩短手术时间。冼燕波 [6] 对比了 传统 DHS 内固定和微创 DHS 内固定治疗老年股骨粗隆间 骨折患者的临床效果，结果发现，微创 DHS 内固定治疗 老年股骨粗隆间骨折效果显著，具有微创、术后康复快等 优势。
1.2 ALP ALP 是典型的髓外内固定系统，主要针对股 骨近端解剖情况予以设计，采用 ALP 进行固定处理，常 表现出以下优势： ①相比于传统的普通钢板，ALP 拥有特 定的解剖形态，与股骨近端解剖形态匹配，无需在固定时 对钢板进行塑形，从而使手术过程更为简便、更加快速。 ②该钢板的近端经 3枚锁定螺钉呈现出“品”字型的固定 方式，螺钉与钢板之间可相互锁定起到外支架稳定的作 用，对于骨折端的固定更为牢固，具有更好的抗弯曲及抗 旋转能力，对剪切、拉伸及扭转的承受力更强，可避免出 现退钉、髋内翻等问题，提高治疗安全性。③锁钉钢板同 螺钉在成角上稳定，不依赖骨和钢板界面之间的摩擦力， 主要依靠具有角度稳定的螺钉与钢板之间的界面维持稳 定，可以减轻骨面压力并且经自身牵张固定，预防骨膜损 伤情况的出现，并保护了血运。④螺钉为自攻型设计，在 拧入骨质时可减少对股骨头颈骨量的破坏，骨量丢失更 少。⑤ ALP 技术适用的范围也扩大，可应用于如伴骨质 疏松、累及大小粗隆骨折等特殊类型股骨颈骨折 [7] 。时志 刚 [8] 将就诊的 50 例老年股骨转子间骨折患者随机分成观 察组与对照组，观察组应用股骨近端 ALP 固定，对照组 应用传统 DHS 内固定，结果显示，与对照组比，观察组 患者总有效率较高，且观察组手术时间缩短，术中出血量 减少，反映经 ALP 的固定方式干预有良好的效果。但对 于粉碎性粗隆间骨折，ALP 治疗的结果并不理想，特别是 在治疗缺失后内侧皮质支撑的粗隆间骨折时，ALP 结构缺 乏骨块间的加压作用，使压力集中在锁定加压钢板和近端 锁定螺钉的交界，从而使得部分患者会出现近端锁定螺钉 的断裂 [9] 。同时 ALP 手术切口较长， 需要切开复位，还 需沿骨膜剥离并插入内固定，手术时间长，失血量多。张 红庆等 [10] 将微创经皮钢板内固定(MIPPO)结合解剖锁定 钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者中，结果发现该 方式具有创伤小、固定可靠、并发症少、临床效果满意等 优点。
1.3 DCS DCS 结构上类似悬臂梁系统，负重时负重力 首先施加于钢板的短臂，再分散至各固定螺钉，由于应力分散，骨折端不易变性，不易发生钢板疲劳折断。DCS 初 始设计是用于股骨远端的髁间骨折，而经过 DCS 技术的 不断发展，其治疗方案也在股骨转子间骨折固定上取得 积极进展。DCS 固定方式主要优点在于可以依据骨折状况 去选择螺钉的入点，DCS 动力加压拉力螺钉与钢板呈 95° 角，符合股骨近端的解剖结构特点，有利于促进骨折愈 合。 DCS 可在骨折近端增加螺钉数量，骨折区可桥接固 定，从而全面增强骨折断端的抗屈曲、旋转能力，固定牢 固，降低术后并发症的发生率。由于 DCS 固定时入点较 高，只要保证大粗隆上方骨皮质的完整连续性，则可形成 整体牢固的固定。对于逆粗隆间骨折合并股骨中上段严重 粉碎性骨折， DCS 尤其适用;对首次行 DHS 内固定失败、 术后骨折不愈合的患者， DCS 螺钉可作为其翻修术的一种 方法 [11] 。但是在大量及长期的应用中发现， DCS 也存在 较为明显的缺陷， DCS 手术方式对于患者骨膜的损伤情况 比较严重，常常需要作广泛软组织剥离操作，会对骨折部 位血供造成破坏，并且若是内固定超过约定程度还可增加 骨折发生风险 [12]。
1.4 LISS LISS 是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内 钉技术与生物学接骨技术的优点而发展起来的一种髓外内 固定系统，在创伤小的基础上也能提高局部稳定性，但是 其费用较高。另外，由于 LISS 应用到体外螺钉孔瞄准器， 操作人员能够经瞄准器予以精准操作，最大程度降低手术 对软组织的损伤，安全性较好;而且 LISS 具备成角固定 作用的自钻螺钉，可以提供更可靠的固定，针对骨质疏松 情况和假体周围骨折，固定优势突出 [13] 。吴利军 [14] 对比 了 PFNA、DHS 及 LISS 3 种内固定手术治疗老年股骨粗隆 间骨折的临床疗效，表明稳定型与不稳定型患者均可首选 PFNA，对于重度骨质疏松或严重粉碎性骨折，以及合并 有股骨近端外侧壁骨折、梨状窝骨折的患者，建议优先考 虑 LISS 方案。
1.5 LCP LCP 是一种偏心髓外固定系统，其包含直接 解剖复位为特点的传统钢板接骨术和桥接钢板接骨术，既 可以当作动力加压钢板使用，亦可以通过锁定螺钉而作为 内支架使用，或是将以上两种方式结合，固定股骨转子间 骨折时，螺钉与接骨板内螺纹孔锁定，形成一个强有力整 体，固定较牢靠，其具备的生物力学优点有以下几点：① 所用钢板类似内固定外支架作用，钢板并不是同骨质直接 的接触，避免了局部血运供应情况障碍问题。②经“品” 字形螺钉下固定方式，3 枚螺钉的固定方案，对于抗旋以 及抗剪切效应满意，而且对于分散应力也有良好效用，避 免固定丢失问题，获得牢固固定效果。③经锁定加压钢 板，维持股骨头颈及颈干成整体，骨折端的稳定性增强， 避免了螺钉退出的情况，对于存在骨质疏松情况的老年患者干预效果满意。④锁定钢板体积小、薄，可减少对软组 织的损伤，固定方案在操作上简单，选择间接复位方式， 创伤小且局部炎症反应程度轻，手术时间短并且出血量 少，这样也可以减轻软组织损伤情况 [15]。LCP 固定可靠， 患者肢体功能可以尽早恢复，早期进行负重，但 LCP 费 用高，接骨板不能作为复位工具辅助复位，若无良好的皮 质接触或骨折端加压，会因刚度过大，消除骨折部位的有 利微动，阻碍骨折二期愈合。
2 髓内固定
髓内固定理念对于股骨转子间骨折的发展具有重要 意义，髓内固定技术容易掌握，且相较于髓外固定，髓内 固定具有软组织干扰小、保护血运、愈合率高等优点，还 可以实现骨折断端的植骨，促进骨折愈合。髓内钉的近端 主钉具有重建外侧壁的作用，显著增强了骨折近端的稳定 程度，降低了术后不愈合的发生率。随着髓内固定逐渐成 为股骨转子间骨折的主流治疗方式，各种髓内钉也不断出 现，主要有股骨近端髓内钉(PFN) 、股骨近端防旋髓内 钉(PFNA)、联合拉力交锁髓内钉等方式。
2.1 PFN PFN 是在 Gamma 钉基础上发展起来的，不仅 完全具备了 Gamma 钉力臂短、滑动加压等优点，而且还 采取了防旋螺钉的方式，使得股骨颈内实现双螺钉平行承 载，增强了骨折端抗拉、抗压、防旋的能力。PFN 特点在 于钉体之间较小，不需要对患者进行扩髓，且具有可负重 的股骨颈拉力螺钉配以抗旋转的髋部螺钉，更大程度地增 加了骨折复位固定的稳固性，增加了主钉尾部和远端螺钉 的距离，减少了应力集中导致的骨折;同时内外向 6° 解 剖型夹角设计，利于髓内钉顺利插入股骨近端髓腔，远端 锁定即可以动态锁定也可静态锁定。但随着髓内固定技术 的发展以及临床的应用，该技术的缺点也越来越多，例如 远端锁定插入困难;面对骨质疏松患者，一枚承受张力负 荷，一枚抵抗压力负荷，若其中一枚松动，可引发“Z” 字效应;双螺钉固定方式会影响股骨颈骨质和血运，因 此，螺钉置入位置的要求严格，对骨折复位的要求也高， 该方法只适用于简单类型的股骨转子间骨折，采用此法治 疗复杂的骨折会增加并发症的发生率 [16]。
2.2 PFNA PFNA 是在 PFN 基础上改进的，主要采用螺 旋刀片锁定技术实施固定，主要包括主钉、近端螺旋刀片 和远端锁定钉 3 部分，既继承了PFN 远端小轴径的优点， 同时由于股骨颈内部螺旋刀片具有宽大的表面积，不但增 加头颈螺钉同股骨颈内松质骨接触的面积，并且也增加了 防旋抗压的能力。PFNA 具有以下优点：①主钉主要设计 成空心，仅需作一小切口，较易从股骨的大粗隆的顶端处 插入进入髓腔，可降低对股骨颈与骨髓腔内血运的破坏，并且 PFNA 主钉处于扩髓后髓腔内，其负荷传导方式为内 膨胀的挤压式，可提供较理想的旋转与成角稳定性。②其 刀片沿主钉缓慢滑动从而完成骨折端加压，实现锁定后， 刀片与骨质可实现紧密锚合，能够获得较好支撑与抗旋转 效果，也不会产生刀片松动或退出问题，同时可避免应力 过于集中，预防局部应力骨折情况。③其远端仅 1 个锁定 的螺钉孔，通过该孔能够选择动态或静态锁定，并且其远 端使用较长的凹槽及尖端设计，使得插入更加便捷。现阶 段对于各类股骨转子间骨折，尤其是老年伴骨质疏松的股 骨转子间骨折患者，PFNA 应用的情况满意。丁志勇等 [17] 对比了 PFNA、PFN 及 DHS 的临床效果，结果显示，PFNA 治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，患者骨折愈合最 快，髋关节功能恢复最佳，术后并发症少，效果显著且安 全性高。但是 PNFA 在临床应用中，若患者出现外侧壁和 股骨大转子遭到破坏，螺旋刀片就会失去有效支撑，股骨 头易发生位移;近端的螺钉遗留长，会使得在行走过程出 现大腿软组织滑膜疼痛的情况 [18]。
2.3 联合拉力交锁髓内钉 联合拉力交锁髓内钉方案固 定处理，对于伴骨质疏松情况的粗隆间骨折、胫骨骨折， 干预效果方面突出，该固定方式头钉通过不同直径的 2 枚 螺钉互相咬合达到加压作用。主钉应用梯形横截面增强了 抗旋能力，同时具有 4° 外翻角，提供大转子顶点微创入 路，同时联合交锁组合钉，上方是直径 11 mm 的拉力螺 钉，下方是直径 7 mm 的加压螺钉，当 2 枚螺钉锁紧时， 可以产生骨折间的线形加压作用，在增加加压和抗旋能 力的同时避免了传统双钉系统的“Z”字效应。在现阶段， 该技术在应用上日益广泛， 刘畅等 [19] 学者在 Mate 研究中 显示，对于骨质疏松并且下肢稳定性差患者，经联合拉力 交锁髓内钉方案予以处理在取得满意内固定效果同时，相 关并发症发生率也明显降低。
3 人工股骨头置换术
人工股骨头置换术是将自身坏死的股骨头组织取下 来，然后换上人工股骨头组织的一种手术方式，主要选择 金属、高分子聚乙烯材料、陶瓷材料等材料类，依据患 者关节的情况设计及制作假体，经外科技术方案将材料送 入患者的相应部位，相比内固定，其优势在于无需等待骨 折愈合即可提高关节功能，并且可有效缓解局部疼痛，允 许早期下地负重，且能够避免内固定出现的畸形愈合弊 端。随着生物医用植入材料不断开发换代，关节假体性能 更为优越，其相容性和骨水泥性质进一步优化，其治疗疗 效进一步提高。但现阶段，应用人工股骨头置换术在老年 股骨转子间骨折使用上存在一定争议，争议点主要在于其 安全性及适用性方面。对于骨质疏松比较明显或者存在不稳定性粉碎性骨折的老年股骨转子间骨折患者，内固定 失败的二期手术治疗，该技术可以取得突出成效 [20] 。但 人工股骨头置换术风险较高，术后仍存在感染、假体脱 位、假体周围骨折等缺陷，在病例选择及指征方面需严格 掌握。
4 小结与展望
早期手术内固定和功能锻炼是目前公认治疗老年股骨 转子间骨折的基本原则，随着内固定技术的进步，用于治 疗老年股骨转子间骨折的内固定术式也越来较多，但不同 内固定手术既有其优点，同样也存在相应的不足之处，没 有一种内固定治疗方法可应用于各种类型的骨折中。对于 简单的骨折，髓内固定和髓外固定均可发挥良好的临床疗 效，对于不稳定性粉碎性骨折和逆转子间骨折，髓外固定 差，一般选择髓内固定，对于内固定不满意的患者可考虑 人工股骨头置换术。因此，临床在选择手术治疗老年股骨 转子间骨折患者时，应对患者的病情、基本信息、检查结 果、经济能力等各方面进行综合评估，选择最为合适的手术 方式，以规避手术带来的并发症、内固定失败等风险，从 而提高患者临床治疗效果和治疗成功率，改善患者预后， 促进患者更快康复。内固定是当前股骨转子间骨折的重要 手段，但仍然存在很多细节问题需要进一步探索和完善， 当前临床研究更应该注重对内固定有效性和安全性问题的 分析。
参 考 文 献
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