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【摘要】 目的：比较跗骨窦入路与外侧 L 形入路切开复位内固定术(ORIF)治疗跟骨骨折患者的效果。方法： 选取 2018 年 1 月至 2020 年 8 月该院收治的 70 例跟骨骨折患者进行前瞻性研究，按随机数字表法将其分为对照组和观察组各 35 例。观察组采用跗骨窦入路 ORIF 治疗，对照组采用外侧 L 形入路 ORIF 治疗。比较两组术中出血量、手术时间、住院时间、切口愈合时间，随访 6 个月时足部功能 优良率， 手术前后跟骨结节关节角(Bohler 角) 与跟骨交叉角(Gissane 角) ， 以及并发症发生率。 结果：观察组住院时间短于对照组， 术 中出血量少于对照组， 差异均有统计学意义( P<0.05) ;两组手术时间、切口愈合时间比较，差异均无统计学意义( P>0.05); 术后随访 6 个月，两组足部功能优良率比较，差异无统计学意义( P>0.05); 术后， 两组 Bohler 角均大于术前，Gissane 角均小于术前， 差异有统计 学意义( P<0.05) ，但组间比较，差异均无统计学意义( P>0.05) ;两组并发症发生率比较，差异无统计学意义( P>0.05)。 结论： 跗骨 窦入路与外侧 L 形入路 ORIF 治疗跟骨骨折患者的效果相当，但跗骨窦入路 ORIF 治疗可缩短住院时间，减少术中出血量。
【关键词】 跟骨骨折,跗骨窦入路,外侧 L 形入路,切开复位内固定术,足部功能,跟骨结节关节角,跟骨交叉角,并发症
Comparison of effects of open reduction and internal fixation through tarsal sinus approach and lateral L-shaped approach in t treatment of calcaneal fractures
HAN Jinheng
(Department of Orthopedics of Renhe Traditional Chinese Medicine Hospital, Shangqiu 476000 Henan, China)
【Abstract】 Objective: To compare effects of open reduction and internal fixation (ORIF) through tarsal sinus approach and lateral L-shaped approach in treatment of calcaneal fractures. Methods: A prospective study was conducted on 70 patients with calcaneal fractures admitted to the hospital from January 2018 to August 2020. They were divided into control group and observation group by using the random number table method, 35 patients in each group. The observation group received ORIF through the tarsal sinus approach, while the control group received ORIF treatment through the lateral L-shaped approach. The intraoperative blood loss, the operation time, the hospitalization time, and the incision healing time were compared between the two groups. At 6 months of follow-up, the excellent and good foot function rate and the levels of the Bohler angle and the Gissane angle before and after the surgery, and the incidence of complications were also compared. Results: The hospitalization time of the observation group was shorter than that of the control group, the intraoperative bleeding was less than that of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There were no statistically significant differences in the operation time and the incision healing time between the two groups (P>0.05). After 6 months of follow-up, there was no statistically significant difference in the excellent and good rate of foot function between the two groups (P>0.05). After the surgery, the Bohler angles of both groups were greater than those before the surgery, while the Gissane angles were smaller than those before the surgery, and the differences were statistically significant (P<0.05); However, there was no statistically significant difference between groups (P>0.05). There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: The effects of ORIF through the tarsal sinus approach are comparable to that through the lateral L-shaped approach in the treatment of the patients with calcaneal fractures, but ORIF through the tarsal sinus approach can shorten the hospitalization time and reduce the intraoperative blood loss.
【Keywords】 Calcaneal fracture; Tarsal sinus approach; Lateral L-shaped approach; Open reduction and internal fixation; Foot function; Bohler angle; Gissane angle; Complication
跟骨骨折患者表现为足跟部剧烈疼痛、肿胀等 症状，治疗不及时可导致骨折端错位愈合，严重影 响患者日常生活 [1] 。临床对于病情较轻且未波及距 下关节、骨折移位不大的患者多采用手法复位后石膏固定保守治疗，而一旦累及距下关节、骨折移位 明显，则需立即行手术治疗 [2] 。跗骨窦入路、外侧 L 形入路切开复位内固定术(ORIF)是治疗跟骨骨 折的有效术式，其中外侧 L 形入路切口较大，可损 伤周围组织，增加术后并发症发生风险 [3] ;而跗骨 窦入路创伤小，有利于患者早期功能恢复 [4] 。本文 比较跗骨窦入路与外侧 L 形入路 ORIF 治疗跟骨骨折患者的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2020 年 8 月 本院收治的 70 例跟骨骨折患者进行前瞻性研究。 纳入标准：符合跟骨骨折诊断标准 [5] ;单侧闭合骨 折;行 ORIF 治疗。排除标准;合并足踝部骨折; 合并足部神经损伤;合并下肢血管病变;合并软组 织感染;既往有距骨性关节炎病史;合并凝血功 能异常;骨折前下肢功能不全;病理性或陈旧性 跟骨骨折。患者及其家属均知情本研究内容并签 署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批 准。按随机数字表法将其分为对照组和观察组各35 例。 观察组男 16 例，女 19 例;年龄 19~42 岁， 平均(29.34±2.42) 岁; 致伤类型： 高处坠落伤22 例，车祸伤 13 例;骨折部位：左侧 15 例，右 侧 20 例; 骨折 Senders 分型： Ⅱ型 12 例， Ⅲ型 23 例。 对照组男 18 例， 女 17 例; 年龄 20~43 岁， 平 均(28.89±2.40)岁;致伤类型： 高处坠落伤 20 例， 车祸伤 15 例;骨折部位：左侧 18 例，右侧 17 例; 骨折 Senders 分型： Ⅱ型 14 例， Ⅲ型 21 例。 两组 一般资料比较，差异无统计学意义( P>0.05)， 有 可比性。
1.2 方法 观察组采用跗骨窦入路 ORIF 治疗。腰 麻起效后患者取侧卧位，垫高患足，以腓骨长短肌 腱为中心， 在跗骨窦处作 3.5 cm 切口， 切开皮肤与 皮下组织，游离腓肠神经与伴行血管，将克氏针置 入距骨与外踝尖部，完全暴露骨折端与跟骨后关节 面。复位前先纠正跟骨结节的内翻畸形，并恢复足 跟高度，将跟骨结节与截距突骨块固定，在复位跟 骨后关节面处用空心螺钉临时固定载距突骨折块。 采用克氏针临时固定复位，若患者骨质缺损较多， 可采用自体髂骨植骨。利用 C 臂 X 线机透视复位 情况，若患者复位良好，则采用钢板内固定。清洗 切口并止血，逐层缝合切口，常规留置引流管，予 以敷料加压包扎，用石膏托临时固定。
对照组采用外侧 L 形入路 ORIF 治疗。腰麻起 效后患者取侧卧位，垫高患足，在外踝上方 4 cm 处纵向切开皮肤，在跟骨外侧作 L 形切口，于外踝 下方 2.5 cm 处探及第 5 跖骨基底表面并逐层切开， 向上掀起骨面外侧软组织，剥离骨膜。 于距骨外、 外踝、骰骨处置入克氏针。行切口皮瓣牵拉处理， 保留骨折端，并检查骨折情况，撬拨塌陷关节面， 挤压跟骨，复位后关节面，恢复距下关节，复位骨折，骨质缺损较多时予以自体髂骨植骨。通过 C 臂 X 线机检查复位情况， 复位良好则给予钢板内固定。 最后清洗、缝合伤口，并留置引流管。术后两组患 者给予消炎、止痛药物，并进行 6 个月的随访。 1.3 观察指标 (1)比较两组术中出血量、手术 时间、住院时间及切口愈合时间。(2)术后随访 6 个月， 比较两组足部功能优良率。采用 Maryland 足部功能评分标准评价 [6] ，包括疼痛 45 分，功能 评价 40 分，外观 10 分， 以及活动度 5 分，总分 100 分，90~100 分为优，75~89 分为良，50~74 分 为中， <50 分为差。(3) 比较两组术前和术后 6 个月影像学指标 [ 跟骨结节关节角(Bohler 角) 与 跟骨交叉角(Gissane 角) ] 水平。(4)比较两组 并发症发生率。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件处理 数据，计量资料以( x(—) ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中出血量、手术时间、住院时间及切口 愈合时间比较 观察组住院时间短于对照组，术中 出血量少于对照组， 差异均有统计学意义( P<0.05); 两组手术时间、切口愈合时间比较，差异均无统计 学意义( P>0.05) 。见表 1.
2.2 两组足部功能优良率比较 术后随访 6 个 月，两组足部功能优良率比较，差异无统计学意义 ( P>0.05) 。见表 2.
2.3 两组手术前后影像学指标水平比较 术前， 两 组 Bohler 角、 Gissane 角 比 较， 差异均无统计 学意义( P>0.05) ;术后，两组 Bohler 角均大于 术前， Gissane 角均小于术前，差异有统计学意义 ( P<0.05) ，但组间 Bohler 角、Gissane 角 比 较， 差异均无统计学意义( P>0.05) 。见表 3.
2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发 生率为 5.71%(2/35) ，对照组并发症发生率为 11.43%(4/35)， 两组并发症发生率比较， 差异无 统计学意义( P>0.05) 。见表 4.
3 讨论
外侧 L 形入路 ORIF 是治疗跟骨骨折的传统术 式，可提供良好的术野，充分显露骨折端，从而获 得满意的内固定手术条件 [7] 。跗骨窦入路 ORIF 属 于微创术式，术中对软组织的剥离范围较小，可在 一定程度上避免对软组织的损伤，利于患者术后恢复 [8]。
本研究结果显示， 观察组住院时间短于对照组， 术中出血量少于对照组。分析原因在于跗骨窦入路 ORIF 是一种微创手术，手术切口较小，不会对患 者造成创伤伤害，且术中充分避开跟骨外侧血管， 可预防损伤患者皮肤软组织血供，缩短患者术后康 复进程 [9] 。外侧 L 形入路 ORIF 切口较大，软组织 剥离范围较大， 且医师手术时易破坏跟骨外侧血供， 增加术中出血量 [10]。
本研究结果同时显示，随访 6 个月，两组足 部功能优良率、Bohler 角与 Gissane 角比较， 差异 均无统计意义，表明跗骨窦入路、外侧 L 形入路 ORIF 治疗跟骨骨折患者的效果相当。分析原因在 于外侧 L 形入路 ORIF 可彻底暴露跟骨， 医师术野 清晰，可充分观察患者骨折区、评估患者手术复位 效果，并准确置入钢板，有利于促进患者术后骨折 愈合， 因此患者跟骨骨折端恢复较好 [11]。而跗骨窦 入路 ORIF 术中充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块，有利于医师进行各项手术操作，故两 种入路均可获得良好疗效 [12] 。本研究结果还显示， 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。这一 结果与文献报道不同 [13]， 考虑可能与本研究纳入样 本量较少有关。
综上所述，跗骨窦入路与外侧 L 形入路 ORIF 治疗跟骨骨折患者的效果相当，但跗骨窦入路 ORIF 治疗可缩短住院时间，减少术中出血量。
参考文献
[1] 赵德源，秦入结，陆向君，等 . 跗骨窦入路与外侧 L 形切口入路治疗单侧 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效比较 [J]. 创伤 外科杂志， 2021. 23 ( 8)：599-602.
[2] 章浩伟，吕琳，倪明 . 跟骨骨折髓内固定治疗的研究进展 [J].中华创伤骨科杂志， 2021. 23 ( 5)：458-460.
[3] 张晓光，袁瑞新，李东亮 . 微创切口与外侧 L 形切口钢板内固定治疗跟骨骨折的比较 [J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2018. 33 ( 4)：438-439.
[4] 夏先学，杨志强，蒋萍，等 . 跗骨窦入路切开复位内固定与
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