SCI论文（www.lunwensci.com）
【摘要】目的：观察经皮冠脉介入术(PCI)前行冠状动脉内溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的效果。方法：选取2020年11月至2021年10月该院收治的80例急性STEMI患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组各40例。对照组直接行PCI治疗，观察组在PCI前行冠状动脉内尿激酶原溶栓治疗。比较两组术后心肌灌注指标[心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、无复流现象(NRP)、ST段回落率(STR)、校正TIMI帧数(cTFC)]、治疗前后心功能指标[左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)及室壁运动积分指数(WMSI)]水平，术后30 d内出血事件和心脏不良事件发生率。结果：术后，观察组TIMI血流分级优于对照组，NRP发生率为5.00%(2/40)，低于对照组的25.00%(10/40)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组STR比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术后即刻cTFC水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后，两组LVEF水平均高于治疗前，且观察组高于对照组；两组LVEDD水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组WMSI水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组出血事件、心脏不良事件发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论：PCI前应用冠状动脉内溶栓能明显改善急性STEMI患者心肌再灌注和心功能，效果优于直接PCI治疗，且安全性良好。
【关键词】急性心肌梗死；ST段抬高型；经皮冠脉介入术；冠状动脉内溶栓；尿激酶原；心肌灌注；心功能
Effects of intracoronary thrombolysis before PCI in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction
ZHANG Jianguo
(Department of Cardiology of Shunyi District Hospital,Beijing 101300,China)
【Abstract】Objective:To observe effects of intracoronary thrombolysis before percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods:A prospective study was conducted on 80 patients with acute STEMI admitted to the hospital from November 2020 to October 2021.These patients were divided into control group and observation group according to the random number table method,40 cases in each.The control group was treated with PCI directly,while the observation group was treated with coronary prourokinase thrombolysis before PCI.The levels of myocardial perfusion indexes[thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)flow grade,no-reflow phenomenon(NRP),ST-segment resolution(STR)2 h after the surgery,corrected TIMI frame count(cTFC)],the cardiac function index levels[left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),and wall motion score index(WMSI)]before and after the treatment,the incidence of bleeding events within 30 days after the surgery,and the incidence of adverse cardiac events were compared between the two groups.Results:After the surgery,the TIMI bloodflow grade of the observation group was better than that of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of NRP in the observation group was 5.00%(2/40),which was lower than 25.00%(10/40)in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the STR between the two groups(P＞0.05).The cTFC levels of the two groups immediately after the surgery were lower than those before the surgery,that of the observation group was lower than that of the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).After the treatment,the LVEF levels of the two groups were higher than those before the treatment,and that of the observation group was higher than that of the control group;the LVEDD levels of the two groups were lower than those before the treatment,and that of the observation group was lower than that of the control group;and the differences were statistically significant(P＜0.05).The WMSI levels of the two groups were lower than those before the treatment,and the difference was statistically significant(P＜0.05);However,there was no significant difference between the two groups(P＞0.05).There were no significant differences in the incidence of bleeding events and cardiac adverse events between the two groups(P＞0.05).Conclusions:The application of intracoronary thrombolysis before PCI in the patients with acute STEMI can significantly improve the myocardial reperfusion and the cardiac function,and has good safety.Moreover,it is superior to single PCI treatment.
【Keywords】Acute myocardial infarction;ST-segment elevation;Percutaneous coronary intervention;Intracoronary thrombolysis;Prourokinase;Myocardial perfusion;Cardiac function
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是由心肌严重而持久性急性缺血所致[1]，其治疗原则为挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防止猝死[2]。经皮冠脉介入术(PCI)是临床疏通狭窄或闭塞冠状动脉管腔的主要手段，但急诊PCI过程中存在无复流现象(NRP)或慢血流，影响患者远期预后[3]。有研究报道，在PCI前使用冠状动脉腔内溶栓治疗，可以改善STEMI患者心肌血流再灌注[4]。本文观察STEMI患者PCI前应用冠状动脉内溶栓的效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取2020年11月至2021年10月本院收治的80例急性STEMI患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合急性STEMI诊断标准[5]；发病12 h内入院；胸痛持续时间>30 min；符合PCI指征，且首次行PCI。排除标准：PCI前接受过其他溶栓治疗；对本研究所用药物过敏或存在溶栓禁忌证；合并严重肝、肾功能障碍；处于妊娠或哺乳期。患者及其家属均知情本研究内容并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准(批准文号：LL202001020)。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组各40例。对照组男28例，女12例；年龄33~68岁，平均(53.34±9.12)岁；合并症：高血压15例，糖尿病17例，血脂异常21例；Killip分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例；病变血管：左前降支15例，左回旋支7例，右冠状动脉18例。观察组男25例，女15例；年龄35~71岁，平均(54.74±9.64)岁；合并症：高血压17例，糖尿病12例，血脂异常19例；Killip分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级7例，Ⅲ级7例，Ⅳ级6例；病变血管：左前降支17例，左回旋支8例，右冠状动脉15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。
1.2方法两组术前均行心电图、血常规、血生化、心肌酶等检查，并给予常规急救处理，口服阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片各300 mg，并给予肝素钠2500 U。然后进入导管室行PCI。
两组均由同一医疗团队行PCI操作，患者取平卧位，行桡动脉穿刺，术侧手臂外展70°，手腕过伸，常规铺洞巾，1%利多卡因局麻术侧上肢后在离茎突1 cm处呈45°穿刺。穿刺成功后送入导丝，经导丝置入鞘管，追加肝素3000 U。沿造影导丝送入造影导管，推注造影剂行冠脉造影检查，确定梗死动脉。将抽吸导管送至血栓附近，由近及远抽吸血栓，抽吸完成后，撤出抽吸导管。再次行冠脉造影，选择合适的扩张球囊行球囊预扩张和支架植入。
观察组穿刺成功后先将注射用重组人尿激酶原(天士力生物医药股份有限公司，国药准字S20110003，5 mg)10 mg经导管注入冠脉，溶栓后再行PCI。两组PCI后均行至少2个体位冠脉造影。术后常规行12导联心电图、床旁胸片、心脏彩超、心肌酶等检查。
1.3观察指标(1)比较两组心肌灌注指标水平。
①术前和术后即刻，通过冠状动脉造影对梗死血管行心肌梗死溶栓试验(TIMI)，评估冠状动脉血流分级[6]。TIMI 0级：无再灌注或闭塞远端无血流，梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过；1级：少量造影剂通过血管阻塞处，但远端动脉不显影；2级：梗死相关冠状动脉完全显影，但较正常血管血流缓慢；3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。②比较两组NRP(TIMI≤2级)发生率。③术前和术后2 h行全导联心电图，记录术后2 h ST段回落率(STR)，ST段与术前相比回落>50%为ST段回落。④术前和术后即刻，记录两组校正TIMI帧数(cTFC)。(2)比较两组治疗前后心功能指标水平。采用超声心动图检测左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)及室壁运动积分指数(WMSI)。(3)比较两组术后30 d内出血事件及心脏不良事件发生率。
1.4统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术前后TIMI血流分级比较术前，两组TIMI血流分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后，观察组TIMI血流分级优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
2.2两组NRP、STR和手术前后cTFC比较观察组NRP发生率为5.00%(2/40)，低于对照组的25.00%(10/40)，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组STR比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术前cTFC水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组术后即刻cTFC水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
2.3两组治疗前后心功能指标水平比较治疗前，两组LVEF、LVEDD和WMSI等心功能指标水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组LVEF水平均高于治疗前，且观察组高于对照组，两组LVEDD水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组WMSI水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。
2.4两组出血事件发生率比较两组出血事件发生率均为5.00%，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。
2.5两组心脏不良事件发生率比较对照组心脏不良事件发生率为20.00%(8/40)，观察组心脏不良事件发生率为10.00%(4/40)，两组心脏不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。
3讨论
STEMI多由一段冠状动脉完全闭塞导致，会诱发室性心律失常、心力衰竭，危及患者生命。已知PCI可及时疏通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注，是治疗STEMI的最佳方法[7]。但直接PCI后易发生NRP、冠脉微循环障碍等并发症，可能与球囊扩张引发血栓脱落，阻塞远处小血管有关[8]。
本研究结果显示，术后，观察组TIMI血流分级优于对照组；观察组NRP发生率低于对照组；观察组术后即刻cTFC水平低于对照组，这一结果与文献报道相一致[9]。分析原因可能为PCI前经冠状动脉导管注射尿激酶原溶栓，可使后续球囊扩张、支架植入更加顺利，并能够溶解脱落血栓和远端微血管血栓，利于恢复心肌血流再灌注，降低NRP、冠脉微循环障碍发生率。本研究结果同时显示，两组STR比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。但有文献报道，重组人尿激酶原联合PCI治疗STEMI患者可明显提高STR[10-11]。产生差异的原因可能与本研究纳入的样本量较少有关，有待后期扩大样本量开展进一步研究予以印证。
本研究结果还显示，治疗后，观察组LVEF水平高于对照组，LVEDD水平低于对照组。分析原因为PCI前注射尿激酶原，可提高血栓清除效果，充分开通闭塞血管，恢复冠状动脉血流灌注，缩小心肌梗死范围，进而延缓心室重构，改善心功能[12-13]。两组WMSI水平比较，差异无统计学意义，可能是因为WMSI反映心室壁整体状态，故心肌局部微细变化尚未对其构成影响。本研究结果又显示，两组出血事件和心脏不良事件发生率比较，差异均无统计学意义。提示PCI前应用尿激酶原未增加安全风险。
综上所述，PCI前应用冠状动脉内溶栓能明显改善急性STEMI患者心肌再灌注和心功能，效果优于直接PCI治疗，且安全性良好。
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