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【摘要】目的 探讨小切口插入闭合复位经皮微创钢板内固定术( MIPPO )治疗胫腓骨骨折患者的效果， 以及对应激反应指标 [ 皮质醇 ( Cor )、去甲肾上腺素( NE )、丙二醛( MDA ) ] 水平的影响。 方法 将 2021 年 7 月至 2022 年 6 月期间屯昌县人民医院收治的 78 例胫腓 骨骨折患者以随机数字表法分为对照组 [39 例，行切开复位钢板内固定术( ORIF )治疗 ]与研究组( 39 例，行小切口插入闭合复位 MIPPO 治疗) 。观察并比较两组患者手术指标恢复情况， 术前与术后 1 d 血清应激反应指标， 术前与术后 3 个月膝关节功能、踝关节功能， 术后 并发症发生情况。 结果 相较于对照组， 研究组患者手术时间、术后骨痂形成时间、骨折愈合时间均更短， 术中失血量及术后并发症总发 生率均更低;与术前比，术后 3 个月两组患者美国纽约特种外科医院( HSS )评分、美国足踝外科协会踝 - 后足评分系统( AOFAS-AH ) 评分均升高， 研究组高于对照组;术后 1 d 两组患者血清 Cor 、NE 、MDA 水平均升高， 但研究组低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 小切口插入闭合复位 MIPPO 治疗胫腓骨骨折效果确切， 不仅手术创伤小、失血量少， 还可以减轻术后应激反应， 加快膝关节、踝关节功能的 恢复，并发症发生风险较低，可缩短患者术后康复进程。
胫腓骨骨折是由间接或直接暴力作用于小腿导致的 单一腓骨、胫骨，或者腓骨合并胫骨骨折，虽然骨折线不 累及踝关节与膝关节，但多呈粉碎性或横断性骨折，若 不及时治疗不仅会延缓骨折愈合速度，还会对膝关节与踝 关节功能造成影响。目前，手术是治疗胫腓骨骨折的主要 手段，其中切开复位钢板内固定术(ORIF)作为一种成 熟的手术技术已成为本病的首选治疗方案，虽能取得良好 治疗效果，但创伤性较大，不利于术后愈合，且易引起骨 折延迟愈合、骨不连、创口感染等诸多并发症，整体效果 仍有欠缺 [1] 。因此，探寻一种高效且安全的术式保障胫腓 骨骨折患者的治疗效果与预后十分必要。小切口插入闭合 复位经皮微创钢板内固定术(MIPPO)是治疗胫腓骨骨折 的新型技术，其在肢体骨折端开放小切口并置入钢板，闭 合复位骨折，能够有效促进骨折快速愈合，具有切口小、 骨折周围血运干扰少、利于恢复等优势 [2] 。基于此，本 研究旨在探讨小切口插入闭合复位 MIPPO 治疗胫腓骨骨 折患者的效果，以及对其应激反应指标的影响，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据随机数字表法将 2021 年 7 月至 2022 年 6 月期间屯昌县人民医院收治的 78 例胫腓骨骨折患者分为两组，各 39 例。对照组患者中男性 21 例，女性 18 例;年龄 20~65 岁，平均(43.23±5.65 )岁; 骨折原 因：坠落 10 例，交通伤 23 例，跌倒伤 6例;骨折 AO 分 型 [3]：B 型 18 例，C 型 21 例。研究组患者中男性 22 例， 女性 17 例;年龄 22~64 岁，平均(43.20±5.80 )岁;骨 折原因：坠落 10 例，交通伤 22 例，跌倒伤 7 例;骨折 AO 分型：B 型 19 例，C 型 20 例。两组患者性别、年龄、 骨折原因、AO 分型等基础资料比较，差异无统计学意义 ( P>0 .05 )，组间可行比较。纳入标准：符合《实用骨科 学》 [4] 中关于胫腓骨骨折的标准诊断，且经 X 线、CT、MRI 等影像学检查证实者;首次发生胫腓骨骨折者;单侧、闭 合性骨折者等。排除标准：病理性骨折者;合并骨质疏松 症者;合并急性或慢性感染性疾病者等。患者及家属签署 此研究的知情同意书，且此研究也经院内医学伦理委员会 批准。
1.2 手术方法 两组患者入院后均予以常规消毒、消肿、 抗炎、跟骨骨牵引等基础治疗。对照组患者行 ORIF：术 前通过移动式 X 射线机(康达洲际医疗器械有限公司， 型号：KD-C5100)定位切口位置并进行体表标记，患者取 仰卧体位，全麻，选取胫骨外侧沿标记开放 3~5 cm 切口， 分离骨膜，暴露出骨折端，直视下行手法复位，使用移动 式 X 射线机透视观察骨折复位效果，若无异常置入钢板，确认无误后使用锁钉螺丝固定，充分冲洗切口，最后逐层 缝合，术后以石膏外固定患肢，根据患者情况于 6~8 周时 拆除外固定物，期间进行抗感染、消肿等对症治疗，待拆 除石膏后开始功能训练。研究组患者行小切口插入闭合复 位 MIPPO：患者取仰卧体位，全麻，在骨折近端胫骨前 内侧开放 1~2 cm 小切口，分离骨膜与皮下深筋膜，创建 皮下通道，通过移动式 X 射线机透视引导进行闭合复位， 沿通道置入钢板，其中骨折分型为 B 型患者采用骨圆针 髓内固定，C 型患者以管型钢管内固定，钢板插入内侧骨 膜外，注意调整倾斜角度，保持与胫骨峭平行，明确螺钉 位置后钻孔并固定;通过移动式 X 射线机再次观察复位 与钢板固定情况，若无异常清理术区，缝合关闭切口。术 后固定、治疗、功能训练情况均同对照组。两组患者术后 随访 3 个月。
1.3 观察指标 ①对比两组患者手术时间、术中失血 量、骨痂形成时间、骨折愈合时间等手术指标。②于术 前与术后 1 d 时采集患者静脉血样本 5 mL，以 3 000 r/min转速离心 10 min，分离血清后，以放射免疫法对皮质 醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)进行检测，以比色法对 丙二醛(MDA)进行检测。③使用美国纽约特种外科医 院(HSS)评分 [5] 、美国足踝外科协会踝 -后足评分系统 ( AOFAS-AH)评分 [6] 对两组患者膝关节功能与踝关节功 能进行判定，HSS、AOFAS-AH 评分总分均为 100 分，分值 与膝关节、踝关节功能均呈正相关。④对比术后两组患者 骨折延迟愈合、骨不连、内固定松动、切口感染等并发症 的发生情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件进行数据分 析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;经 K-S 检 验证实计量资料符合正态分布，以 (x ±s) 表示，采用 t检 验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术指标情况比较 研究组患者手术时间、 术后骨痂形成时间及骨折愈合时间均短于对照组，术中失 血量低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见 表 1.
2.2 两组患者应激反应指标比较 与术前比，术后 1 d 两 组患者血清 Cor、NE、MDA 水平均升高，但两组比较研究 组更低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者膝关节与踝关节功能评分比较 与术前比， 术后 3 个月两组患者 HSS、AOFAS-AH 评分均升高，两组 比较研究组更高，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见表 3.
2.4 两组患者并发症发生情况比较 两组患者术后 并发症总发生率比较研究组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4.
3 讨论
胫腓骨骨折是临床常见的下肢骨折类型，由于多数患 者伴有严重的软组织损伤与供血障碍，同时具有治疗难 度大、愈合速度慢等特点， 若未得到及时有效的治疗， 则 会给患者的肢体活动功能与生活质量带来严重的影响。 现阶段， ORIF 是治疗胫腓骨骨折的主要手段， 其将骨折 处皮肤组织切开， 充分暴露出骨折端， 操作者在直视状态 下使用钢板连接断骨， 能够达到满意的复位与固定效果， 但手术切口较大，且术中对骨折处邻近组织的剥离程度 较严重， 手术创伤较大， 同时对患区骨膜、髓内腔等局部 血供影响也较大，影响术后骨折愈合 [7]。
小切口插入闭合复位 MIPPO 是一种符合生物学固定 理念的新型微创手术，其可以减轻骨折端内环境损伤，保 护骨折端血运状态，维持骨折端的稳定性 [8] 。本研究结果 显示，相较于对照组，研究组患者手术时间、术后骨痂形 成时间及骨折愈合时间均更短，术中失血量更低;术后 3 个月研究组患者 HSS、AOFAS-AH 评分均更高， 提示相比 于 ORIF，采用小切口插入闭合复位 MIPPO 治疗胫腓骨骨 折患者，不仅有手术创伤小、失血量少等优势，还会促进 患者膝关节与踝关节功能恢复，缩短康复进程。有研究发 现，良好的血供状态是保证骨折端骨痂形成的重要条件， 其中内骨痂形成依赖于滋养动脉，然而胫腓骨骨折会导致 滋养动脉损伤，所以需依靠骨膜外血供为骨折早期愈合提 供支持 [9]。ORIF 创伤性较大， 极大程度地损伤了软组织与 支干动脉，导致骨折处血供不足或缺失，继而延长了愈合 时间; MIPPO 可以减轻骨折端内环境损伤， 保持其稳定性 与血运状态，且术中在无肌肉附着的胫骨内侧置入钢板， 使用螺钉固定，提高了骨折复位后的稳定性，为骨折早期 愈合与膝、踝关节功能恢复创造了有利条件 [10]。
手术对机体来说是一种创伤，当机体系统受到创伤 侵袭时，创伤信号可以通过机体的中枢神经系统传到下 丘脑- 垂体- 肾上腺素轴， 使机体分泌大量的肾上腺皮质 激素、儿茶酚胺， 引起应激反应， 使 Cor 、NE 、MDA 水 平升高。本研究中，术后 1 d 两组患者血清 Cor 、NE 、 MDA 水平较术前均升高， 但组间比较， 研究组更低;两 组患者并发症总发生率比较， 研究组更低， 提示两种手术 方式均有一定程度的应急损伤， 但 MIPPO 切口小， 创伤 小，所以创伤性应激损伤较为轻微，并降低并发症发生 风险，为疾病预后提供了有利的保障。其原因在于，小 切口插入闭合复位 MIPPO 的暴露面积与创伤性较小， 能 够缓解周围软组织损伤程度，且术中操作时避开了营养 血管与股骨穿支动脉，利于骨髓与骨膜获取到良好的血 流灌注，因而引起的应激反应较小，并降低了术后并发 症发生概率 [11]。小切口插入闭合复位 MIPPO 术中钢板由
皮下插入与固定，在一定程度上缓解了螺钉固定时形成 的应力集中问题，稳固性较强，可以避免内固定松动与 骨不连问题，保障治疗的安全性 [12] ;另外，需要注意的 是， MIPPO 术中应保证置入钢板的牢固性、稳定性，以 免固定不稳定而导致术后愈合畸形;而且 MIPPO 对于操 作者的技术要求较高，应安排经验丰富的医师实施手术 操作。
综上， 小切口插入闭合复位 MIPPO 治疗胫腓骨骨折 效果确切， 不仅手术创伤小、失血量少， 还可以减轻应激 反应， 加快膝关节、踝关节功能的恢复， 并发症发生风险 较低， 缩短康复进程。由于本次研究未进行随访， 加之研 究对象均为闭合性胫腓骨骨折患者，所以关于小切口插 入闭合复位 MIPPO 治疗开放性胫腓骨骨折的效果， 以及 对远期预后的影响仍需要延长观察时间、加大样本量开 展进一步深入研究。
参 考 文 献
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