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【摘要】目的 探究一期缝合与 T 管引流对腹腔镜胆总管探查取石术患者肝功能、应激反应各项指标水平的影响， 为临床治疗该疾病 提供依据。 方法 选取锡林郭勒盟中心医院 2017 年 5 月至 2022 年 5 月收治的行腹腔镜胆总管探查取石术治疗的胆总管结石患者 90 例， 以随机数字表法为分为两组，对照组患者( 45 例)接受 T 管引流，观察组患者( 45 例)接受一期缝合，两组患者术后均观察 3 d。对比 两组患者手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后首次排便时间、肛门排气时间、胆道引流管拔除时间、住院时间) ，术前与术后 3 d 肝功能、应激反应、炎症因子指标水平， 以及并发症发生情况。 结果 观察组患者手术时间、肛门排气时间、住院时间、首次排便时 间均较对照组显著缩短(均 P<0.05 ); 两组患者胆道引流管拔除时间、术中出血量比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 ); 与术前比， 术后 3 d 两组患者血清丙氨酸氨基转移酶( ALT ) 、天门冬氨酸氨基转移酶( AST ) 、碱性磷酸酶( ALP ) 、白细胞介素 - 1 ( IL- 1 )、白 细胞介素 -6 ( IL-6 )、 C- 反应蛋白( CRP )及白细胞计数( WBC )水平均显著降低，观察组显著低于对照组;术后 1 d 两组患者促肾上 腺皮质激素( ACTH ) 、皮质醇( Cor ) 、肾上腺素( AD ) 、去甲肾上腺素( NE ) 水平均较术前升高，与对照组比观察组更低，且观察 组患者胆道出血、结石残留、胆漏、黄疸等并发症总发生率显著降低(均P<0.05 )。 结论 与 T 管引流比，腹腔镜胆总管探查取石术后 患者采用一期缝合可促进肝功能恢复，抑制炎症反应，对应激反应影响较小，可缩短胃肠功能的恢复时间，利于病情恢复。
胆总管结石是常见的胆道系统疾病之一，胆管因结 石发生梗阻，从而引起胆管炎。临床治疗胆总管结石常采 用开腹胆总管切开取石术联合 T 管引流术的传统手术方 式，但创伤较大，术后恢复慢，且并发症多 [1] 。腹腔镜胆 总管探查取石术，具有手术创伤较小、恢复快的特点，且 对胃肠功能的影响较小。腹腔镜胆总管探查取石术后采用 T 管引流胆汁可使胆道内压力减轻，避免胆道狭窄，但 T 管引流破坏胆管完整性，术后长期置管引发的胆管出血、 胆管感染等的发生率较高。而相关研究显示，术后行一期 缝合能减轻机体内环境紊乱，避免 T 管引流造成的胆盐 大量缺失和水、电解质紊乱等的发生风险 [2] 。但临床对于 T 管引流和一期缝合的选择尚无定论。基于此，本研究对 腹腔镜胆总管探查取石术患者行一期缝合和 T 管引流的 效果进行探究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将锡林郭勒盟中心医院 2017 年 5 月至2022 年 5 月收治的行腹腔镜胆总管探查取石术的 90 例患者以随机数字表法分为两组。对照组( 45 例)患者中男 性 20 例，女性 25例;年龄 47~78 岁，平均(66.15±9.34) 岁;结石直径为 4~16 mm ，平均(6.23±0.75) mm ;单纯 胆总管结石患者 27 例，胆总管结石伴胆囊结石患者 18 例。观察组(45 例)患者中男性 23 例，女性 22例;年龄 48~79 岁，平均(66.67±9.83 )岁;结石直径为 5~17 mm ， 平均(6.53±0.81) mm ;单纯胆总管结石患者 28 例，胆总 管结石伴胆囊结石患者 17 例。两组患者一般资料比较，差 异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准： 符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》 [3] 中的相关标准者; 符合腹腔镜胆总管探查取石术指征者;近期未进行过腹部 手术者等。排除标准：心、肝、肾等器官功能障碍者;合 并胆管癌、化脓性胆管炎、急性胰腺炎者;胆总管下端存 在狭窄者;营养不良影响术后愈合者等。本研究经院内医 学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。
1.2 手术方法 入院后两组患者均进行常规检查，并实 施常规腹腔镜胆总管探查取石手术，建立二氧化碳气腹， 并使用腹腔镜探查胆总管，确定胆总管位置，分离胆总管、胆囊管及肝总管，使用电凝钩游离胆总管前壁腹膜组 织后，于胆总管前壁作一个 1 cm 纵行切口，对胆囊管进 行扩张并经胆囊管置入胆道镜，进入后缓慢注水，探查胆 总管并进行取石，取石完成后，检查胆总管下段注水是否 通畅及有无结石残留，确认通畅且无残留后退出胆道镜， 将胆囊管离断并顺行切除胆囊。给予对照组患者 T 管引 流，检查胆总管结石取净、胆总管下端通畅之后，放入乳 胶 T 管实施引流操作，对胆总管进行间断缝合，检查无 胆漏后，留置腹腔引流管。给予观察组患者一期缝合，使 用 4-0 单向倒刺线一期缝合胆总管，用干纱布对切口进行 轻微按压，确认无胆漏和无出血后放置引流管。术后对所 有患者进行 3 d 观察。
1.3 观察指标 ①统计两组患者术中出血量、术后首次 排便时间、肛门排气时间、胆道引流管拔除时间、手术时 间、住院时间。②采集两组患者术前、术后 3 d 清晨空腹时 3 mL 静脉血，离心( 3 000 r/min，10 min)取血清，通 过全自动生化分析仪( Hitachi High-Tech Corporation，型 号：日立 LABOSPECT 006)检测血清丙氨酸氨基转移 酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)及碱性磷酸 酶(ALP)水平。③采集两组患者术前、术后 1 d 静脉血 3 mL，制备血清方法同②，使用激素免疫法测定血清皮质 醇(Cor)和肾上腺素(AD)水平，使用放射免疫法测定 促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NE)水平。 ④按照②中方法采集血液并制备血清，采用酶联免疫吸附 法测定术前、术后 3 d 血清白细胞介素 - 1 ( IL- 1 )、白细胞 介素 -6 ( IL-6 )、C- 反应蛋白(CRP )水平;另取 2 mL 静 脉血，采用全自动血液分析仪(深圳市盛信康科技有限公 司，型号：SK8800)测定白细胞计数(WBC)水平。⑤记 录两组患者结石残留、胆道出血、黄疸、胆漏发生情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 胆道出血、结石残留、胆漏、黄疸发生情况等计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;手术相关指标、ALT、AST、 ALP、AD、Cor、ACTH、NE、IL- 1、IL-6、CRP 及 WBC 等计量 资料均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较 较对照组，观察组患 者手术、肛门排气、术后首次排便、住院时间均更短，差 异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者肝功能指标比较 两组患者术后 3 d 各项肝 功能水平较术前均显著降低，较对照组，观察组更低，差 异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者应激反应和炎症因子指标比较 两组患者 术后 1 d 各项应激指标水平较术前均升高，但观察组低于 对照组;两组患者术后 3 d 各项炎症因子水平较术前均降 低，较对照组，观察组更低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者并发症发生情况比较 对照组患者中出现 胆道出血、结石残留、胆漏、黄疸分别为 4、3、1、3 例，总 发生率 24 .44% ;观察组患者中出现胆漏、黄疸各 1 例， 总发生率 4 .44%，观察组患者并发症总发生率低于对照 组，差异有统计学意义(χ2=7.283.P<0.05 )。
3 讨论
胆总管结石属于胆石症类型中常见的一种，其发病与 胆汁淤积、胆道寄生虫积胆道感染等有关，可引发多种胆 道并发症。腹腔镜胆总管探查取石术具有创伤小、恢复快、 成功率高及并发症少等优势，是治疗胆总管结石的首选方 法 [4]。取石后于胆道内放置 T 管引流的主要目的是对胆道 引流减压，并为术后解决遗漏胆道的问题提供途径，但是 由于腹腔镜手术对患者的腹腔干扰较小，因此较难形成 T管窦道，从而会降低腹腔镜手术的优势 [5]。
一期缝合是指直接缝合一类伤口或已进行清创的二类 伤口，从而促进一期愈合， 可预防胆漏、胆管炎及胆道狭窄 等的发生;腹腔镜胆总管探查取石术后进行一期缝合不仅 操作简单，且创伤较小，利于患者康复;但一期缝合术的 关键在于适应证的选择，其适应证为胆道炎症轻、术中查 实胆管无结石残留、胆道通畅， 否则需进行 T 管引流 [6-7] 。 当患者胆道梗阻时，会造成肝脏受损，导致机体内毛细胆 管内压升高， 使 ALT、AST、ALP 水平升高， 患者病情加 重 [8] 。本研究中，观察组患者手术、术后首次排便、肛门 排气、住院时间均显著短于对照组，术后 3 d 观察组患者 各项肝功能水平及并发症总发生率均更低，表示一期缝合 应用于腹腔镜胆总管探查取石术可促进肝功能和胃肠功能 的恢复，且安全性较高。
机体受到刺激后会发生应激反应，手术创伤会导致患 者肾上腺髓质和下丘脑- 垂体- 肾上腺皮质轴兴奋，促进 Cor、ACTH、AD、NE 水平升高;胆总管结石多因感染所 致，血清 IL- 1、IL-6、CRP 均是机体中重要的炎症指标， 其水平升高提示机体炎症损伤加剧，病情趋于严重 [9] 。患 者在接受腹腔镜胆总管探查取石术结合一期缝合手术的过 程中创伤小，机体应激反应较小，在一定程度上使交感神 经的兴奋性得到抑制，一期缝合手术时间相对较短，能避 免对胆囊黏膜造成损伤，从而减弱患者机体因手术应激产 生的炎症损伤， 促进患者术后恢复 [10]。本研究结果显示， 术后 1 d 观察组患者血清 Cor、AD、ACTH、NE，术后 3 d 血清 IL- 1、IL-6、CRP 及 WBC 水平较对照组均显著降低， 表示一期缝合应用于腹腔镜胆总管探查取石术能减轻患者 机体应激、炎症反应，促进患者的恢复。
综上， 与 T 管引流相比， 腹腔镜胆总管探查取石术后 患者行一期缝合可促进肝功能恢复，且术后炎症应激反应更轻微，利于病情恢复，建议临床进一步推广应用。
参 考 文 献
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