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摘要：目的探讨吻合器痔上黏膜环形切除术治疗混合痔患者的临床效果及对其疼痛应激反应、肛肠动力学指标的影响，为临床治疗混合痔提供依据。方法选取2020年3月至2022年3月洪湖市中医医院收治的111例混合痔患者作为研究对象，依据随机数字表法分为对照组(55例)、观察组(56例)。对照组患者采取外剥内扎术治疗，观察组患者行吻合器痔上黏膜环形切除术治疗，两组患者术后均观察1个月。比较两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、疼痛持续时间、创面愈合时间、创面水肿时间，术前、术后3 d血清神经肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGE2)、皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平，术前、术后1个月肛管最大收缩压(MSP)、直肠肛管抑制反射阈值(AIRT)、肛管静息压(ARP)，术后1个月内并发症发生情况。结果观察组患者手术时间、住院天数、疼痛持续时间、创面愈合时间、创面水肿时间均短于对照组，术中出血量少于对照组,与术前相比，术后3 d两组患者血清NPY、PGE2、COR、ACTH水平均升高，但观察组低于对照组,与术前比，术后1个月两组患者MSP、ARP水平均降低，但观察组高于对照组,AIRT水平均上升，但观察组低于对照组,术后1个月，观察组患者的并发症总发生率低于对照组(均P＜0.05)。结论吻合器痔上黏膜环形切除术可以减轻混合痔患者的手术创伤，缩短住院时间，降低应激反应，对患者的肛肠功能影响较小，安全性较高。
关键词：混合痔,吻合器痔上黏膜环形切除术,外剥内扎术,应激反应
痔疮是指肛门处曲张的静脉团形成的肿块，是肛肠科的常见疾病，其与便秘、大便时间过长，或妊娠时腹压过高等有关，混合痔是指患者既有内痔，又有外痔[1]。临床治疗混合痔常用的手术方法为外剥内扎术，可以彻底清除外痔组织并结扎内痔使其脱落，治疗比较彻底，但此手术会导致创面较大，肛门部位疼痛明显，伤口愈合较慢，因此给患者带来较大痛苦；并且由于术后患者需要排便，创面容易水肿，可发生炎症反应，导致分泌物较多，会使肛门出现胀痛不适症状[2]。吻合器痔上黏膜环形切除术是一种微创手术，可以利用吻合器对痔黏膜进行切除和结扎，手术时间较短，对机体造成的创伤较小，可以将脱出肛门的痔疮拉回原位的同时截断血流，不会损伤肛周皮肤，患者术后无明显疼痛[3]。因此本研究旨在进一步探讨吻合器痔上黏膜环形切除术对混合痔患者疼痛应激反应、肛肠动力学指标的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2020年3月至2022年3月洪湖市中医医院收治的111例混合痔患者，依据随机数字表法分为对照组(55例)、观察组(56例)。对照组患者中男性27例，女性28例；年龄24~67岁，平均(37.39±5.29)岁；病程3~6年，平均(5.21±0.12)年。观察组患者中男性28例，女性28例；年龄24~66岁，平均(37.49±5.34)岁；病程3~6年，平均(5.22±0.14)年。两组患者年龄、病程等基础资料经比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间可以进行后续比较。纳入标准：符合《现代肛肠病诊断与治疗》[4]中混合痔相关诊断标准者；具有肛门疼痛、肛门部位肿物脱出、反复大便出血等症状者；经药物治疗无效者等。排除标准：合并肛周皮赘、肛瘘等其他肛门疾病者；合并糖尿病、血液系统性疾病、肺部疾病者；凝血功能障碍者；妊娠期妇女等。本研究经过洪湖市中医医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2手术方法所有患者均于术前禁食8 h，禁水4 h，并清洁灌肠2次。对照组患者采取外剥内扎术治疗，行骶管麻醉，麻醉满意后，取截石位，常规消毒铺巾，观察患者混合痔的外观，设计切除方案，记录需保留的皮桥数目和所处的位置，向外牵拉外痔，对混合痔的每个位点作菱形切口，钝性分离痔静脉丛，将外痔的部分痔核剥离至齿状线处，将局部内痔结扎。结扎内痔时，可以先结扎较大的内痔，再根据皮桥与黏膜桥的具体状况，结扎较小的内痔，同时应当确保各个结扎点不在同一平面上。检查创面出血情况，必要时缝合创面。
观察组患者行吻合器痔上黏膜环形切除术进行治疗，行骶管麻醉，麻醉满意后，取膀胱截石位，屈曲右腿，伸直左腿，常规消毒铺巾，之后用手指或特制环形肛管扩张器进行常规扩肛，使用3把无创伤钳分别在母痔区(截石位肛门3：00、7：00、11：00部位)钳夹肛缘处皮肤，避免夹住痔块，以免引起出血，使内痔块轻度外翻。将扩张器及其配套内芯一起插入肛内，移除扩张器内芯，于肛缘1：00、4：00、7：00、11：00位各缝1针，固定扩张器，导入肛镜缝扎器，依据患者脱垂程度在齿状线上方1.5~2 cm处缝合一周做“荷包”，将一次性使用痔上黏膜环切吻合器(苏州贝诺医疗器械有限公司，苏械注准20162021470，型号：SBZ34)扩张到最大限度，经肛管扩张器将头端插入至“荷包”缝合线上端，注意收紧缝线拉紧并打结。用配套的持线器经吻合器的侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，将被缝合结扎的黏膜及黏膜下层组织拉入吻合器中心杆，收紧吻合器，保持处于关闭状态约50 s。将吻合器完全松开轻轻拨出，仔细检查吻合口部位是否有出血，若有出血，及时行“8”字结缝扎以彻底止血，撤出肛管扩张器。两组患者术毕均将肛门排气管塞入肛内，纱布加压包扎。术后禁食6h，术后1 d将排气管拔除，术后两组患者均观察1个月。
1.3观察指标①临床指标。观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、疼痛持续时间、创面愈合时间、创面水肿时间。②疼痛应激指标。分别于术前与术后3 d，采集患者空腹静脉血3 mL，离心(转速3 000 r/min，时间10 min)后取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测神经肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGE2)水平，采用放射免疫法检测皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平。③肛肠动力学指标。分别于术前与术后1个月使用消化道动力检测仪(合肥凯利光电科技有限公司，型号：XDJ-S8)检测患者肛管最大收缩压(MSP)、直肠肛管抑制反射阈值(AIRT)、肛管静息压(ARP)水平。
④并发症。观察患者术后1个月内的并发症发生情况，包括尿潴留、水肿、吻合口感染、疼痛、肛门狭窄、出血。1.4统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经K-S检验均符合正态分布，以(x±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床指标比较观察组患者手术时间、住院天数、疼痛持续时间、创面愈合时间、水肿时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。
2.2两组患者疼痛应激指标水平比较与术前比，术后3 d两组患者血清NPY、PGE2、COR、ACTH水平均升高，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表2。
2.3两组患者肛肠动力学指标水平比较与术前比，术后1个月两组患者MSP、ARP水平均呈现降低趋势，但观察组高于对照组；AIRT水平均上升，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表3。
2.4两组患者并发症发生情况比较观察组患者术后1个月内的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。
3讨论
外剥内扎术是目前临床上常见的治疗混合痔的方法，可彻底切除痔疮，有效控制患者病情，但创伤较大，易影响痔疮周围血供，导致软组织受到损伤，阻碍痔疮区域的血液循环，导致并发症的发生，影响病情的恢复，并且术后每日均需换药、熏洗，排便时伤口剧痛，因此会对患者造成较大影响[5]。
吻合器痔上黏膜环形切除术可以利用圆形吻合器从肛门直接插入直肠，环形将直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织切除，并且在切除的同时可以使脱垂的肛垫上提，将肛垫的正常解剖结构恢复，从而达到根治的目的[6]。本研究结果显示，观察组患者临床症状改善时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症总发生率低于对照组，表明吻合器痔上黏膜环形切除术治疗混合痔患者可有效缩短患者临床症状改善时间，创伤较小，且安全性高。手术创伤会引起患者的应激反应，NPY与ACTH广泛存在于中枢神经中，参与维持内环境稳定，且ACTH升高可以促进COR分泌增多，使患者出现应激反应，当患者受到疼痛刺激时，机体应激反应加重；当机体受到损伤时，炎症因子会随着痛觉的产生在周围损伤组织中升高，并刺激前列腺素的释放；PGE2的水平升高会直接引起疼痛或提高机体对致痛物质的敏感性，降低神经痛阀值[7]。本研究结果显示，观察组患者术后3 d的血清NPY、PGE2、COR、ACTH水平均低于对照组，表明吻合器痔上黏膜环形切除术治疗混合痔患者所引起的应激反应较轻，有助于患者术后恢复。吻合器痔上黏膜环形切除术所选取的操作部位主要为直肠无痛区，借助手术器械将脱垂肛垫复原，并切断痔疮区域的血流，达到治疗目的；此外，吻合器痔上黏膜环形切除术术中切除及吻合操作均为一次性完成，且术中不直接作用于病灶，创面较小，对患者机体影响较轻[8]。
肛肠动力学的改变会影响患者的排便功能，影响患者术后的恢复，MSP、AIRT、ARP可以反映肛管压力与肛管直肠压水平，是临床常用的检测患者肛肠功能的指标[9]。吻合器痔上黏膜环形切除术的原理为环形切除痔核上方的黏膜，同时将远近两端直肠黏膜吻合，可以将脱垂的肛垫组织上提；此外，术中切除黏膜将脱出的痔疮拉回原位后，可以同时截断向痔疮提供血液的血管，过分增生的肛垫部分会因缺少血供而萎缩，此过程不会对肛周皮肤造成损伤，对患者肛肠功能影响较小，患者短期内即可恢复正常生活[10]；另外，术中无需切除肛垫，可以保证肛门处解剖功能的完整性，最大程度地保留患者生理功能，因此排便时对肛门的刺激会相应减轻，有利于肠胃功能的快速恢复[11]。本研究结果显示，观察组患者术后1个月MSP、ARP降低幅度及AIRT升高幅度小于对照组，表明吻合器痔上黏膜环形切除术治疗混合痔患者对其肛肠功能的影响较小，有利于患者的恢复。相较于外剥内扎术，吻合器痔上黏膜环形切除术可以保留肛门括约肌的完整性，直肠抑制反射功能恢复情况更好，因此可促进肛肠功能的快速恢复[12]。
综上，吻合器痔上黏膜环形切除术可以减轻混合痔患者的手术创伤，缩短住院时间，降低应激反应，对患者的肛肠功能影响较小，且安全性较高，建议临床推广。
参考文献
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