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【摘要】目的 探讨急性进展性脑梗死患者临床治疗中应用氯吡格雷联合阿司匹林的疗效，及其对患者血液流变学变化的影响。方 法 依据随机数字表法将南通市第二人民医院 2018 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 56 例急性进展性脑梗死患者分为对照组(给予降血糖、 降血脂等常规治疗， 同时给予阿司匹林治疗) 和观察组(在常规治疗结合阿司匹林治疗的基础上给予氯吡格雷治疗) ，各 28 例。两组患 者均连续治疗 2 周。比较两组患者临床疗效， 治疗前后临床症状评分、血液流变学指标变化， 以及治疗期间不良反应发生情况。 结果 观 察组患者临床总有效率显著高于对照组;与治疗前比， 治疗后两组患者简易智能精神状态检查量表( MMSE )、改良 Barthel 指数( MBI ) 评分均显著升高， 且观察组显著高于对照组;而美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS )评分、全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度 均显著降低， 且观察组显著低于对照组(均 P<0.05 ); 两组患者不良反应总发生率比较， 差异无统计学意义(P>0.05 )。 结论 氯吡格雷 联合阿司匹林用于急性进展性脑梗死的抗血栓治疗中不会增加不良反应的发生，且疗效显著，能够整体提高抗血小板聚集效果，有助于 改善患者血液流变学，减轻神经功能损伤，进而有效促进患者认知功能改善，使患者生活质量得以提高。
急性进展性脑梗死是脑梗死中常见的临床亚型，指 脑梗死急性发病后 6 h~1 周内，在医疗干预的情况下患者 神经功能缺损症状仍存在持续进展的情况。进展性脑梗死 会持续性地对脑组织造成损伤，可使患者出现言语功能 障碍、偏瘫等症状，影响患者预后，威胁患者生命，因此 需及时进行干预治疗。抗血小板聚集是治疗急性进展性脑 梗死的关键，其中阿司匹林是典型的抗血小板聚集药，常 用于脑梗死的治疗中，其可通过抑制环氧化酶 - 1 的活性 而发挥抗血小板聚集的作用，同时可预防脑血管疾病并发 症，但阿司匹林无法对二磷酸腺苷(ADP)刺激产生的血 小板聚集过程进行抑制，因此在治疗过程中，仅使用阿司 匹林对整体的抗血小板效果有限 [1] 。作为噻吩并吡啶类抗 血小板药物，氯吡格雷能够竞争性地与血小板受体结合， 而阻碍 ADP 与血小板受体结合，从而阻止血小板聚集， 在抑制血栓形成方面具有显著效果 [2] 。鉴于此，本研究旨 在分析氯吡格雷与阿司匹林联合应用在急性进展性脑梗死 临床治疗中的作用机制及临床效果，以期优化临床治疗方 案，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 依据随机数字表法将南通市第二人民医 院 2018 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 56 例急性进展性 脑梗死患者分为对照组(给予降血糖、降血脂等常规治 疗，同时给予阿司匹林治疗)和观察组(于对照组治疗的 基础上给予氯吡格雷治疗)。对照组(28 例)患者中男性
16 例，女性 12 例;年龄 42~81 岁，平均( 64.20±8.13 ) 岁;体质量指数( BMI ) 19~28 kg/m2 ，平均( 23.63± 1.10 )kg/m2 ;发病至就诊时间 7 h~2 d，平均( 1.02± 0.23 )d;入院时格拉斯哥昏迷指数( GCS ) [3] 评分 10~15 分，平均( 12.02±1.13)分。观察组(28 例)患者中男性
17 例，女性 11 例;年龄 41~82 岁，平均(64.13±8.22 ) 岁;BMI 19~27 kg/m2 ，平均(23.51±1.26 )kg/m2 ;发病 至就诊时间 6 h~2 d，平均( 1.08±0.20 )d;入院时 GCS 评分 10~14 分，平均( 12.11±1.08)分。两组患者一般 资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比 性。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》[4] 中的相关诊断标准者;首次发病者;发病后 3 d 内接受临床治疗者;经头颅 CT、MRI 检查确诊者;对阿 司匹林和氯吡格雷无过敏反应者等。排除标准：伴发恶性 肿瘤或其他严重性脏器功能损伤者;伴发全身严重性急慢 性感染者;伴发免疫性疾病者;近 1 个月服用过抗血小板 药物者等。患者家属均签署知情同意书，南通市第二人民 医院医学伦理委员会批准本研究实施。
1.2 治疗方法 两组患者均给予扩张血管、抗凝、脑保 · 142 ·护、降血糖、降血脂、控制血压等常规治疗。对照组患 者在常规治疗的基础上采用阿司匹林治疗，口服阿司匹 林肠溶片( Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l. ，注册 证号 HJ20160684.规格： 100 mg/ 片)治疗，第 1 天服 用 300 mg/ 次，1 次 /d，之后的服用剂量均为 100 mg/ 次， 1 次 /d。在常规治疗结合阿司匹林治疗的基础上，观察 组患者加用氯吡格雷治疗，口服硫酸氢氯吡格雷片(石 药集团欧意药业有限公司，国药准字 H20193160 ，规格： 75 mg/ 片治疗)，第 1 天服用 300 mg/ 次，1 次 /d，之后 的服用剂量均为 75 mg/ 次，1 次 /d，用药 2 周后进行疗效 评估。
1.3 观察指标 ①临床疗效。评定两组患者治疗后的治 疗效果，根据神经功能缺损程度评分(NDS) [5] 治疗前后 变化判定，计算减分率 [(治疗前评分 - 治疗后评分)/ 治 疗前评分 × 100%]：减分率≥60% ，则为显效; 30% ≤减 分率<60% ，表示有效;减分率<30% 甚至评分升高，则 为无效。总有效率 = 显效率 + 有效率。②临床症状评分。 于治疗前后评估两组患者的认知功能、神经功能缺损程度 及日常生活活动能力，认知功能采用简易智能精神状态 检查量表(MMSE) [6] (总分 30 分，得分越高，认知功能 越好)评估;神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院 卒中量表(NIHSS) [7] (总分 42 分，得分越低，神经功能 缺损程度越低)评估;日常生活活动能力应用改良 Barthel 指数(MBI) [8] (总分 100 分，分数越高，日常生活活动能 力越高)评估。③血液流变学。在治疗前后采集患者晨起 空腹静脉血 5 mL，应用血液流变仪(北京赛科希德科技 股份有限公司，型号：SA-9800)对全血高切黏度、全血低 切黏度、血浆黏度进行测定。④不良反应。用药期间对两 组患者血尿、眼结膜出血、恶心呕吐、胃肠道出血等发生 情况进行统计，以评估联合用药的安全性。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 25.0 统计学软件处理数 据，计数资料(临床总有效率，不良反应发生情况)以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料( MMSE、MBI 、 NIHSS 评分、全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度) 经 S-W 法检验均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效 率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0 .05 )，见 表 1.
2.2 两组患者临床症状评分比较 较治疗前，治疗后两 组患者 MMSE、MBI 评分均显著升高，观察组显著高于对 照组;而 NIHSS 评分均显著降低，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者血液流变学指标比较 较治疗前，治疗后 两组患者全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度均显 著下降，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者血尿、 眼结膜出血、恶心呕吐、胃肠道出血等不良反应总发生率 比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4.
3 讨论
急性进展性脑梗死患者一般在发病后 6 h~7 d 内神经 功能缺损症状发生进展，其与血栓的扩展和再形成、脑水 肿、脑组织再灌注损伤等密切相关。脑梗死发生后，由于 缺血状态的神经细胞存活时间较短，若能得到及时血供， 可挽救濒死细胞，因此临床主要对缺血半暗带进行治疗， 溶栓治疗是唯一被循证医学证实的能有效挽救缺血半暗带
区域的重要方法;此外，抗血小板聚集及抗凝治疗在治疗 过程中也发挥了重要的作用。血小板聚集在急性进展性脑 梗死的发病机制中起着重要作用，患者血管壁病变，血管 内皮细胞受损可暴露出血管性血友病因子(vWF)， vWF 与内皮下胶原结合而发生变构，变构的 vWF 可与血小板 膜上的 GP1b/ Ⅸ结合，使血小板黏附于胶原纤维上并被激 活，接着与纤维蛋白结合形成血栓，并且越来越多的血小板 可在 ADP 和血栓素 A2 的作用下被激活，从而黏附于已经 形成的血栓上，使得血栓不断扩大，最终造成血管闭塞。 因此在急性进展性脑梗死的治疗中，抗血小板聚集具有重 要作用，越早进行抗血小板聚集，其抗血小板聚集作用越 强，越有助于改善缺血半暗带的血流循环，恢复神经细胞 的活性，降低患者的致死率、致残率。
阿司匹林是目前得到循证医学认证有效的抗血小板聚 集的药物之一， 其可通过促使环氧化酶 - 1 活性部位的丝氨 酸基团发生不可逆的乙酰化， 而抑制环氧化酶 - 1 的活性，从而抑制前列腺素、血栓素 A2 的生成和释放， 进而调控、 预防血栓，间接发挥抗血小板聚集作用，但是单一使用效 果有限，且提高药物剂量不仅不能提高治疗效果，还会增 加胃肠道不适、出血等不良反应;此外，长时间应用阿司 匹林还会产生阿司匹林抵抗现象，无法发挥抗血小板聚集 效应，因此需联合用药治疗 [9]。
氯吡格雷为第二代 ADP 受体拮抗剂，对 ADP 受体有 选择性阻断作用，该药物为无活性的药物前体，需要经肝 脏代谢后转化为有活性的硫醇代谢物，其可通过迅速地、 不可逆地与血小板受体结合， 而阻碍ADP 与血小板结合， 从而抑制血小板的聚集;且该药物通过口服进入胃肠道， 能使血药浓度迅速达到最高值，不受食物的影响，所以抗 血小板聚集速率快，可达到抑制血小板聚集，改善脑血 供，减轻神经功能损伤，控制病情的目的;此外，由于氯 吡格雷与阿司匹林的作用机制不同，因此两者可联合用药 弥补单独使用阿司匹林疗效的不足 [10]。本研究中， 较于对 照组， 观察组患者治疗总有效率、 MMSE、MBI 评分均显 著升高， 而NIHSS 评分降低显著， 表明阿司匹林和氯吡格 雷联合使用疗效，有助于减轻患者的神经功能缺损程度， 改善认知功能，使患者生活质量得以提高。同时，两组患 者血尿、眼结膜出血、恶心呕吐、胃肠道出血等不良反应 总发生率比较，差异无统计学意义，表明在治疗急性进展 性脑梗死的过程中，可以加用治疗氯吡格雷，不会增加不 良反应的发生，与杨西爱 [11] 的研究结果基本一致。
血液流变学能够有效反映血液宏观流动性质，包括 血液黏滞性、血液变形性。脑卒中后，患者血管功能出现 损伤，动脉粥样硬化血栓形成，血液黏性增加，血液流动 性降低，将降低缺血区域的血流量，进一步扩大脑组织损 伤，促使疾病进展。研究表明，进展性急性脑梗死患者存 在较高的凝血、较低的抗凝和纤溶状态，这与患者病情进 展密切相关;发生急性脑梗死后，血小板聚集，红细胞流 动性降低，患者血液黏度增加，不仅导致血流动力紊乱， 还增加了外周血管阻力，使血压升高、红细胞变形能力降 低、携氧量减少，加重了局部缺血缺氧，加重脑梗死病 情 [12] 。本研究中，治疗后观察组患者全血高切黏度、全 血低切黏度、血浆黏度均显著低于对照组，表明氯吡格雷 与阿司匹林联合治疗可抗血小板聚集，有助于降低进展性 急性脑梗死患者血液黏度，改善血流动力学，促使病情好 转。究其原因为，阿司匹林和氯吡格雷作用机制不同，氯 吡格雷可对 ADP、血小板受体的结合过程进行抑制;另 外， 其还可阻断继发的由 ADP 介导的血小板糖蛋白(GP)
Ⅱ b/ Ⅲ a 复合物活化，从而达到显著的抗血小板聚集作 用;加用阿司匹林后，两药联用可从多途径对血小板的活 化和凝聚进行抑制，阻止血栓进一步扩大、发展，有助于调节血液流变学，使血液黏稠度进一步下降，从而缓解
[13]
综上，氯吡格雷联合阿司匹林用于急性进展性脑梗死 的抗血栓治疗中不会增加不良反应的发生，疗效显著，能 够整体提高抗血小板聚集效果，有助于改善患者血液流变 学，减轻神经功能损伤， 进而有效促进患者认知功能改善， 使患者生活质量得以提高，值得推广。
参 考 文 献
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