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【摘要】目的 探讨临时起搏器对急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者心功能的影响。方法 选取 2017 年 6 月至 2021 年 1 月高 州市人民医院收治的 46 例急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者，依据随机数字表法分为对照组 [23 例，应用阿托品和异丙肾上腺素 联合经皮冠状动脉介入术( PCI )治疗 ] 和观察组( 23 例，应用临时起搏器联合 PCI 治疗) ，术后均随访 6 个月。对比两组患者术前及 术后 3 个月美国纽约心脏病协会( NYHA )心功能分级，术前与术后 3 个月疾病相关指标 [ 左室射血分数( LVEF ) 、左室舒张末期内径 ( LVEDD ) 、左室收缩末期内径( LVESD ) ] 水平，术中再灌注损伤(心律失常、低血压、慢血流或无复流) ，以及随访期间心血管事 件(急性心肌梗死后心绞痛、心力衰竭、心源性肺病、再住院)发生情况。 结果 与术前比，术后 3 个月观察组患者 NYHA 心功能等级 Ⅰ级的患者占比显著升高， 且显著高于对照组; 与术前比， 术后 3 个月两组患者 LVEF 均显著升高， LVESD 、LVEDD 均显著缩短， 且观 察组患者 LVEF 显著高于对照组， LVESD 、LVEDD 均显著短于对照组; 术中观察组患者总再灌注损伤发生率( 21.74% ) 及随访期间总心血管事件发生率( 30.43% )均较对照组( 52. 17% 、60.87% )显著降低(均 P<0.05 )。 结论 临时起搏器应用于急性心肌梗死合并缓慢性 心律失常患者中可有效改善患者的心功能，并降低患者再灌注损伤及心血管事件等情况的发生率。
急性心肌梗死后由于患者的心肌电活动异常，导致 传导系统缺血、自主神经系统功能失衡等，从而引发缓慢 性心律失常，不仅加重急性心肌梗死的病情，还可突发阿 斯综合征、心动过速等严重心血管事件，威胁患者生命安 全。经皮冠状动脉介入术(PCI)可重建心肌血运，降低 心肌梗死死亡率，但是缓慢性心律失常可引发严重的血流 动力学改变，加重再灌注损伤，增加 PCI 手术的风险，因 此需要使用阿托品、异丙肾上腺素等控制患者心率，但该 方式疗效欠佳，还易引发恶心、头晕、呼吸困难、心率过 快等不良现象，影响疾病预后 [1] 。临时起搏器是一种临时用于帮助心脏搏动的电子医疗产品，可用于心率持续低于 45 次 /min，窦性心动过缓患者的治疗中，其由一根导管 电极和一个体外脉冲发生器组成，主要通过电极连接放置 在体外的起搏器来提升心室率，增加心室输出量，改善冠 状动脉灌注，减少血管再灌注损伤，可有效治疗缓慢性心律失常，以维持患者心率及生命稳定 [2] 。本研究主要探讨临时起搏器应用于急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者 的治疗中对其心功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2017 年 6 月至 2021 年 1 月高州市 人民医院收治的 46 例急性心肌梗死合并缓慢性心律失常 患者，依据随机数字表法分为对照组( 23 例)和观察组 ( 23 例)。对照组中男性患者 17 例，女性患者 6 例;年 龄 43~68 岁，平均(57.21±4.39 )岁;发病至入院时间 1~12 h，平均(3.12±0.69 )h。观察组中男性患者 16 例， 女性患者 7 例;年龄 44~70 岁，平均( 57.32±4.41 )岁; 发病至入院时间 1~12 h，平均( 3.24±0.71)h。两组患者 一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有 可比性。纳入标准：符合《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊 断和治疗指南》[3] 中的相关诊断标准者;发病至入院治疗 ≤ 12 h 者;符合PCI 治疗指征者等。排除标准：合并脑出血者;恶行肿瘤者;肝、肾功能严重不全者;凝血功能 障碍者等。患者及其家属均签署知情同意书，且院内医学 伦理委员会批准本研究的实施。
1.2 手术与治疗方法 对照组患者进行药物联合介入治 疗：在 PCI术前，将硫酸阿托品注射液(河南润弘制药股 份有限公司，国药准字 H41020324.规格： 1 mL ∶0.5 mg ) 0.5~1 mg 进行静脉注射，若心率依旧 <50 次 /min 可静脉注 射盐酸异丙肾上腺素注射液(上海禾丰制药有限公司，国 药准字 H31021344.规格： 2 mL ∶ 1 mg )，1~3 μg/min，心 率≥50 次 /min 时停药;然后进行 PCI 术，在 X 线视野 下采用 Seldinger 法穿刺右侧桡动脉并置入外鞘管，注射 4 000 U 肝素钠注射液(南京新百药业有限公司，国药准 字 H32025851.规格： 2 mL ∶ 12 500 U)并进行球囊血管 扩张，冠脉内注射硝酸甘油注射液(广州白云山明兴制 药有限公司，国药准字 H44020569.规格： 1 mL ∶5 mg ) 200 μg 并安置支架，手术结束后 6h，将患者动脉部位的鞘 管拔除，并皮下注射低分子量肝素钠注射液(昆明积大制 药股份有限公司，国药准字 H20053199.规格：0.4 mL ∶ 4 250 IUaXa ) 5 000 IU，2 次 /d，持续 5~7 d;另口服阿司 匹林肠溶片( Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l. ，国药 准字 HJ20160685.规格：100 mg/ 片)，100 mg/ 次，1 次 /d ， 如无特殊情况终生用药，必要时可调整剂量。
观察组患者进行临时起搏器(美国美敦力，型号： Pace T10)联合 PCI 术治疗：PCI 术前，在 X 线视野的 帮助下，采用 Seldinger 法于患者左侧锁骨下静脉进行穿 刺并放置外鞘管，同时用 10 mL 1% 肝素生理盐水冲洗鞘 管，将普通双极心内膜临时起搏电极沿鞘管送入，将心电 图的胸导电极与尾端相连，利用心电图引导电极定位， 以 QRS 波幅变大、ST 段抬高、P 波幅变小为植入成功， 待到电极达到患者右心室的心尖处时，将起搏电极尾部与 临时起搏器输出孔进行连接， 起搏频率 60~70 次 /min，以 起搏电压 2~5 V 的电压进行起搏，感知灵敏度 1~2 mV， 然后进行 PCI 术， 操作同对照组。心肌缺血得到改善， 窦 性心律逐渐恢复后，关闭临时起搏器观察 24 h，若缓慢性 心律失常消失则撤掉临时起搏器。两组患者均术后随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①依据美国纽约心脏病协会(NYHA)心 功能分级 [4] 对比两组患者术前及术后 3 个月的心功能， 共分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，患者的 NYHA 心功能等级越 高则提示患者的心功能越差。②采用超声心动图检测两组 患者术前与术后 3 个月疾病相关参数，主要包括左室舒 张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)及 左室射血分数(LVEF)。③对两组患者术中再灌注损伤 (心律失常、低血压、慢血流或无复流)发生情况进行对 比。④对两组患者随访心血管事件(心绞痛、心力衰竭、 心源性肺病、再住院)发生情况进行对比。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据， 计数资料以 [ 例(%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料经 S-W 法检验均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检 验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者心功能指标比较 与术前比，术后 3 个月观 察组患者 NYHA 心功能分级为Ⅰ级的患者占比显著升高， 且显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者疾病相关参数比较 与术前比，术后 3 个 月两组患者 LVEF 均显著升高，LVESD、LVEDD 均显著 缩短，且观察组患者 LVEF 显著高于对照组， LVESD、 LVEDD 均显著短于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者再灌注损伤情况比较 术中观察组患者总 再灌注损伤发生率为 21.74%，较对照组的 52. 17% 显著降 低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者随访心血管事件发生情况比较 随访显示， 观察组患者总心血管事件发生率为 30.43%，较对照组的 60.87% 显著降低，差异均有统计学意义(均 P<0.05)， 见 表 4.
3 讨论
急性心肌梗死后常合并缓慢性心律失常， 通过 PCI 术 改善心脏血液循环、挽救濒死心肌细胞、疏通梗死血管是 临床治疗急性心肌梗死的主要方法，但是在治疗缓慢性心律失常方面效果不明确。早期通过 PCI 术进行靶血管血运 重建和再灌注具有重要的治疗效果，药物治疗为缓慢性心 律失常的重要治疗方式，其中阿托品属于胆碱能受体阻滞 剂，可阻断迷走神经对心脏传导系统的抑制，逆转胆碱能介导的心率下降，促使患者恢复窦性心律;异丙肾上腺素 是一种 β 受体能兴奋剂，主要作用于心脏，可增加其兴奋 性，加强心肌收缩率，从而使患者心率加快，因此药物联 合介入手术进行治疗是针对该病的常用方案之一，但是药物治疗具有心脏毒性，在降低心力衰竭、心绞痛等发生方 面效果不突出且并发症较多 [5]。
临时起搏器主要是通过发放一定频率的脉冲电流， 对患者的心脏进行一定的刺激，以帮助带领心脏进行搏动 的一种治疗方法，达到诊断或治疗目的后可撤除电极 [6] 。 LVEF、LVEDD、LVESD 是评估急性心肌梗死后合并慢性心 律失常心功能的常用指标，LVEDD、LVESD 升高、 LVEF 降低提示心肌缺血，心脏收缩功能下降 [7] 。本研究结果显 示，术后 3 个月观察组患者NYHA 心功能等级Ⅰ级的患者 占比显著高于对照组，LVEF 显著高于对照组，LVESD、 LVEDD 均显著短于对照组，提示临时起搏器可有效改善急 性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者的心功能，与代振涛 等 [8] 的研究结果一致。分析其原因在于， 临时起搏器能够 发出一定形式的微弱脉冲电流，并在导线和电极的帮助下 进行传导，通过对患者的心肌接触并进行一定的刺激，从而导致患者的心肌发生兴奋的情况，继而兴奋可顺着心肌 向四周进行传导扩散，可使心房或心室兴奋和收缩，从而 替代心脏起搏点控制心脏按一定节律收缩，以帮助促进窦 性心率恢复，改善患者的心功能 [9]。
临床实践表明，在介入治疗中缺血的心肌获得灌注 后，氧自由基增多可促进心肌炎症反应，激活血小板，促 进血栓形成，发生无复流或慢血流情况及术后远期不良心 血管事件;同时心肌再灌注时引起的迷走反射冲动传入血 管运动中枢，激活迷走神经传出纤维活性并且抑制交感神 经的活动，可诱发心律失常;再灌注后迷走神经张力过高 导致外周血管扩张，整体的血管床容积增加，全身有效循 环血容量相对减少， 可出现低血压情况 [10]。本研究结果表 明，术中观察组患者总再灌注损伤发生率和随访时总心血 管事件发生率均较对照组显著降低，提示临时起搏器可有 效减少急性心肌梗死合并缓慢性心律失常患者再灌注损伤 及心血管事件等情况出现。分析其原因为，阿托品和异丙 肾上腺素主要是术前用于治疗慢性心率衰竭，从而减少再 灌注损伤;而临时起搏器与心脏结构相似，通过电脉冲击 提高心脏收缩能力，改善冠状动脉的血流和心肌组织的微 灌注，减轻心肌再灌注损伤，并增加心脏血液泵注量，改 善心脏血液循环，保持血流动力学的稳定，保证各脏器的 血液供应，降低心血管事件发生率 [11]。
综上，临时起搏器应用于急性心肌梗死合并缓慢性心 律失常患者中可有效改善患者的心功能，并减少再灌注损 伤及心血管事件等情况的发生，值得临床推广使用。
参 考 文 献
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