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【摘要】目的 探讨应用多模式影像学指导下的溶栓治疗对急性缺血性卒中患者的临床效果及神经功能、影像学指标的影响，为临 床治疗该疾病提供依据。 方法 回顾性分析西昌市人民医院 2020 年 1 月至 2021 年 12 月收治的 165 例急性缺血性卒中患者的临床资料， 所有患者均接受多模式核磁共振成像( MRI ) 检查，根据检查结果将不符合静脉溶栓治疗指征的患者作为非溶栓组( 83 例，进行抗血小 板、清除自由基及降血脂等相关治疗) ，符合静脉溶栓治疗指征的患者作为溶栓组( 82 例，在抗血小板、清除自由基及降血脂等相关治 疗的基础上进行溶栓治疗) 。比较两组患者的临床疗效、血管再通率，治疗前后病灶侧表观扩散系数( ADC ) 、脑血流量( CBF )及神 经功能指标变化情况。 结果 治疗后 7 d，溶栓组患者的临床总有效率、血管再通率均高于非溶栓组；与治疗前比， 治疗后 24 h 两组患者 ADC 、CBF 值均升高，且溶栓组高于非溶栓组；血清中枢神经特异性蛋白( S100β) 、胶质纤维酸性蛋白( GFAP ) 、巨噬细胞迁移抑制 因子( MIF )水平均降低，且溶栓组低于非溶栓组(均 P<0.05 )。 结论 急性缺血性卒中患者采用多模式 MRI 指导下静脉溶栓治疗可提 升血管再通率，改善患者脑部状况及神经功能，利于患者的预后，疗效确切。
【关键词】 急性缺血性卒中; 多模式核磁共振成像; 神经功能; 血管再通率
急性缺血性卒中属于临床上较为常见的一种卒中类 型，主要病因为脑动脉堵塞所导致的脑部组织梗死、胶 质细胞损伤等，患者会出现吞咽困难、肢体麻木等局灶 性神经功能缺损症状，严重威胁患者生命。急性缺血性 卒中患者再灌注治疗的主要目的是恢复脑组织灌注、使 阻塞血管再通，以及挽救缺血半暗带，在早期进行静脉 溶栓是较为有效的治疗方法，但该治疗方法会受到血管 狭窄时间窗的限制，导致部分患者无法使用该方式进行 治疗，因此，患者的血管再通率较低，且出现致命性并 发症的风险较高，故而治疗效果不够理想 [1] 。对急性缺血 性卒中患者脑组织缺氧后病理改变的组织学时间窗进行 评估，判断其进行静脉溶栓治疗的可行性，可有效提高 患者的治疗效果。目前可根据患者的典型症状、体征及 相关影像学检查对其的病情严重程度进行评估。核磁共 振成像(MRI)对于机体病变部位检查的敏感度较高， 通 过结合弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)及 磁共振血管成像(MRA)等多模式联合应用的方法，对 患者的发病时间进行明确，判断是否适合采取静脉溶栓 治疗，从而降低并发症的发生风险 [2] 。有研究显示，急 性缺血性卒中患者在多模式 MRI 指导下进行静脉溶栓治 疗，可通过溶栓药物使得血栓中纤溶酶原得以激活并转 变为纤溶酶，促使药物尽快到达栓塞的血管部位并将血 栓溶解，以达到调节脑部血栓状态的目的 [3] 。故本研究 旨在进一步探讨在多模式影像学指导下的溶栓治疗对急 性缺血性卒中患者神经功能及预后的改善作用，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析西昌市人民医院 2020 年 1 月 至 2021 年 12 月收治的 165 例急性缺血性卒中患者的临 床资料， 所有患者均接受多模式核磁共振成像(MRI)检 查，根据检查结果将不符合静脉溶栓治疗的患者作为非 溶栓组(83 例)，符合静脉溶栓治疗指征的患者作为溶栓 组(82 例)。非溶栓组患者中男性 52 例，女性 31 例；年 龄 63~74 岁，平均( 67.42±2.43 )岁；发病时间 5~12 h， 平均(8.01±0.25)h。溶栓组患者中男性 54 例，女性 28 例；年龄 61~72 岁，平均(68.02±1.98 )岁；发病时间 5~12 h，平均(8.07±0.34)h。纳入标准：符合《神经内 科疾病诊断与治疗》 [4] 中的诊断标准，且经临床检查确诊 者；发病时间在 12 h 以内者；初次发病者；近期未接受 过脊髓或颅脑手术者；未合并其他颅内病变者；MRA 检查 显示大血管严重狭窄或闭塞者；PWI 异常灌注区最大直径 >2 cm 者；PWI/DWI 不匹配区≥20% 者；临床资料完整者 等。排除标准：近期有头部外伤者；有溶栓治疗史者；影像学检查图像质量较差者；颅内出血或疑似颅内出血者； 神经功能严重损害者；半年内存在显著出血性疾病者等。 本研究经院内医学伦理委员会批准。
1.2 检查与治疗方法
1.2.1 检查方法 给予所有患者多模式 MRI 检查，患者 取仰侧位，使用磁共振成像系统(西安蓝港数字医疗科技 股份有限公司，国械注准 20203062502，规格：EXPOTUS Ⅱ) 扫描头颅，对全序列进行灌注加权成像(PWI)、磁敏 感加权成像(SWI )/T2 加权成像(T2WI )、T1 加权成像
( T1WI)，核心序列为 DWI，扫描时间应≤8 min，检查时 参数设置为：频率 62.5 kHz，视野面积 26 cm×26 cm ，矩 阵 256×320，层厚 4.0 mm，激励次数为 3 次，对病变处标 记后延迟时间设置为 1 500、2 000、2 500 ms ，总体扫描时 间应≤ 15 min，于扫描后对图像进行处理。MRI 影像特征 为前向血流评定分级 1 级或 0 级、PWI 异常灌注区累及半 球灰质部分直径 >2 cm、PWI/DWI 不匹配区域≥20% 者， 符合静脉溶栓治疗标准 [5] ，将符合静脉溶栓治疗的 82 例 患者作为溶栓组，将不符合静脉溶栓治疗的 83 例患者作 为非溶栓组。
1.2.2 治疗方法 非溶栓组患者接受血小板抑制剂、清 除 自 由基及 降血脂等相关药物治疗 ，并进行营养支 持 [6] 。溶栓组患者在非溶栓组的治疗基础上，使用注 射用重组人 TNK 组织型纤溶酶原激活剂 [ 石药集团明 复乐药业(广州)有限公司，国药准字 S20150001，规 格： 1.0×107 IU/16 mg] 0.9 mg/kg 体质量治疗，其中 10% 的注射用重组人 TNK 组织型纤溶酶原激活剂采用静脉 注射方式缓慢注射( 10 min)，剩余 90% 混合 100 mL 0 .9% 氯化钠溶液静脉滴注。24 h 后行多模式 MRI 检查， 评价脑组织再灌注情况，给予无出血者抗血小板聚集 药物。
1.3 观察指标 ①临床疗效与血管再通情况。治疗后 7 d 参照《2018 美国卒中协会 / 美国心脏协会急性缺血性卒 中患者早期管理指南》 [7] 中的疗效评估标准。治愈：美 国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) [8] 评分在原基础上 下降≥90%；显效： 46% ≤ NIHSS 评分在原基础上下降 <90%；有效： 18% ≤ NIHSS 评分在原基础上下降 <46%； 无效：NIHSS 评分在原基础上下降 <18%。总有效率 =(治 愈 + 显效 + 有效)例数 / 总例数 ×100%。术后远端闭塞血 流达到 2b 级或 3 级，则定义为血管再通。②病灶侧表观 扩散系数(ADC)、脑血流量(CBF)。治疗前及治疗后
24 h，对 MRI 检查图像处理分析，将数据处理后得到的 ADC，结合 DWI 选择多个感兴趣区(ROI)，测量 3 次后 取平均值；选取 ROI 测量 CBF。④神经功能。于治疗前 后各采集两组患者空腹静脉血 3 mL，进行离心(转速为3 000 r/min，离心操作时间为 10 min)并分离血清，采用 酶联免疫吸附实验法对两组患者血清中枢神经特异性蛋白 ( S100 β)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、巨噬细胞迁移抑 制因子(MIF)水平进行检测。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，χ2 检验；计量资料经 K- S 法 检验均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后 7 d，溶栓组患者的 临床总有效率、血管再通率均高于非溶栓组，差异均有统 计学意义(均 P<0.05)，见表 1。
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2.2 两组患者病灶侧 ADC、CBF 值比较 与治疗前比， 治疗后 24 h 两组患者 ADC、CBF 值均升高，且溶栓组 高于非溶栓组，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )，见 表 2。
2.3 两组患者神经功能比较 与治疗前比，治疗后 24 h 两组患者血清 S100β、GFAP、MIF 水平均降低，且溶栓组 低于非溶栓组，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )，见 表 3。
3 讨论
急性缺血性卒中是急性期脑血管缺血导致的脑功能损 伤疾病，会导致偏瘫、感觉功能障碍、意识丧失等情况发 生，严重威胁患者生命健康，因此，需及时采取有效的治 疗措施以改善患者预后。血小板抑制药物可用于预防急性 缺血性卒中的发作，但使用血小板抑制药物后能否进行静 脉溶栓治疗及溶栓治疗的效果是否受到影响，临床上并未 形成公认观点 [9]。通过 MRI 技术可更清楚了解急性缺血性 卒中患者的临床特征， 其中DWI 可对患者的脑梗死核心区 域进行探查， PWI 检查可分辨出患者脑部血流动力学的特 征，根据多种检查方法的影像结果，可更加精准地找到缺 血半暗带和能挽救的脑组织，提高静脉溶栓的治疗效果。 因此， 本研究对于多模式 MRI 指导下静脉溶栓治疗急性缺 血性卒中的效果进行探讨。
多模式 MRI 检查包括 DWI、PWI 等多种检查方法， 可较为清晰地显示患者的脑血管基础性病变、侧支循环等 多项特征，针对患者发病后出现的脑组织缺血等情况， 其可通过高强度信号等方式显示出来，根据 DWI/PWI 的 不匹配性，对急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓治疗时 间窗进行分析，能够评估患者在静脉溶栓治疗中的治疗效 果，并剔除存在出血转化的风险患者，在其指导下进行静脉溶栓治疗可有效提高治疗效果，并降低治疗风险；经医 学影像学对脑部进行检测，可见其能够有效改善脑部的血 管再通状况，增加脑部血流量，且其还可根据检查结果 对患者的脑部情况进行更为深入的分析 [10] 。血流灌注可 对 ADC 值产生较大的影响，当急性缺血性卒中患者的脑 部病灶形成后，其血流灌注量会迅速地大幅度降低，机体 内水分子扩散速度缓慢，从而导致 ADC 值显著降低。通 过对本研究结果分析可发现，治疗后溶栓组患者的临床总 有效率、血管再通率、ADC、CBF 值均高于非溶栓组， 提示急性缺血性卒中患者采用多模式 MRI 指导下静脉溶 栓治疗，可提升临床治疗效果和血管再通率，改善脑部 状况。
急性缺血性卒中患者发病时血管闭塞可引发以其为 中心的脑血流持续性减少，使得患者的脑组织处于缺血状 态，产生大量的氧自由基，进而出现炎症反应、细胞凋 亡等级联反应， 进而加重患者的脑损伤程度；GFAP 作为 一项细胞骨架蛋白，主要以单体形式存在，可参与脑卒 中、神经退行性疾病等多种病理过程，其水平变化与患 者的神经功能损伤及预后恢复情况有密切关系，含量升 高可引发缺血性损伤；MIF 对机体细胞核内核转录因子 的表达可起到促进作用，在细胞生长、炎症反应等多个 方面均发挥较为重要的作用，临床上可根据其水平变化 评估患者的神经功能损伤及炎症反应严重程度，处于急性 期的卒中患者机体 MIF 水平明显升高，而患者症状越严 重，后期康复难度越大 [11] ；S100 β 具有较为广泛的生物 学活性， 其可参与急性卒中的病理生理过程， 水平升高提 示缺血组织内神经元损伤数量较多，神经功能缺损较为严 重，患者的梗死程度更严重 [12] 。静脉溶栓作为治疗脑卒 中的主要手段， 具有较高的安全性， 但具有溶栓时间窗较 短的问题，多模式 MRI 可清楚地将患者脑血管病变、侧 支循环及耐受情况等特征显示出来，真实反映出实际治疗 时间窗，弥补其在治疗期间无影像依据作为参考的不足， 提升其血管再通率；另外， DWI 更加适用于急诊 MRI 的 快速评价，其能够观察到水分子的微观流动和扩散情况， 发现高强度信号，检查出患者是否处于细胞毒性水肿阶 段 [13] 。静脉溶栓治疗下能够发挥神经保护的作用，提升 神经元活力， 减轻脑缺血再灌注损伤程度， 调节中枢神经 系统， 重建血流灌注， 同时过程中能够减轻神经细胞膜表 面脂质的氧化损伤，进而促进患者受损神经组织功能的恢 复，对脑组织的病理形态起到改善作用， 避免患者病情的 进一步进展，利于改善患者预后 [14] 。本研究结果显示， 治疗后溶栓组患者的血清 S100 β 、GFAP 、MIF 水平均低 于非溶栓组，表明急性缺血性卒中患者采用多模式 MRI 指导下静脉溶栓治疗有利于患者神经功能的恢复，效果显著。
综上，急性缺血性卒中患者采用多模式 MRI 指导下 静脉溶栓治疗可提升血管再通率，改善患者脑部状况及 神经功能，利于患者的预后，疗效确切，建议临床推广 应用。
参 考 文 献
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