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【摘要】目的 探讨采用低温等离子扁桃体部分切除术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( OSAHS )患儿的临床疗效及其对免 疫功能指标水平的影响，为临床治疗 OSAHS 提供依据。方法 选取金湖县人民医院 2019 年 7 月至 2022 年 7 月收治的 OSAHS 患儿 100 例， 以随机数字表法分为对照组( 50 例， 低温等离子扁桃体全切术治疗) 与观察组( 50 例， 低温等离子扁桃体部分切除术治疗) 。两组 患儿术后均常规随访 3 个月。比较两组患儿临床疗效、围术期指标(手术时间、出血量、白膜脱落时间、住院时间) ，术前、术后 3 d 免 疫功能指标、睡眠呼吸暂停低通气指数( AHI ) 及最低血氧饱和度( LSaO2 ) 水平。 结果 两组患儿治疗总有效率比较， 差异无统计学意 义(P>0.05 ) ；观察组患儿手术时间、白膜脱落时间、住院时间均显著短于对照组， 出血量显著少于对照组；与术前比， 术后 3 d 两组患 儿睡眠呼吸暂停低通气指数( AHI ) 水平显著降低， 最低血氧饱和度( LSaO2 ) 水平显著升高(均 P<0.05 ) ，但两组间比较， 差异均无统 计学意义(均P>0.05 )；与术前比，术后 3 d 两组患儿 CD4+ 百分比、 CD4+/CD8+ 比值及对照组患儿 CD3+ 百分比均显著降低，但观察组 显著高于对照组；CD8+ 百分比均显著升高， 但观察组显著低于对照组(均 P<0.05 )。 结论 采用低温等离子扁桃体全切和部分切除术治 疗 OSAHS 患儿均具有较好的治疗效果，但部分切除术创伤小，患儿术后康复快，且对患儿免疫功能影响小。
【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征; 低温等离子扁桃体部分切除术; 低温等离子扁桃体全切术; 免疫功能; 睡眠呼吸暂停低 通气指数; 最低血氧饱和度
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obstructive sleepapnea hypopnea syndrome, OSAHS)属于儿科常见、多发 病，以学龄前儿童为高发群体，典型症状包括鼻塞、打 鼾、睡眠不安等，其发生原因为腺样体或(和)扁桃体肥 大导致上呼吸道阻塞。OSAHS 患儿若未及时进行治疗，则 会引发慢性鼻炎、中耳炎等并发症，对患儿的健康和生长 发育均有不利影响，故临床应加以重视 [1] 。低温等离子扁 桃体切除术通过将 OSAHS 患儿的肥大腺样体、扁桃体切 除，能有效改善通气不良症状，具有操作简单、恢复时 间短等优势 [2] 。在低温等离子扁桃体切除术中，扁桃体全 切术和部分切除术均为常用方案，其中全切除虽然疗效 确切，但对机体创伤较大，术后伴随明显疼痛，对患儿 术后的恢复影响较大；而近年来随着部分切除术的推广 应用发现，低温等离子扁桃体部分切除术不仅能减少对 患儿的损伤， 减轻疼痛， 且疗效确切安全性可靠 [3-4]。因 此，本研究旨在探讨低温等离子扁桃体全切与部分切除 术治疗 OSAHS 患儿的临床疗效及其对免疫功能指标水 平的影响，进一步探讨该术式的临床应用价值，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取金湖县人民医院 2019 年 7 月至 2022 年 7 月收治的 OSAHS 患儿 100 例，以随机数字表法分为 对照组与观察组，各 50 例。对照组中男患儿 31 例，女 患儿 19 例；年龄 3~12 岁，平均(7.52±0.96)岁；扁桃 体大小分度 [5] ：Ⅱ度 16 例，Ⅲ度 34 例；病程 0.5~5 年， 平均(2.13±0.56)年。观察组中男患儿 33 例，女患儿
17 例；年龄 3~12 岁，平均(7.60±1.02 )岁；扁桃体大 小分度：Ⅱ度 18 例，Ⅲ度 32 例；病程 0 .5~5 年，平均 ( 2.07±0.58)年。两组患儿一般资料比较，差异无统计学 意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：符合《耳 鼻喉常见疾病诊疗》 [6] 中的相关诊断标准者；满足低温等 离子扁桃体切除术指征者；认知正常，能配合相关评分评 估者；近期未发生上呼吸道急慢性感染者等。排除标准： 合并其他呼吸系统疾病者；合并免疫系统疾病者；重要脏 器功能不全者；上呼吸道畸形者；依从性极差者等。本研 究经院内医学伦理委员会批准，患儿法定监护人均签署知 情同意书。
1.2 手术方法 对照组患儿采用低温等离子扁桃体全 切术治疗，行全麻，在肩下垫高，头后伸，置入开口 器，充分暴露扁桃体位置。将鼻内窥镜 [ 新光维医疗科 技(苏州)股份有限公司， 苏械注准 20212060645，型 号： 4K4000] 置入鼻腔内进行监测，使用等离子射频手 术系统(上海方润医疗科技股份有限公司，国械注准20173010560，型号：ForeMed 600)进行切除，切除时切割 能量选择 7 档，止血选择 5 档，从舌腭弓黏膜开始逐渐缓 慢切开至扁桃体被膜的外侧，充分暴露间隙后，顺着间隙 从上到下切割，完整切割扁桃体。观察组患儿则采用低温 等离子扁桃体部分切除术治疗，术前准备、等离子刀参数 等均同对照组。将患儿的扁桃体使用扁桃体被膜钳向中间 进行牵拉，使用等离子刀进行从浅到深、从内向外的逐层 消融，根据扁桃体大小切除 1/3~1/2，要求残留扁桃体游 离缘和咽腭弓水平，表面光滑且整齐，无出血。术后根据 患儿情况酌情予抗生素、漱口水、滴鼻药物等。两组患儿 术后均常规随访 3 个月。
1.3 观察指标 ①临床疗效。参照《阻塞性睡眠呼吸暂 停低通气综合征诊治指南( 2011 年修订版)》[7] 中的相关 标准评估疗效。治愈：睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI ) 小于 5 次 /h，鼻塞、打鼾等症状消失； 显效：AHI 较术前 降低 50% 以上，但未达到小于 5 次 /h，鼻塞、打鼾等症 状消失；有效： AHI 较术前降低 25%~50%，鼻塞、打鼾 等症状减轻；无效： AHI 较术前降低不足 25%，鼻塞、打 鼾等症状未见改善。总有效率 = 治愈率 + 显效率 + 有效 率。②围术期指标。统计两组患儿手术时间、出血量、 白膜脱落时间(以回到病房为计时起始点至白膜完全脱 落)、住院时间。③ AHI 与最低血氧饱和度(LSaO2 )水 平。术前、术后 3 d 使用多导睡眠监测仪(湖南万脉医 疗科技有限公司，湘械注准 20192070393，型号：SF-A9 ) 检测 AHI、LSaO2 水平。④免疫功能。于术前、术后 3 d 采集患儿空腹静脉血 5 mL，采用流式细胞仪(常州必 达科生物科技有限公司，苏械注准 20192221063 ，型号： BeamCyte- 1014)检测全血 CD3+、CD4+、CD8+ 百分比，并 计算 CD4+/CD8+ 比值。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 21.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例(%)] 表示，采用 χ2 检验；计量资料经 K-S 检验均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验。 以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿临床疗效比较 两组患儿治疗总有效率比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。
2.2 两组患儿围术期指标比较 观察组患儿手术时间、 白膜脱落时间、住院时间均显著短于对照组，出血量显著 少于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 2 。
2.3 两组患儿 AHI、LSaO2 水平比较 与术前比，术后 3 d 两组患儿 AHI 水平显著降低，LSaO2 水平显著升高， 差异均有统计学意义(均 P<0.05)，但术后 3 d 两组间比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3。
2.4 两组患儿免疫功能指标水平比较 与术前比，术后3 d 两组患儿 CD4+ 百分比、CD4+/CD8+ 比值及对照组患儿 CD3+ 水平均显著降低，但观察组显著高于对照组； CD8+ 百分比均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有 统计学意义(均 P<0.05)，见表 4。
3 讨论
OSAHS 患儿因扁桃体或腺样体肥大，阻塞咽喉腔， 继而造成睡眠中血氧偏低或呼吸暂停，对患儿的健康和生 长发育均存在明显不利影响。临床多采用手术切除治疗 OSAHS，而扁桃体周围组织血管丰富， 应用传统扁桃体切 除手术治疗出血量较大，患儿术后康复进程缓慢，且并发 症风险高。随着现代医学技术的发展，低温等离子技术在 OSAHS 的治疗中应用逐渐增加， 能够实现消融、止血、切 割等多种功能，出血量少，患儿术后康复快 [8]。
低温等离子技术治疗原理为利用电极产生的能量，将组织和刀头间的电解质变成等离子体层，能够促使目标组 织细胞解体，并产生变性反应，进而使目标组织萎缩、脱 落，该技术的应用可在 40~70℃ 的环境下实现组织切除， 对周围组织无创伤性，能够有效减少对患儿的损伤。而射 频能量在传输时，随着传输距离的增加而减少，可将手术 损伤控制在电极附近，对深层组织的损伤小，且该术式操 作主要针对于扁桃体被膜层，对周围基层的损伤少，可减 少临近组织的热损伤，具有可控性强、热渗透少、止血性 好等优势 [9- 10]。
在低温等离子扁桃体切除术中，包括扁桃体全切与部 分切除术两种术式，但由于全切手术的操作方法与传统扁 桃体切除术相差不大，进行手术时器械均在扁桃体包膜外 侧，对被膜的破坏不可避免，因此患者痛疼较为明显；而 采用部分切除术则可有效避免上述问题，但在术前需考虑 保留部分扁桃体是否会影响手术效果，同时需考虑术后扁 桃体再生问题，是否会再次出现相应临床症状。在杨家岭等 [11] 对 OSAHS 患儿的研究中， 采用低温等离子扁桃体全 切与部分切除治疗，均可有效减少患儿睡眠中的呼吸暂停 次数，且临床总有效率均可达到 100%。本研究中，两组 患儿治疗总有效率均高达 100%，且术后 3d 两组患儿 AHI 水平显著降低， LSaO2 水平显著升高， 但组间比较， 差异 均无统计学意义，说明低温等离子扁桃体切除术应用全切 与部分切除均可改善 OSAHS 患儿的临床症状，有较好的 临床疗效。原因在于， OSAHS 手术切除治疗的目的在于切 除肥大的腺样体与扁桃体，而采用部分切除术治疗也能实 现该目标，能改善通气不良症状，故而也可获得较好的治 疗效果。
对OSAHS 患儿采用采用低温等离子扁桃体全切术治疗 时，切除范围较大，而肌肉组织内的舌咽神经、迷走神 经感觉纤维均密集分布在扁桃体被膜下肌层，沿着被膜外 操作，可能会对基层神经产生强烈的刺激；另外，虽然低 温等离子的热损伤较小，但也会造成裸露肌层神经损伤与 痉挛；而采用低温等离子扁桃体部分切除术治疗，术中只 损伤扁桃体被膜内的末梢神经，故而患者术后疼痛相对轻 微，恢复更快；而且部分切除因切除范围更小，不涉及深 层操作，所以可明显缩短手术时间，减少出血量，且局部 组织修复更快，术后康复情况更为理想 [12] 。行扁桃体手 术后，会出现一层白膜，是术后恢复过程的正常现象，其 主要作用是保护创面，在术后一定时间内开始脱落，若脱 落时出现黄色或表面污秽，提示创面存在感染的情况。本 研究中，观察组患儿手术时间、白膜脱落时间、住院时间 均显著短于对照组，出血量显著少于对照组，说明低温等 离子扁桃体部分切除术对患者损伤小，有利于患者术后 康复。
扁桃体具有免疫功能，能产生各种淋巴细胞、吞噬细 胞、浆细胞等， 属于免疫活性组织， 能够保护呼吸道与消化 道， 防控细菌入侵。 OSAHS 患儿的扁桃体未发生感染， 扁 桃体功能正常，而儿童正处在新陈低谢旺盛的时期，完全 切除后可能会导致免疫功能的下降，而采用低温等离子扁 桃体部分切除术治疗，则能较好地保留正常扁桃体组织， 保护患儿的免疫功能 [13] 。T 淋巴细胞亚群能起到免疫调节 作用，其中 CD4+ 可辅助 B 细胞分泌抗体，并调节其他 T 细胞的应答， CD8+ 在活化后可分化为细胞毒性 T 细胞， 可 对机体 T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞功能产生抑制作用， T 淋 巴细胞水平的变化能反映机体的免疫功能状态 [14]。本研究 中， 术后 3d 观察组患儿 CD3+、CD4+ 百分比、 CD4+/CD8+比值水平均显著高于对照组，CD8+ 百分比显著低于对照 组，说明低温等离子扁桃体切除术治疗能减少患儿免疫功 能的损伤，有助于术后恢复。
综上，采用低温等离子扁桃体全切和部分切除术治疗OSAHS 患儿均具有较好的治疗效果，但部分切除术创伤 小，患儿术后康复快，且对患儿免疫功能影响小，值得临 床推广。
参 考 文 献
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