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摘要：目的 探讨侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折患者对其髋关节恢复的影响。方法 选取 2021 年 1 月至 2022 年 1 月睢宁县工人医院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者 60 例， 以随机数字表法将其分为两组。对照组 30 例患者， 采 取仰卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗;观察组 30 例患者， 采取侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗， 对两组患 者进行 6 个月的随访。对比两组患者的手术相关指标， 术前与术后 1 个月的视觉模拟疼痛量表( VAS ) ，术前与术后 6 个月的髋关节功能 Harris 评分， 术后 1 、3 、6 个月的髋屈-伸活动度( ROM ) ，以及术后并发症发生情况。 结果 观察组患者手术、住院时间均显著短于对 照组，术中出血量显著少于对照组;术后 1 个月两组患者活动时 VAS 评分与术前比均显著降低，观察组显著低于对照组，术后 6 个月两 组患者髋关节功能 Harris 评分与术前比均显著升高;术后 3~6 个月两组患者髋屈-伸 ROM 与术后 1 个月比均呈升高趋势， 且术后 1 个月 观察组显著高于对照组(均 P<0.05 ) ;两组患者骨折愈合时间、术后 6 个月的髋关节功能 Harris 评分、术后 3~6 个月髋屈-伸 ROM 及并 发症总发生率比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。 结论 相较于仰卧位， 侧卧位下闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定可有效减少 患者术中出血量， 缩短手术与住院时间， 减小手术创伤， 患者术后早期痛感更轻， 髋关节功能恢复更好， 适于高龄股骨粗隆间骨折患者。
关键词： 股骨粗隆间骨折,侧卧位; 仰卧位,闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定,髋关节功能
股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，属于髋部骨折 的常见类型，其好发于老年群体，多由间接或直接暴力引 起，常见剧烈疼痛、肿胀、活动受限等临床症状，对患者的日常生活影响较大 [1] 。目前，临床针对股骨粗隆间骨折 患者常采取非手术与手术治疗两种方式，但进行非手术治 疗，患者需要绝对卧床休息，而受老年人群体质因素的影响，极易引起压疮、肺部感染等并发症的发生，进一步加 大治疗难度，故临床更建议手术治疗。当前临床治疗股骨 粗隆间骨折患者常用闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定 治疗术，可加快患者术后愈合，其治疗效果已得到临床的 广泛认可 [2] 。但随手术方案的广泛应用，临床发现，患者 不同体位下行闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定对其手 术效果与预后均有一定的影响 [3] 。常规手术多采取仰卧位 的方式进行，但临床手术时发现，其可导致术者对进钉点 的选择和主钉的置入相对困难;而侧卧位手术也具有良好 的效果，且与传统仰卧位手术对比，侧卧位髋部的软组织 由于重力的作用自然下垂 , 大转子突出比较明显，进而更 利于进针点的选择 [4] 。基于此，本研究选取了 60 例高龄 股骨粗隆间骨折患者，通过对比不同体位下行闭合复位股 骨近端防旋髓内钉内固定的治疗效果，旨在进一步对比分 析侧卧位和仰卧位的手术效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2021 年 1 月至 2022 年 1 月睢宁县 工人医院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者 60 例，以随 机数字表法将其分为对照组与观察组，各 30 例。对照 组中男、女患者分别为 14、16 例;年龄 80~91 岁，平均 ( 85.69±4.90 )岁;骨折分型 [5] ：Ⅰ型 4 例，Ⅱ型 16 例， Ⅲ型 3 例， Ⅳ型 7 例。观察组中男、女患者均为 15 例; 年龄 80~93 岁，平均( 85.28±4.71 )岁;骨折分型：Ⅰ 型 5 例，Ⅱ型 15 例，Ⅲ型 4 例，Ⅳ型 6 例。两组患者一 般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可 比性。纳入标准：新鲜骨折( 3 周以内)患者;经 X 线 或 CT 等影像学检查确诊，且所有患者均符合《实用骨科 学》 [6] 中股骨粗隆间骨折的相关诊断标准者;均经相关检 查与评估确认可耐受手术者;单侧病变者等。排除标准： 存在严重的肝、肾疾病或恶性肿瘤者;合并有原发性髋关 节疾病者，主要包括髋关节炎、股骨头缺血坏死等;既往 存在股骨粗隆间骨折史者等。睢宁县工人医院医学伦理委 员会审核批准该研究，且所有高龄股骨粗隆间骨折患者及 其家属均已签署知情同意书。
1.2 手术方法 术前对两组患者进行 X 线或 CT 检查， 明确病变位置，并采取相应措施积极治疗患者基础疾病， 评估手术与麻醉风险。对照组患者采取仰卧位闭合复位股 骨近端防旋髓内钉内固定治疗，患者仰卧于骨科牵引床 上，行腰硬联合麻醉，肢体稍微内收，于股骨大粗隆尖部 向近端作一 5 cm 切口，插入导针至合适深度，在 C 型臂 X 线机的透视下确定其深度及前倾角，随后进行开口扩髓 处理，根据扩髓情况选择股骨近端防旋髓内钉主钉，在 C 型臂 X 线机透视下对主钉进入深度及牵引复位骨折进行 调整，然后利用导向器打入螺旋刀片导针，并在正位透视下，确认导针位置是否满意，随后敲入螺旋刀片，采用顺 时针旋转的方式加压骨折端，最后经导向器置入远端锁 钉，用主钉尾帽固定，最后采用 0.9% 氯化钠溶液冲洗， 逐层缝合切口，无需放置引流管。
观察组患者采用侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉 内固定治疗，患者采用健肢屈髋、屈膝侧卧体位，并于肩 髋部采用软垫铺垫，胸背部挡板对患者进行保护固定，常 规消毒铺巾后， 对患者患肢进行闭合牵引复位， 在 C 型臂 X 线机透视下明确患者复位情况。选择患者大粗隆顶点上 方，作一3 cm切口，在透视下根据大粗隆顶点偏内侧2 mm 的位置进针，选择合适长度的闭合复位股骨近端防旋髓内 钉插入，后沿导针作一长度约 2 cm 的切口，进行开口扩 髓，采用适合长度的螺旋刀片沿导针钻入患者股骨颈处， 其余步骤同对照组。对两组患者随访 6 个月。
1.3 观察指标 ①手术相关指标。对比两组患者手术、 骨折愈合、住院时间及术中出血量等手术相关指标。② 疼痛及髋关节功能恢复情况。对比两组患者术前与术后 1 个月的活动时视觉模拟疼痛量表(VAS) [7] 评分(满分 10 分，分数越高表明患者痛感越强烈);术前与术后 6 个月 的髋关节功能 Harris 评分 [8] (满分 100 分，分数越高表明 患者髋关节功能恢复越好)。③髋屈 -伸活动度(ROM)。 对比两组患者术后 1、3、6 个月的髋屈 -伸 ROM，采用量 角器进行测量。④并发症发生情况。统计两组患者随访期 间局部红肿、深静脉血栓及感染等并发症发生情况。⑤典 型病例分析。分析术前、术后 6 个月典型病例影像学图片 特征。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 手术、骨折愈合、住院时间及术中出血量等手术相关指 标，疼痛及髋关节功能恢复情况，髋屈 - 伸 ROM 为计 量资料，均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验， 多时间点计量资料比较，采用重复测量方差分析;局部 红肿、深静脉血栓及感染等并发症情况为计数资料，采 用 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验。以P<0.05 为差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者手术、住 院时间均较对照组显著缩短，术中出血量较对照组显著减 少，差异均有统计学意义(均 P<0.05 ); 两组患者骨折愈 合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者疼痛及髋关节功能恢复情况比较 术后 1 个月两组患者活动时 VAS 评分与术前相比均显著降低， 且观察组较对照组显著降低;术后 6 个月两组患者髋关节 Harris 评分与术前相比均显著升高，差异均有统计学意义 (均 P<0.05 );但两组间术前与术后 6 个月的髋关节功能Harris 评分比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见 表 2.
2.3 两组患者术后髋屈-伸 ROM 比较 术后 3~6 个月两 组患者髋屈 - 伸 ROM 与术后 1 个月相比呈均升高趋势， 且术后 1 个月观察组髋屈-伸 ROM 显著高于对照组，差 异均有统计学意义(均 P<0 .05 ); 而术后 3、6 个月两组 患者髋屈-伸 ROM 组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 3.
2.4 两组患者并发症发生情况比较 两组患者并发症总
发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4.2.5 典型病例分析 患者 1.男，84 岁，经 X 线检查诊断 为右股骨粗隆间骨折，术前经右髋正位 X 线片检查结果 显示，右股骨粗隆间骨折Ⅲ型，见图 1-A ;择期采取仰卧 位闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗，术后 6 个月 入院复查，右髋关节正位 X 线片显示，患者已愈合，且内固定稳定在位，见图 1-B。患者 2.男性，86 岁，经 X 线检查诊断为右股骨粗隆间骨折，术前经右髋正位 X 线 检查结果显示，右股骨粗隆间骨折Ⅲ型，见图 2-A。后采 用侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定进行治疗， 术后随访 6 个月，X 线复查，患者右髋关节正位片检查结 果显示已愈合，且内固定稳定在位，见图 2-B。两种体位 患者术后影像学结果显示，骨折复位质量差异不明显，且 末次随访，两位患者术后 6 个月影像学检查结果显示均已 愈合。
3 讨论
股骨粗隆间骨折多发生于老年人群，随着我国老龄化 趋势的发展，该病的发病率呈升高趋势。由于老年人群多 存在不同程度的骨质疏松，导致其股骨粗隆部一旦受到轻 微的外力作用，就易出现股骨粗隆间骨折[9]。闭合复位股骨 近端防旋髓内钉内固定是治疗该疾病的常用手术方式，其 属于髓内固定，对骨折端采用闭合复位，无需破坏骨膜， 对组织及血管损伤小，可以减少出血，因此，该术式被临 床认为是一种比较理想的内固定术式 [10]。
股骨近端防旋髓内钉内固定的体位大致分为两种， 分别为仰卧位和侧卧位，其中仰卧位下行闭合复位股骨近 端防旋髓内钉内固定治疗是目前临床最常应用的内固定 方式，具有牵引复位可靠、持续、透视方便等优势，但在 操作中，受重力作用的影响，导致仰卧时肌肉堆积影响术 野，不仅增加扩髓与穿钉难度，还可延长切口长度与手术 时间，加大手术创伤，增加出血量，对患者术后早期的功 能恢复不利;相对而言，于侧卧位下行股骨近端防旋髓内 钉内固定治疗，可使患髋朝上，切口周围肌肉和脂肪均下 坠，导致骨性标志更易触及，手术切口更加准确，手术视 野更加清晰，从而有效地缩短了手术操作时间，且止血更为方便，进而减少了术中出血量 [11- 12] 。本研究通过对比分 析仰卧位与侧卧位下股骨近端防旋髓内钉内固定治疗效果 及相关指标，结果发现，观察组患者手术时间、住院时间 均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，更进一 步证实了相较于仰卧位，侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓 内钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折，更利于减少术中出 血量，缩短手术时间，减少住院时间，术后近期疗效更具 优势。此外，本研究还进一步观察分析了两组患者术后 1 个月的疼痛情况，结果发现，与术前比，两组患者术后 1 个月活动时VAS 评分均显著降低， 且观察组低于对照组， 提示相较于仰卧位，侧卧位下闭合复位股骨近端防旋髓内 钉内固定还可减轻患者术后早期疼痛，这可能也与侧卧位 更为方便、手术时间更短、术中出血更少、创伤更小，痛 感更轻有关。
活动检查可以评估患者关节围绕运动轴的活动能力， 也可被用来评估患者四肢手术后的恢复情况 [13] 。本研究 中，与术前比，术后 6 个月两组患者髋关节功能 Harris 评 分均显著升高，但两组术后 6 个月的髋关节功能 Harris 评 分比较， 差异无统计学意义;且与术后 1 个月比， 术后 3~6 个月两组患者髋屈-伸 ROM 均呈升高趋势，且术后 1 个 月观察组显著高于对照组，而术后 3、6 个月两组患者髋 屈-伸 ROM 组间比较， 差异均无统计学意义， 表明不同体位变化下闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定并不会影响 髋关节功能的晚期恢复，且相较于仰卧位，侧卧位下闭合 复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗患者早期功能恢复效 果更好。这是由于侧卧位时患者处于功能位，减少了术中 肌肉牵拉损伤现象，且更加清晰地显示了股骨粗隆部位解 剖点，更利于术中寻找髓腔，插入导针和髓钉，极大缩短 了手术时间，减少手术创伤，进而有利于患者术后早期的 功能锻炼，促进髋关节功能的早期恢复。而本研究上述结 果中， 观察组患者并发症总发生率( 10.00%) 低于对照组 ( 16.67%) ，但组间比较差异无统计学意义， 进一步表明 了侧卧位闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定手术不会增 加并发症发生的风险，因此安全性良好，更适于高龄股骨 粗隆间骨折患者。
综上，相较于仰卧位，侧卧位下闭合复位股骨近端防 旋髓内钉内固定可有效减少患者术中出血量，缩短手术与 住院时间，减小手术创伤，因此术后早期痛感更轻，髋关 节功能恢复更好，更适于高龄股骨粗隆间骨折患者，值得 临床推广、应用。
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