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摘要：目的 探讨活化部分凝血活酶时间( APTT ) 、凝血酶时间( TT ) 水平与感染性休克合并急性肾损伤患者治疗效果的相关性。 方法 回顾性分析 2019 年 4 月至 2022 年 4 月泰州市姜堰中医院收治的 60 例感染性休克合并急性肾损伤患者的临床资料，将其作为肾 损伤组， 将肾损伤组患者按治疗后 28 d 生存情况分为存活组( 42 例) 及死亡组( 18 例) ; 另回顾性分析同期收治的单纯感染性休克患 者 50 例，将其作为感染组。比较肾损伤组和感染组患者入重症加强护理病房( ICU )后即刻血压值 [ 收缩压( SBP )和舒张压( DBP ) ] 及患者急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ( APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭评分( SOFA ) 、超敏 -C 反应蛋白(hs-CRP )、 降钙素原( PCT )、 APTT 、TT 水平;比较存活组和死亡组患者 hs-CRP 、PCT 、APTT 、TT 水平;通过受试者工作特征曲线( ROC ) 分析 hs-CRP 、PCT 、APTT 、TT 对感染性休克合并急性肾损伤预后的诊断价值。结果 肾损伤组患者 SBP 、DBP 水平均低于感染组， APACHE Ⅱ评分、 SOFA 均高于感染组;肾损伤组患者血清 PCT 、hs-CRP 水平均高于感染组， APTT 、TT 均长于感染组;死亡组患者血 清 PCT 、hs-CRP 水平均高于存活组， APTT 、TT 均长于存活组; APTT 、TT 、PCT 、hs-CRP 的 ROC 曲线下面积( AUC )依次降低，凝 血指标 APTT 和 TT 的诊断价值高于炎症指标 PCT 、hs-CRP (均 P<0.05 )。 结论 感染性休克合并急性肾损伤患者炎症因子和凝血功能 异常明显，且与患者治疗效果密切相关，凝血功能指标检测对患者预后具有重要的预测价值。
关键词：活化部分凝血活酶时间,凝血酶时间,感染性休克,急性肾损伤
感染性休克亦称脓毒症休克，是重症加强护理病房 ( ICU)常见的重症疾病之一，是指严重感染导致的低血 压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰 竭，易累及多器官功能障碍，其中急性肾损伤是感染性休 克患者较为严重的并发症之一，可能是肾脏缺血及血流不 稳定所致，是致患者死亡的主要原因。严重感染时机体 会产生大量炎症介质，从而损害血管内皮，激活凝血系 统，凝血功能持续激活，或微血栓形成，均会加重肾脏损 伤 [1] 。超敏 -C 反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)为 临床常见的感染标志物，是反映机体炎症状态的敏感标 志物，其升高幅度与感染的程度呈正相关;活化部分凝血 活酶时间(APTT)是筛查机体内源性凝血因子的主要指 标，凝血酶时间(TT)是筛查机体外源性凝血因子的主要 指标，两者可评价机体凝血功能，对预测疾病程度具有 重要意义 [2-3]。但凝血功能在预测疾病治疗效果方面，临 床缺乏报道。基于此，本研究旨在分析 APTT、TT 与感 染性休克合并急性肾损伤患者治疗效果的关系，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 4 月至 2022 年 4 月 泰州市姜堰中医院收治的 60 例感染性休克合并急性肾损 伤患者的临床资料，将其作为肾损伤组;另回顾性分析 同期收治的单纯感染性休克患者 50 例，将其作为感染 组。感染组患者中男性 26 例，女性 24 例;年龄 35~68 岁，平均(53.08±2.64 )岁;感染性休克病因：肺部感 染 18 例，腹部感染 15 例，尿路感染 6 例，其他感染 11 例;合并症：高血压 24 例，糖尿病 18 例，心血管疾病6 例，无合并症 8 例。肾损伤组患者中男性 32 例，女性28 例;年龄 35~68 岁，平均(52.39±2.57 )岁; 感染性 休克病因：肺部感染 24 例，腹部感染 18 例，尿路感染5 例，其他感染 13 例;合并症：高血压 28 例，糖尿病22 例，心血管疾病 5 例，无合并症 10 例。对比两组患者 一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，可实施组间对比。纳入标准：所有患者均符合《中国急诊感染性休克 临床实践指南》[4] 中感染性休克的诊断标准;肾损伤组患 者同时符合 48 h 内血肌酐(Scr)上升≥26.5 µmol/L;或 连续 6 h 尿量 <0.5 mL/ (kg ·h) [5] ;血培养结果显示有致 病菌;感染前无肾脏疾病者等。排除标准：伴严重创伤、 急性心脑血管疾病等危急重症者;伴有恶性肿瘤、严重 出血事件者;伴原发性血液系统疾病者;近期服用影响 凝血功能药物者等。本研究经院内医学伦理委员会审核 批准。
1.2 治疗方法 参照《中国急诊感染性休克临床实践指 南》[4] 和《KDIGO 急性肾损伤临床实践指南》 [5] 中的相关治疗标准对感染性休克与急性肾损伤患者进行治疗，包括 抗感染、容量复苏、器官支持、营养支持、调节水与电解 质紊乱等，应用血管活性药物，并给予患者连续性肾脏替 代治疗等，并观察 28 d。
1.3 观察指标 ①比较两组患者入 ICU 后即刻血压值及患 者急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ) 评分 [6] 、序贯器官衰竭评分(SOFA ) [7] ，采用医用全自 动上臂式电子血压计(深圳星脉医疗仪器有限公司，型 号：DBP - 01 )测定血压，包括收缩压( SBP )和舒张压 ( DBP );APACHE Ⅱ总分 71 分，15 分以上为重症，分值越 高表明患者病情越严重，预后越差; SOFA 总分 0~24 分， 分值越高表明器官衰竭越严重。②比较两组患者 hs-CRP 、 PCT、APTT、TT 水平，采集两组患者入院后静脉血 6 mL ， 分成两份，其中一份以 3 000 r/min 离心 10 min，分离血 清，采用酶联免疫吸附实验法测定血清 hs-CRP 水平(酶 联免疫试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供)，采用 电化学发光法检测血清 PCT 水平(化学发光法试剂盒由 南京信帆生物技术有限公司提供)，由同一批检验人员严 格按照说明书操作步骤进行;另一份血样置入枸橼酸钠 抗凝管内，以 3 000 r/min 离心 5 min，分离血浆，采用 全自动血凝仪(日本希森美康，型号：CA1500 型)测定 APTT、TT 水平。③将肾损伤组患者按治疗后 28 d 生存情 况分为存活组及死亡组(包括患者 28 d 院内死亡及不可 逆性器官衰竭自动出院患者)，其中存活组 42 例，死亡 组 18 例。比较两组患者血清 hs-CRP、PCT 及血浆 APTT 、 TT 水平。④采用受试者工作特征( ROC )曲线， 分析 hs-CRP、PCT、APTT、TT 对感染性休克合并急性肾损伤预 后的诊断价值。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例(%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料均 首先进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布 且方差齐则以 ( x ±s) 表示，两组间比较行 t 检验;通过 ROC 曲线分析 hs-CRP、PCT、APTT、TT 对感染性休克合并 急性肾损伤预后的诊断价值。以P<0.05 为差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 两组患者血压、APACHE Ⅱ评分、SOFA 比较 肾损 伤组患者 SBP、DBP 水平均低于感染组，APACHE Ⅱ评分、 SOFA 均高于感染组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )， 见表 1.
2.2 两组患者 hs-CRP、PCT、APTT、TT 水平比较 肾损 伤组患者血清 hs-CRP、PCT 水平均高于感染组，APTT、TT 均长于感染组，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )，见 表 2.
2.3 存活组及死亡组患者 hs-CRP、PCT、APTT、TT 水 平比较 死亡组患者血清 hs-CRP、PCT 水平均高于存活 组，APTT、TT 均长于存活组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 PCT、hs-CRP、APTT、TT 对感染性休克合并急性肾 损伤的诊断价值 APTT、TT、PCT、hs-CRP 诊断感染性休 克合并急性肾损伤的 ROC 曲线下面积(AUC)依次降低， 凝血指标 APTT、TT 的诊断价值均高于炎症指标 PCT、 hs -CRP，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )，见表 4、 图 1.
3 讨论
目前，有关感染性休克并发急性肾损伤的具体发病机 制尚未完全明确，多认为感染性休克发生、发展过程中存在的全身炎症反应失调、容量不足等因素会导致机体血流动 力学不稳定，造成肾脏灌注不足，致使肾小管缺血、缺氧 坏死，因而增加急性肾损伤的发生风险。也有研究认为， 免疫机制、凝血功能紊乱及炎症级联反应间复杂的相互作 用会引起内皮细胞功能受损，形成局部微血栓，导致微血 管功能异常，这种复杂的相互作用在感染性休克合并急性 肾损伤的发生和进展中也同样发挥了重要的作用 [8]。
当感染性休克患者合并急性肾损伤后，血流动力学不 稳，肾脏缺血等因素，极易诱发血管收缩，并会加重肾脏 缺血，促使机体血压降低;同时全身血流动力学不稳，全 身血管阻力增加，进而会降低血压水平。APACHE Ⅱ评 分、 SOFA 是评估患者预后的常用指标，APACHE Ⅱ用于 预测病死率，变量包括体温、心率、呼吸、氧合程度、器 官功能等，SOFA 用于评估器官功能障碍的严重程度，变 量包括心血管、肾、肝、凝血功能等;APACHE Ⅱ评分和 SOFA 分值过高可提示患者肾脏生理功能下降，肾脏相应 结构发生改变，肾基膜增厚，诱使肾小管上皮细胞发生萎 缩，最终导致肾功能损害，且分值越高，患者肾功能损害 程度越严重，预后越差 [9] 。本研究结果显示，肾损伤组患 者 SBP、DBP 水平均低于感染组， APACHE Ⅱ评分、 SOFA 均高于感染组，表明感染性休克合并急性肾损伤患者身体 血压低，健康状态差，器官衰竭程度明显，因此及时对该 类患者进行诊治具有重要意义。
炎症系统与凝血系统病理变化是感染性休克发生的重 要组成部分，两者错综复杂且相互作用，炎症细胞和炎症 因子可激活凝血级联反应，抑制体内抗凝机制及纤溶系统 活性，从而影响机体的凝血功能，而凝血系统异常生成的 纤维蛋白单体也可以促进炎症细胞的趋化、增殖和分泌， 并不断堆积在血管内皮细胞，导致血管内皮功能损伤，两 者共同促进疾病的发生和发展 [10] 。hs-CRP 属于急性时相 蛋白之一，在组织受到损伤或体内出现感染时，肝细胞会 大量合成 hs-CRP，帮助清除损伤、坏死、凋亡的组织细 胞与病原体;PCT 是降钙素的前肽物质，当机体发生感 染时，其水平会显著升高，能够反映机体炎症反应活跃程 度， 其水平越高， 患者发生急性肾损伤的概率也越高 [11] 。 hs-CRP、PCT 是反映机体炎症程度的重要指标， 因感染性 休克主要是因病原菌侵入而形成，患者普遍存在较高的炎 症状态，而且当病情加重时，会累及脏器器官，使机体炎 症程度加剧。
APTT 是一种反映机体内源性凝血系统的重要指标， 可有效筛选出机体第一阶段凝血因子的活性，如Ⅷ、Ⅸ、 Ⅺ等凝血因子，当机体 APTT 延长，表明机体凝血因子缺 陷，内源性凝血功能异常;TT 是指当血浆内添加凝血酶 原后血液凝固所需时间，可准确反映机体凝血、抗凝及纤维蛋白溶解功能，当血浆内纤维蛋白原降低，或其结构异 常，纤溶蛋白溶解系统亢进等，均会使 TT 延长 [12] 。因此 感染性休克发生、发展过程中，凝血系统持续被激活，微 血栓形成，纤溶减少等，从而造成器官衰竭，诱发急性肾 损伤。本研究结果表明， 肾损伤组患者血清 PCT、hs-CRP 水平均高于感染组，APTT、TT 均长于感染组，死亡组患 者血清 PCT、hs-CRP 水平均高于感染组，APTT、TT 均 长于存活组。表明当感染性休克患者合并急性肾损伤后， 炎症因子表达明显升高，凝血系统异常，而且炎症反应越 严重，凝血功能越差，患者肾脏损害程度越严重，预后 越差。
本研究进一步进行 ROC 曲线分析， 结果显示， APTT、 TT、PCT、hs-CRP 诊断感染性休克合并急性肾损伤的AUC 依次降低，表明凝血功能指标对脓毒症并发急性肾损伤的 诊断价值较炎症因子的诊断价值高，且其中 APTT 的约登 指数最高，诊断价值最好。分析其原因为，炎症因子易受 多种因素影响，比如药物、检测时间、合并症等，其诊断 稳定性较低;而凝血功能稳定性相对较高，在感染性休克 发生发展中，凝血系统持续激活，从而导致急性肾损伤时 其水平会明显升高， 因此采用凝血指标检测更具价值 [13] 。 此外， PCT 诊断价值高于hs-CRP，可能与 PCT 受到病毒感 染、自身免疫等的影响不大，其水平基本处于正常范围， 而某些非感染因素也可引起 hs-CRP 升高，因此 PCT 对于 检测感染性休克合并急性肾损伤具有更高的敏感度与特异 度 [14] 。APTT 的诊断价值高于 TT，其可能与 TT 的主要作 用是体现凝血共同途径中生成的凝血酶使纤维蛋白原转变 为纤维蛋白的时间，其水平会受到血样本放置时间的延长 而呈现出上升趋势有关，与杨晓雪等 [15] 的研究结果基本 一致。
综上，感染性休克合并急性肾损伤患者炎症因子和凝 血功能异常明显，且与患者治疗效果密切相关，凝血功能 对预测患者预后有重要意义。但因该研究样本量少，研究 属回顾性分析，使研究结果存在偏倚，故需要未来扩大样 本量、设计前瞻性随机对照试验， 以此明确 APTT、TT 感 染性休克合并急性肾损伤的诊断与预测价值。
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