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摘要：目的 探讨高频彩色多普勒超声对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值，以便为临床乳腺癌腋窝淋巴结性质的诊断提供依据，使 患者尽早采取防治措施。 方法 回顾性分析 2020 年 1 月至 2022 年 4 月在南京医科大学第二附属医院行乳腺癌根治术治疗的 182 例乳腺癌患 者的临床资料，所有患者均行高频彩色多普勒超声检查，以手术病理诊断结果为金标准，根据是否发生乳腺癌腋窝淋巴结转移分为未转移 组( 81 例)和转移组( 101 例)。分析高频彩色多普勒超声对乳腺癌腋窝淋巴结转移的检出结果及诊断价值;比较转移组与未转移组患者腋 窝淋巴结血流分布、血流信号分级情况及超声声像特征。 结果 182 例乳腺癌患者经手术病理检查， 其中腋窝淋巴结转移 101 例， 未转移 81 例;经高频彩色多普勒超声检查，腋窝淋巴结转移 102 例，未转移 80 例，其中 93 例为真实乳腺癌腋窝淋巴结转移患者，诊断的特异度为 88.89% ( 72/81 ) ，灵敏度为 92.08% ( 93/101 ) ，准确度为 90.66% ( 165/182) 。转移组腋窝淋巴结血流分布为周边型、血流信号分级 3 级、 淋巴结长短径之比 >2、淋巴结皮质向心性增厚、淋巴结内钙化灶、淋巴结边界模糊不清、回声不均匀、毛刺征的患者占比及腋窝淋巴结处 血流速度均显著高于未转移组， 腋窝淋巴结血流分布门型、血流信号分级 0~1 级、 2 级的患者占比均显著低于未转移组(均 P<0.05 ); 两组 腋窝淋巴结血流分布分散型、混合型的患者占比经比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。 结论 高频彩色多普勒超声用于乳腺癌腋窝淋 巴结转移的诊断价值较高，且腋窝转移性淋巴结血流丰富，多数表现为周边型，恶性特征明显。
关键词： 乳腺癌,腋窝淋巴结转移,高频彩色多普勒超声,血流分布,血流信号分级
乳腺癌是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下，发 生增殖失控的现象，是临床女性恶性肿瘤中发病率较高的 一种疾病，发病早期通常会出现腋窝淋巴结肿大、乳头溢 液、乳房肿块等症状，随着疾病的进展，癌细胞逐渐生长 繁殖，并向远处转移，致使出现多器官病变。乳腺癌淋巴 结转移最常见的方式为腋窝淋巴结转移，出现肿大症状的 淋巴结质地较硬，也是乳腺癌患者病情加重的重要标志， 随着转移淋巴结数目的增加，可能逐渐融合成团，导致 与深部的组织或皮肤产生粘连，若不能得到及时有效的清 除，可致使患者病情急剧加重，危及生命安全 [1] 。因此， 对患者的病情及进展情况进行准确且有效的诊断，对其转 移情况作出精准的判断，可为提高手术治疗效果奠定基 础，并为后续患者的预后恢复产生重要的意义。高频彩色 多普勒超声由于其具有血流动力学检测敏感度高、空间辨 别能力强且无创等特点，在临床上的应用日益广泛，其可 对淋巴结的髓质与皮质等进行明确地分辨，准确发现其结 构和形态的变化，为临床诊断腋窝淋巴结的性质提供有效 依据 [2] 。因此，本研究旨在探讨高频彩色多普勒超声对乳 腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值，以便为临床乳腺癌腋窝 淋巴结性质的诊断提供依据，使患者尽早采取防治措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2020 年 1 月至 2022 年 4 月 在南京医科大学第二附属医院行乳腺癌根治术治疗的182 例乳腺癌患者的临床资料，所有患者均行高频彩色 多普勒超声检查，以手术病理诊断结果为金标准，根据 是否发生乳腺癌腋窝淋巴结转移分为未转移组( 81 例) 和转移组( 101 例)。所有患者均为女性，年龄 28~72 岁，平均(55.26±4.89)岁;肿瘤直径 12~46 mm ，平均 ( 19.32±3.51 ) mm ;原发性肿瘤分期 [3]：Tis 期 32 例，T1 期70 例，T2 期 54 例，T3 期 26 例。诊断标准：参照《中国抗 癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019 年版)》[4] 中关于乳 腺癌的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者;经手 术和病理学检查确诊为乳腺癌者;术前未进行辅助化疗、 放疗等相关治疗者;临床资料完整者等。排除标准：属于 复发转移性乳腺癌者;合并淋巴系统、造血系统肿瘤或血 液系统等疾病者;伴有严重器官损伤或其他恶性肿瘤、感 染性疾病者等。本研究已经院内医学伦理委员会批准。
1.2 检查方法 所有患者均行高频彩色多普勒超声检查， 采用彩色多普勒诊断仪(飞利浦公司，型号：iU22)进行检查，将探头频率设置为 8~12 MHz，患者取仰卧位，将 上肢上举并适度向外伸展，充分暴露腋窝;采用高频探头 进行常规性二维超声检查，扫描患者的双侧腋窝淋巴结情 况，全面观察淋巴结的内部回声、长短径之比、形态、数 量、大小及淋巴结是否具有肿大的症状等;随后进行高频 彩色多普勒超声检查，对患者淋巴结内部的血流分布情况 进行仔细地观察，选择脉冲多普勒记录动脉血流频谱，并 检测患者病灶的血流动力学参数。
1.3 观察指标 ①高频彩色多普勒超声对乳腺癌腋窝 淋巴结转移的检出结果及诊断价值。以手术病理诊断结 果为金标准，特异度 = 真阴性例数 /(假阳性 + 真阴性) 例数 ×100%;灵敏度 = 真阳性例数 /(真阳性 + 假阴性)例数 ×100% ;准确度 =(真阳性 + 真阴性)例数 / 总例 数 ×100%。②转移组与未转移组患者腋窝淋巴结的血流分 布、血流信号分级情况比较。血流分布，主要包括混合型、 分散型、门型、周边型 4 种 [5] 。血流信号分级 [6] ：经探查 显示患者淋巴结内无血流信号为 0级;经探查显示患者淋 巴结内有少量血流信号，且表现为 1 条长度小于淋巴结长 度一半的小血管或棒状为 1 级;经探查显示患者淋巴结内 有丰富的血流信号，可探及 1 条长度大于淋巴结长度一半 的血管或 2~3 条小血管为 2级;经探查显示患者淋巴结内 有丰富的血流信号，可探及的小血管数量≥4 条为 3 级。 ③转移组与未转移组患者腋窝淋巴结的超声声像特征比较， 主要包括淋巴结长短径之比 >2 、淋巴结皮质向心性增厚、 淋巴结内钙化灶、淋巴结边界模糊不清、血流速度、回声 不均匀、毛刺征情况。④乳腺癌腋窝淋巴结转移典型病例 高频彩色多普勒超声检查的影像学特征分析。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料均符 合正态分布且方差齐，以 ( x ±s) 表示，采用 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 高频彩色多普勒超声对乳腺癌腋窝淋巴结转移的检 出结果及诊断价值分析 182 例乳腺癌患者经手术病理 检查，其中腋窝淋巴结转移 101 例，未转移 81 例;经高 频彩色多普勒超声检查，腋窝淋巴结转移 102 例，未转 移 80 例，其中 93 例为真实的乳腺癌腋窝淋巴结转移患者;转移检出率为 56 .04% ( 102/182)、诊断的特异度为 88.89% ( 72/81 )、灵敏度为 92.08% ( 93/101 )、准确度为 90.66% ( 165/182)，见表 1.
2.2 转移组与未转移组患者腋窝淋巴结的血流分布、血 流信号分级情况比较 转移组腋窝淋巴结的血流分布为 周边型、血流信号分级 3 级的患者占比均显著高于未转 移组，腋窝淋巴结的血流分布为门型、血流信号分级 0~1 级、2 级的患者占比均显著低于未转移组，差异均有统计 学意义(均 P<0.05 ); 两组腋窝淋巴结的血流分布为分散 型、混合型的患者占比经比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 2.
2.3 转移组与未转移组患者腋窝淋巴结超声声像特征比 较 转移组腋窝淋巴结长短径之比 >2、淋巴结皮质向心性 增厚、淋巴结内钙化灶、淋巴结边界模糊不清、回声不均 匀、毛刺征的患者占比及血流速度均显著高于未转移组， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
2.4 典型病例分析 患者 1.女性，39 岁，右乳乳腺浸润 性癌伴淋巴结转移。右乳外上象限近乳头处可见 1 个低回 声不均匀团块，大小为 4.5 cm×2.5 cm ，边缘不规则，内见 成簇的点状强回声钙化灶，见图 1-A ;右侧腋窝可见 2 个 低回声团，最大为 1.1 cm×0.9 cm，内见点状钙化灶，系淋 巴结转移，见图 1-B。患者 2.女性，65 岁，左侧乳腺浸润 性癌伴同侧腋窝淋巴结转移(癌组织局灶累及皮肤至真皮 浅层)。左乳 7 ：00 至 8 ：00 方向可见 1 个低回声占位， 大小为 3.53 cm×1.67 cm ，毛刺状，边缘不规则，内见钙 化灶形成，见图 2-A ;同侧腋窝多发低回声团块，最大为2.68 cm×1.74 cm，系淋巴结转移，淋巴门消失，见图 2-B。
3 讨论
乳腺癌是发生于乳腺的一种恶性肿瘤，由于其早期症 状并不明显，在临床确诊时发生淋巴结转移的风险较高，其中较易发生侵犯的组织是腋窝淋巴结，若能够在术前诊 断乳腺癌腋窝淋巴结有无转移情况，可有效避免不必要的 腋窝淋巴结清扫术。
随着超声技术的不断发展，高频彩色多普勒超声在临 床应用广泛，其在时间和空间上的分辨率与血流灌注方面 具有明显优势，作为一种无创的检测技术，可以从不同角 度对患者的腋窝淋巴结进行全面的扫描和观察，以保证获 取的影像资料准确、可靠且真实。正常腋窝淋巴结多呈小 肾形，皮质呈低回声，位于周边，髓质为中高回声;腋窝 良性淋巴结一般超声显示是椭圆形结构，界限清楚，回声 均匀，皮质髓质分界清;而腋窝恶性淋巴结形状接近圆形 或卵形，皮质不均匀，且存在偏心、互融合情况，高频彩 色多普勒超声可对患者腋窝淋巴结的结构、状态等进行清 晰地显示， 进而有效提升其诊断价值 [7];但也可能会由于相 邻两个或多个圆形的淋巴结出现融合或重叠的情况，在诊 断时被认为是椭圆形表现， 致使出现误诊的情况 [8]。本研究 结果显示， 182 例乳腺癌患者经手术病理检查发现， 腋窝淋 巴结转移 101 例， 未转移 81例;经高频彩色多普勒超声检 查，腋窝淋巴结转移 102 例，未转移 80 例，其中 93 例为真 实的乳腺癌腋窝淋巴结转移患者;且经高频彩色多普勒超声检查的转移检出率为 56.04%，诊断的特异度为 88.89%、 灵敏度为 92.08%、准确度为 90.66%，提示高频彩色多普勒 超声用于乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值较高。
腋窝转移性淋巴结肿瘤细胞过度增殖导致皮质逐渐增 厚，大量微血管聚集，血管走向较为紊乱，狭窄屈曲，形 成大量静脉窦，促使最终成像呈周边型，淋巴门无血流信 号，血流信号位于淋巴结周边部;而腋窝良性淋巴结仍保 持基本的组织结构，未损伤血管，多表现为门型，血流信 号沿着高回声的淋巴门分布，或从淋巴门血管主干放射状 发出。此外，转移性腋窝淋巴结由于肿瘤细胞大量增殖， 微血管聚集，生成大量非成熟血管，血管走向杂乱，同时 正常血管遭受严重损伤，转移性淋巴结周边见杂乱的血流 走向， 存在显著血流信号 [9- 10]。因此， 本研究中转移组腋窝 淋巴结的血流分布为周边型、血流信号分级 3 级的患者占 比均显著高于未转移组，腋窝淋巴结的血流分布为门型、 血流信号分级 0~1 级、 2 级的患者占比均显著低于未转移 组，与陈晨 [11] 研究结果一致。
此外，本研究中转移组淋巴结长短径之比 >2、淋巴 结皮质向心性增厚、淋巴结内钙化灶、淋巴结边界模糊不 清、回声不均匀、毛刺征的患者占比及血流速度均显著高 于未转移组，提示乳腺癌腋窝淋巴结转移和未转移病灶在 超声的声像特征和病灶特征中存在显著差异。肿瘤细胞浸 润淋巴管后，种植于局部皮质的淋巴窦，随着乳腺癌细胞 的不断增殖、坏死并发生结缔组织反应而导致局部皮质明 显增厚，随着淋巴结被侵犯程度的增加，淋巴结将随之增 大、变形，致使淋巴结的长短径之比逐渐增大;腋窝淋巴 结转移后正常结构被肿瘤细胞损害，皮质、包膜及髓质均 受到侵犯，且因癌细胞侵入淋巴结，发生分裂增殖，侵犯 髓质与中间窦，全部淋巴结慢慢被癌组织取代，导致正常 淋巴结原有结构层次改变甚至消失，最终导致钙化声像、 回声不均匀;且肿瘤细胞会对髓质、皮质、包膜等造成 不同程度的损伤，且不均衡，因此导致患者的结节中心区 域或髓样逐渐偏心、变形，出现边界模糊不清或毛刺征等 情况 [12- 13]。
综上，高频彩色多普勒超声用于乳腺癌腋窝淋巴结转 移的诊断价值较高， 转移腋窝淋巴结血流丰富， 多数表现为周边型， 恶性特征明显。但由于高频彩色多普勒超声自身可 能存在误差， 以及检测人员专业技术和经验的限制， 其诊断 结果可能存在偏差， 尚需规范成像条件、开展多中心的随机 对照试验，进一步证明其诊断效能和临床应用价值。
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