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摘要：目的 探讨半程扎止血带止血应用于内侧髌旁入路全膝关节置换中对患者股四头肌肌力及大腿肿胀程度的影响。 方法 按照随 机数字表法将 2021 年 1 月至 2022 年 4 月贺州市人民医院行内侧髌旁入路全膝关节置换术( TKA )的 109 例患者分为对照组( 55 例， 采 取全程扎止血带方式)与观察组( 54 例，采用半程扎止血带方式) 。术后均持续观察至患者出院。比较两组患者围术期指标，术后当天 及术后 3、6 d 股四头肌肌力和大腿肿胀程度， 术前与术后 7 d 实验室指标， 以及术后并发症发生情况。 结果 观察组患者隐性失血量显著 低于对照组， 止血带使用时长显著短于对照组(均 P<0.05 )， 而两组患者手术时长、总失血量比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 ); 术后当天到术后 6 d 两组患者的股四头肌肌力均逐渐升高， 且术后 3 、6 d 观察组均显著高于对照组(均P<0.05 ); 术后当天到术后 6 d 两 组患者的大腿肿胀率均先升高后降低，且术后当天、术后 3 、6 d 观察组均显著小于对照组(均P<0.05 ) ;与术前比，术后 7 d 两组患者 的血红蛋白(Hb)水平均显著降低，而观察组显著高于对照组，血沉( ESR ) 、血清 C- 反应蛋白( CRP )水平均显著升高，而观察组显 著低于对照组(均 P<0.05 ) ;观察组患者并发症总发生率低于对照组，而两组经比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。 结论 相较于全 程扎止血带方式， 半程扎止血带方式能够减少隐性出血量， 改善患者术后股四头肌肌力， 减轻其患肢肿胀程度， 减少 Hb 流失， 缓解机体 炎症反应，并降低术后并发症发生率，促进患者术后恢复。
关键词： 膝关节骨性关节炎,内侧髌旁入路,全膝关节置换术,半程扎止血带,股四头肌肌力,大腿肿胀程度
膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)主要指 关节软骨因退行性病变、遭受外力破坏或继发性骨质增 生等因素而产生的膝关节炎症，好发于中老年群体，患 者多表现为膝关节功能障碍(即关节肿胀、僵硬及疼痛 等)。内侧髌旁入路全膝关节置换术(TKA)是目前临床 最常用的手术方式，该术式开展期间存在较大的出血量， 术中常用全程扎止血带方式以控制术中出血、减少患者出 血量、保持术野清晰，为骨与骨水泥之间的粘合提供干燥环境，从而缩短手术时间;但临床发现，患者术后患肢存 在明显的疼痛、肿胀、麻木及感觉异常，严重可引起神经 麻痹，不利于膝关节功能的恢复 [1] 。近年来，临床又提出 适当半程使用止血带，可避免对患肢神经、肌肉造成持 续性压迫，从而有效预防止血带使用期间各种不良情况 的发生 [2] 。基于此，本研究旨在探讨内侧髌旁入路 TKA 患者术中采取半程扎止血带方式的实施效果，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按照随机数字表法将 2021 年 1 月至2022 年 4 月贺州市人民医院行内侧髌旁入路 TKA 的109 例患者分为对照组( 55 例)与观察组(54 例)。对 照组患者中男性 30 例，女性 25 例;年龄 51~79 岁，平 均(64.05±4.28 )岁;病程 4~16 年，平均( 10.13±1.75 ) 年;其中患肢为右侧 27 例、左侧 22 例、双侧 6 例。观 察组患者中男性 29 例，女性 25 例;年龄 52~78 岁，平 均(65.07±4.26 )岁;病程 5~15 年，平均( 10.09±1.86 ) 年;其中患肢为右侧 26 例、左侧 21 例、双侧 7 例。两组 患者一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，组间 具有可比性。纳入标准：符合《骨关节炎诊疗指南( 2018 年版)》[3] 中的相关诊断标准者;符合内侧髌旁入路 TKA 手术指征者;初次开展 TKA 者等。排除标准：合并髋部、 足踝部疾病者;合并下肢静脉血栓者;合并糖尿病、重度 贫血、凝血功能障碍者等。所有患者均签署知情同意书， 且本研究经院内医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法 ①两组均开展内侧髌旁入路 TKA：麻醉 后，沿患者膝前正中皮肤作一切口，使自胫骨结节至股四 头肌肌腱的支持带暴露，再从股四头肌肌腱顶点中内 1/3 处纵向切开股内侧肌，并沿髌骨内缘切开关节囊直至胫骨 结节内侧，屈膝、进入关节腔，依次切除增生滑膜、髌 下脂肪垫后，将髌骨外移，再将周围增生骨赘咬除，切 除前后交叉韧带及内外侧半月板，注意确保内外侧软组 织平衡;随后行屈膝位截骨，使用髓外定位系统实施胫 骨截骨(后倾 3°~5°)、使用髓内定位系统开展股骨截骨 操作(外翻 5°~7°)，咬除骨赘、适当松解韧带、关节囊 及软组织后选择规格合适的假体进行安装、固定，术后 常规使用抗凝药低分子肝素、抗生素。②止血带的使用：患者进入手术室后，对止血带的压力及时间进行设置 [ 压 力通常设定为 250 mmHg( 1 mmHg=0. 133 kPa)、时间预 先设定 90 min]，具体压力值结合患者年龄、肢体周径大 小、局部组织厚薄及局部动脉收缩压进行适当调整;待 麻醉完毕、确认手术部位后，先将袖带内气体排空，再 套于患肢大腿近端，开始绑止血带，注意确保止血带的 松紧度适宜(以可容纳 l 指为合适)。对照组患者全程 使用止血带，自切皮前开始驱血，并对驱血时间进行详 细记录，告知术者及麻醉师，以明确止血带的压力设定 值;术中密切关注患者术中出血情况，依据实际病情变 化调整止血带压力值;假体安装完毕骨水泥凝固后，进 行引流管留置，缝合切口，缝合处使用无菌敷料进行覆 盖，再使用弹力绷带对术侧肢体进行从足底至大腿根部的 包扎;在闭合切口并包扎完毕后，按照压力递减的方式 ( 250 mmHg→ 150 mmHg→0 mmHg)逐步松开止血带。观察组患者仅于假体安装前，直至弹力绷带包扎后结束过程 中使用止血带，松止血带方式与对照组相同。③注意事 项：松止血带操作开展前与麻醉师沟通，让其对患者血压 进行合理调节，控制平均动脉压在 60~70 mmHg 或收缩压 在 90~100 mmHg 。术后均持续观察至患者出院。
1.3 观察指标 ①统计两组患者围术期指标，包括手术 时长、止血带使用时长、隐性失血量及总失血量，其中 总失血量 = 血红细胞丢失总量 / 围手术期平均红细胞压积 ( Hct )×1 000 ;显性失血量 = 术中出血量 + 术后引流量; 隐性失血量 = 总失血量 + 输血量 - 显性失血量。②分别 于术后当天及术后 3、6 d 采用便携式肌力测试仪(美国 HOGGAN，型号：MicroFET3 )测定两组患者患肢股四头 肌肌力，并使用皮卷尺对其手术前后大腿周径变化情况进 行测量，计算大腿肿胀率 [ 大腿肿胀率 =(术后大腿髌骨 上缘 10 cm 处周径-大腿髌骨上缘 10 cm 处周径)/ 术前大 腿髌骨上缘 10 cm 处周径 × 100%]。③分别于术前与术后 7 d 抽取患者晨起空腹静脉血 4 mL 送检，分成两份，其 中一份采用全自动生化分析仪(罗氏公司，型号：COBAS 8000)检测血沉(ESR)、血红蛋白(Hb)水平，另外一份 以 2 500r/min 离心 10 min，取血清，采用酶联免疫吸附实 验法检测血清 C- 反应蛋白(CRP)水平。④统计两组患者 术后并发症发生情况，包括贫血、皮肤瘀斑、血栓形成。
1.4 统计学方法 本研究采用 SPSS 20.0 统计学软件对 数据进行分析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验; 计量资料经 S-W 法检验证实服从正态分布，以 (x ±s) 表 示，两组间比较采用独立 t检验，多时间点比较采用重复 测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围术期指标比较 观察组患者隐性失血量 显著低于对照组，止血带使用时长显著短于对照组，差异 均有统计学意义(均 P<0.05)，而两组患者手术时长、总失血量比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 1.
2.2 两组患者股四头肌肌力及大腿肿胀程度比较 术后 当天到术后 6 d 两组患者的股四头肌肌力均逐渐升高，且 术后 3、6 d 观察组均显著高于对照组，差异均有统计学意 义(均 P<0.05)，而术后当天，两组患者股四头肌肌力比较，差异无统计学意义(P>0.05 ); 术后当天到术后 6 d 两组患者的大腿肿胀率均先升高后降低，且术后当天及术 后 3、6 d 观察组均显著小于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者实验室指标比较 与术前比，术后 7 d 两组 患者的 Hb 水平均显著降低，而观察组显著高于对照组; ESR、血清 CRP 水平均显著升高，而观察组显著低于对 照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症 总发生率低于对照组，而两组经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 4.
3 讨论
TKA 术式尽管具有疗效佳、预后良好等优势， 但其对 KOA 患者造成的创伤较大，导致术中出血量、失血量过 多，出血量过大会掩盖手术视野，严重时可能影响手术的 顺利开展，故临床早期提出应用止血带以控制出血情况， 以保持创口清洁，并提供清晰的手术视野，但全程使用止 血带持续压迫可引起局部肌肉组织缺血水肿，进一步可 压迫神经组织，导致腿部神经出现缺血缺氧、代谢紊乱情 况，最终引发神经损害， 不利于KOA 患者术后膝关节功能 恢复 [4]。
有学者提出，使用半程使用止血带的方式止血，即仅在安装假体至切口缝合包扎完毕使用，减少对肌肉和神经 的压迫，因而可减少隐性失血量，并有效减轻 TKA 患者 术后疼痛肿胀的程度 [5] 。本研究结果显示，观察组患者隐 性失血量显著低于对照组，止血带使用时长显著短于对照 组， 术后 3、6 d 观察组患者的股四头肌肌力均显著高于对照组， 且术后当天及术后 3、6 d 观察组患者大腿肿胀率均 显著小于对照组，表明相比于全程扎止血带方式，采用半程 扎止血带方式能够减少隐性出血量，改善患者术后股四头 肌肌力，减轻其患肢肿胀程度，促进病情恢复。本研究结 果还表明，观察组总失血量略低于对照组，但两组患者总 失血量比较，差异无统计意义，表明半程使用止血带不影 响总失血量。分析其原因为，使用止血带并不能减少手术 的总失血量，全程扎止血带虽然可显著减少术中失血量， 但是不利于对术中损伤血管进行及时止血，导致术后隐性 失血量也明显增加，表现为术后引流量增加，总失血量不 变;而半程扎止血带前半程未使用止血带，虽然术中出血 量增加，但是可帮助术者及时发现髌下脂肪垫及其他血供 相对丰富的软组织的出血点，利于术者对显性出血点进行 结扎电凝止血，能减少术中出血和术后引流量，这也是半 程组总失血量略低于全程使用止血带的原因 [6]。
肌肉组织因受到止血带的压迫，动脉无法充盈，且静 脉回流受阻， 影响血流运行， 使患肢处于缺血、缺氧状态， 待贯通后将引起反应性病理性充血，致使软组织出血，且 患肢缺血状态可激活纤维蛋白，增加受损组织出血量，术 后松开止血带将造成血液外渗，增加术后隐性失血量，患 者体内Hb 含量下降， 导致患者贫血， 患者术后感染风险增 加 [7] 。止血带造成的缺血、缺氧状态再贯通后可对组织造 成缺血再灌注损伤，增加炎症因子释放，ESR、CRP 是检测炎症反应的常用指标，当机体发生感染、炎症反应时， 血液中纤维蛋白原比例升高，红细胞易于粘连而成团形成 缗钱状红细胞，导致 ESR加快; CRP 是由肝细胞合成的 急性时相反应，在应激、创伤、感染等造成组织损伤时， 肝细胞受到可溶性细胞刺激因子的作用快速合成 CRP，因 此 CRP 与组织损伤程度呈正相关 [8]。本研究结果显示， 术 后 7d 观察组患者的 Hb 水平显著高于对照组， ESR、CRP 水平均显著低于对照组，观察组患者并发症总发生率低于 对照组，而两组经比较，差异无统计学意义，表明采用半 程扎止血带方式能够减少 Hb 水平下降，减轻机体炎症反 应，并降低术后并发症发生率。分析其原因为，长时间使 用止血带阻断下肢血流运行，患肢血液瘀滞而处于高凝状 态，易增加术后血栓形成的风险;同时半程扎止血带在使 用止血带前，已电凝处理了绝大多数出血点，而全程使用 止血带可加重切口附近组织细胞损伤，致使患者抵御病菌 侵袭能力较低，感染概率升高;此外，全程使用止血带将 增加术后隐性失血量，导致患者贫血，并且使肢体肿胀瘀 斑严重，局部及软组织中积血可导致感染发生，炎症反应 明显，不利于患者预后 [9]。
综上，相较于全程扎止血带方式，采用半程扎止血带 方式能够减少隐形出血量，改善患者术后股四头肌肌力， 减轻其患肢肿胀程度， 减少 Hb 流失， 减轻机体炎症反应， 并降低术后并发症发生率，促进患者术后恢复，值得临床 推广应用。
参考文献
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