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摘要：目的 探讨肩凝汤联合温针灸治疗肩周炎对患者关节疼痛、活动功能及血清前列腺素 E2 ( PGE2 )、转化生长因子-β 1 ( TGF-β 1 )、 缓激肽( BK )水平的影响。方法 选取 2021 年 1 月至 12 月安徽中医药大学第一附属医院收治的 60 例肩周炎患者，按照随机数字表法 分为对照组和观察组，各 30 例。对照组患者仅采用温针灸治疗，观察组患者采用肩凝汤联合温针灸治疗，两组患者均连续治疗 14 d 。 对比两组患者治疗后的临床疗效，治疗前后的视觉模拟疼痛量表( VAS )、 Constant-Murley 肩关节活动度评分量表( CMS )评分及血清 PGE2 、TGF-β 1 、BK 水平。 结果 治疗后观察组患者的临床总有效率高于对照组;与治疗前比， 治疗后两组患者 VAS 评分及血清 PGE2 、 TGF-β 1 、BK 水平均降低，且观察组低于对照组;CMS 评分均升高，且观察组高于对照组(均 P<0.05 )。 结论 肩凝汤联合温针灸治疗 肩周炎可减轻患者炎症反应，缓解疼痛，改善患者肩功能，疗效显著。
关键词： 肩周炎,温针灸,肩凝汤,疼痛,前列腺素E2.转化生长因子-β1.缓激肽
肩周炎是由于肩关节长期劳伤、外伤、软组织退行病变等因素导致肩关节周围筋膜、肌肉、肌腱、关节囊等组织出现无菌性炎症，以致肩关节周围长期酸痛，无法主动抬举，当背伸、被动活动时疼痛剧烈，并有遇寒加剧、夜间酸痛加重、症状进展性加剧等特点。肩周炎好发于 50岁左右的中老年人，且由于女性处于绝经期，性激素与孕激素下降，更易发生骨质疏松，因此女性发病多于男性。因手术治疗风险高，费用昂贵，保守治疗成为治疗肩周炎的首要方法。西医治疗主要采用口服非甾体抗炎药、肩关节糖皮质激素封闭注射等，但长期口服非甾体抗炎药对胃肠道、肝、肾功能有较大的损害，糖皮质激素局部封闭注射可诱发加重骨质疏松症 [1] 。中医药是保守治疗的重要手段，经过多年的发展，为防治此病积累了丰富的临床经验。肩周炎在中医中归属于“肩痹”“肩痛”“痹证”等范畴，多由年老体衰、长期劳作、感受风寒湿邪、外伤等因素致使肩关节气血运行不畅，不通则痛，发为肩痹 [2] 。温针灸是在针刺穴位行针得气后，将燃起艾条裹于针柄上，通过针柄将艾条燃烧产生的热力传入穴位，进而产生活血化瘀、温经通络的作用，但单纯温针灸的临床效果有限，起效时间也相对较长 [3] 。肩凝汤中含有黄芪、附子等多味中药，具有补气养血、温肾柔肝、祛风散寒除湿、活血通络止痛的功效，可缓解患者肩关节症状 [4] 。基于此，本研究旨在探讨肩凝汤联合温针灸治疗肩周炎的临床效果，为明确本治疗方法的有效性，也为临床治法提供支撑依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2021 年 1 月至 12 月安徽中医药大学第一附属医院收治的 60 例肩周炎患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各 30 例。对照组患者中男性13 例，女性 17 例;年龄 48~62 岁，平均(55.72±3.56 )岁;病程 4~14 个月，平均(6.49±2.17)个月。观察组患者中男性 12 例，女性 18 例;年龄 45~63 岁，平均( 54.58±3.37 )岁;病程 3~15 个月，平均(6.14±2.32 )个月 。两组患者一般资料相比 ，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：符合西医《临床诊疗指南： 骨科分册》 [5] 中关于肩周炎的诊断标准及中医《中医骨伤科学(第 9 版)》[6] 中“肩痹”的诊断标准者;X线检查见肩关节骨密度降低者;近 2 个月未进行相关治疗者等。排除标准：合并重要器官功能不全及精神疾病者;对本研究中治疗药物过敏或晕针者;恶性肿瘤者;有肩关节肿瘤、结核、骨折手术史者;不能耐受及配合治疗者 等。所有患者均签署知情同意书，且本研究经安徽中医药 大学第一附属医院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法 对照组患者实施温针灸治疗，患者采 取坐位，取患侧的肩三针，分别位于肩峰下凹陷中、肩 峰下凹陷中前 2 寸( 1 寸 ≈ 3.33 cm )、肩峰下凹陷中后 2 寸。针刺前，用消毒酒精棉球对操作者双手和穴位进行 消毒，取针灸针(苏州天协针灸器械有限公司，规格：0.25 mm×40 mm )，刺入患者穴位 1.5 寸，行捻转补泻行 针手法，使患者得气，然后将 2 cm 长艾条尾端点燃，套 于针柄，30 min 后出针，针灸过程中注意观察，及时清 除艾灰， 避免烫伤患者，1 次 /d。观察组患者在对照组 的基础上联合肩凝汤治疗，方剂组成：黄芪 20 g，附子 15 g，白芍、当归、陈皮、柴胡、半夏、羌活、秦艽、炒 白芥子、桂枝各 10 g ，口服，由中药房统一煎煮封装， 200 mL/ 袋，分早晚饭后 2 次温服，100 mL/ 次。两组患者 均连续治疗 14 d。
1.3 观察指标 ①临床疗效。依据《中医骨伤科学(第9 版)》[6] 中的相关标准评定疗效，痊愈：肩部酸痛消失， 肩关节活动功能完全恢复，能恢复原工作;显效：肩部酸 痛基本消失，肩关节活动功能明显改善，仅在劳累或天气 变化时偶有不适，不影响原工作;有效：肩部附近酸痛 缓解，但肩部运动后酸痛剧烈，肩关节活动功能略有改 善，有一定程度的运动受限;无效：肩部酸痛症状、活动 功能未改善甚至加重。总有效率 = 痊愈率 + 显效率 + 有 效率。②视觉模拟疼痛量表(VAS ) [7]、Constant-Murley 肩关节活动度评分量表(CMS)评分 [8] 。应用 VAS 评分评 估患者疼痛程度，评分分值范围为 0~10 分，治疗前后患 者根据自身疼痛的具体感受说出合适的分值，分值越高， 表明疼痛越严重;通过 CMS 评分评估患者肩关节活动功 能，统计患者治疗前后的肩关节疼痛( 15 分)、对日常生 活影响(20 分)、关节活动度(40 分)及肌力(25 分)等 4 个方面分值，总分 100 分，评分越高则肩部活动功能越 好。③前列腺素 E2 ( PGE2 )、转化生长因子-β 1 ( TGF-β 1 )、 缓激肽(BK)水平。分别于治疗前后抽取患者空腹肘静 脉血 2 mL，以 3 000 r/min 的转速离心 15 min 后，提取上层血清，采用酶联免疫吸附实验法检测患者血清 PGE2、 TGF-β 1、BK 水平。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;使用 S-W 法检 验证实本研究计量资料数据均服从正态分布，以 (x ±s) 表 示，采用 t检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后观察组患者的临床 总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)， 见表 1.
2.2 两组患者 VAS、CMS 评分比较 与治疗前比，治疗 后两组患者 VAS评分均降低，且观察组低于对照组;CMS 评分均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者血清 PGE2、TGF- β 1、BK 水平比较 与治 疗前比，治疗后两组患者血清 PGE2、TGF- β 1、BK 水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
3 讨论
肩周炎的发病原因目前尚无准确定论，多认为与年 龄、性别、关节劳损、关节外伤、炎症刺激、内分泌失调 等因素有关。若患者未能得到及时治疗，肩部疼痛会逐渐 加重，肩关节僵硬，进一步发展为肩部肌肉萎缩，关节囊 挛缩， 严重影响患者的生活质量。因肩周炎发病多见 50 岁 左右，故又被称为“五十肩”。人到中年，肝血不足，肾 精亏虚，气血衰退，经脉筋骨失养。加之长期劳作，感受 风寒湿邪，外伤等因素致使肩关节气血运行不畅，筋脉失 养，经络瘀阻，不通不荣则痛 [9] 。所以，治疗肩周炎应以 益气补血、补益肝肾、散寒祛湿、活血通络为原则。
温针灸是中国特有的疾病治疗手段，在肩周炎治疗中也有着悠久的历史，分别针刺肩峰下凹陷中、肩峰下凹陷 中前 2 寸、肩峰下凹陷中后 2 寸，可缓解局部炎症， 改善肩 关节前屈后伸、内旋外旋等活动功能。在留针过程中，将 艾条尾端点燃，套于针柄，艾条燃烧过程中所产生的热力 沿着针体传入穴位， 具有活血化瘀、温经通络的功效 [10] 。 《神灸经论》中指出， “取艾之辛香作炫，能通十二经， 入三阴，理气血，逐寒湿，以治百病，效如反掌”，提示 艾灸可行气通络、温经散寒、振奋阳气的功效。王鹃等 [11] 在研究中发现，肩三针能显著缓解患者疼痛，可疏通经 络，理气止痛，改善周围血液循环，加强对炎症、水肿的 吸收，从而缓解肩关节疼痛、肌肉萎缩、僵硬等症状。加 之艾条燃柱，可充分发挥针刺的功效，艾条灸高温辐射， 穿透力强，与针刺相结合共同作用于经络，提高局部血液 循环和皮肤组织的代谢速度，促进炎症的吸收，从而发挥 镇痛效果。但是温针灸治疗可能会意外损害神经或血管， 形成血肿或出血，且单纯温针灸起效时间较长，过于频繁 进行温针灸治疗也会损耗患者阳气 [12]。
肩凝汤原方出自《傅山临证医书》治两臂肩膊痛方， 是为治疗肩周炎之经验方。本研究经过多年临床实践，认 准病因，从肝、肾论治，调整处方配伍，治疗肩周炎。方 中共 11 味中药， 重用附子， 可辛热散寒化湿， 善治风寒湿 痹所引起的诸痛，当归补血和血，白芍养血、柔肝止痛、 平抑肝阳，三药共为君药;柴胡疏气行气活血，陈皮增强 理气之功，半夏、白芥子温化寒痰、散结通络止痛，四药 合用共为臣药;羌活、秦艽祛风除湿、通络止痛，黄芪益 气促血液运行，加强祛风之功效，共为佐药;桂枝温通经 脉，又为上肢的引经药，载药直达病所，全方合用后，具 有补气养血，温肾柔肝、祛风散寒除湿、活血通络止痛的 功效 [13]。本研究结果显示， 治疗后观察组患者的临床总有 效率、 CMS 评分均高于对照组， VAS 评分低于对照组， 说 明温针灸与肩凝汤联合使用治疗肩周炎能明显提高临床疗 效，缓解患者肩关节疼痛，改善肩关节活动功能。
肩关节组织发生劳损，可引起局部炎症细胞浸润， 增加血管壁通透性，细胞与液体渗出不仅造成局部组织 水肿，亦影响组织代谢， 致使多种致痛物质激活并释放， 其 中PGE2 是一种重要的致痛因子， 可增强感受器兴奋性， 提高痛觉敏感度，并参与炎症的诱发过程，加重患者病情; TGF-β 1 是一种高度多效性、多功能性的生长与分化因子， 具有免疫调节功能，能促进细胞增长，加快组织修复，但 有研究表明，关节受损、炎症反应加重时可促使肝脏星状 细胞产生大量 TGF-β 1 ，导致血清 TGF-β 1 水平异常升高， 经过治疗，当机体炎症反应水平降低后，其水平也随之降 低 [14];BK 是一种内源性致痛物质， 可使血管通透性增高， 增强感觉神经元敏感性，诱发炎症反应。现代药理学研究 表明，附子中含有乌头类生物碱、多糖、皂苷等，可以增 加患者免疫应答，调节免疫反应，同时还能改善血管通透 性， 减少炎症物质渗出， 发挥抗炎、镇痛的作用 [15];白芍 中的白芍总苷可通过维持辅助性 T 细胞 1 ( Th1 ) / 辅助性 T 细胞 2 ( Th2)细胞轴平衡、调节性 T 细胞(Treg)/ 辅助 性 T 细胞 17 ( Th17)细胞轴平衡等多种途径调节机体免疫 功能， 从而消除炎症， 缓解疼痛， 促进疾病恢复 [16] 。本研 究结果显示，治疗后观察组患者血清 PGE2 、TGF-β 1 、BK水平均低于对照组，表明肩凝汤联合温针灸治疗肩周炎能 够减轻患者炎症反应，促进病情好转。
综上，肩凝汤联合温针灸治疗肩周炎可减轻患者炎症 反应，缓解疼痛，改善患者肩功能，疗效显著，值得临床 推广。
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