分化型甲状腺癌术后再手术22例分析论文

关键词：甲状腺癌；复发；再手术

本文引用格式：胡波，凌宝存，张开晓，等.分化型甲状腺癌术后再手术22例分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(32):110-111.

Analysis of 22 Cases of Reoperation for Differentiated Thyroid Cancer after Operation

HU Bo,LING Bao-cun,ZHANG Kai-xiao,XU Wen-zhong,LI Hui

(Surgery Department,Zibo Hospital,960 Hospital of PLA,Shandong,Zibo,255000)

ABSTRACT：Objective To investigate the causes,surgical methods and the protection of important tissues after thyroid cancer surgery.Methods A retrospective analysis was performed on 22 cases of thyroid cancer confirmed by pathology in our department from 2000 to 2016 and needing reoperation.Results Misdiagnosis preoperatively led to 10 cases(45.4%)of the second surgery,less than 12 cases(54.5%)of the first surgical resection and 68.2%(15/22)of the 5 years after the second operation.There were 5 cases(19%)with no complication,2 cases(9%)with hoarseness,1 case(4.5%)with cough,and 2 cases(9%)with hypothyroidism.Conclusion The possible cause of recurrence of thyroid cancer is the misdiagnosis of the first operation.The surgeon should consider the possibility of thyroid cancer before surgery,and routine resections should be performed on the resected tissue to reduce and avoid the recurrence of thyroid cancer.Differentiated thyroid cancer residual rate after surgery should be re-operation.

KEY WORDS:Thyroid cancer;Recurrence;Reoperation

 

0引言

        甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤，到目前为止，甲状腺癌的病因不是十分明确，甲状腺癌一般分为：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、甲状腺乳头状癌和滤泡癌又被称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），占甲状腺癌的90%左右。现就我院近年来收治的分化型甲状腺癌复发再手术病例做回顾性分析。

 

 

1临床资料

1.1一般资料。

        本组病例22例，其中男6例，女16例；男女比例1:3.8,年龄20-66岁，平均45岁。病灶位于右叶8例，左叶10例，峡部2例，双侧2例。首次与再次手术的相距时间小于1月13例，1月至1年7例，大于一年2例。首次手术后病理分类：甲状腺乳头状癌16例（72.7%），滤泡状癌6例（27.2%）。

        1.2初次手术11例行肿块切除术，5例行单侧腺叶大部切除术，2例行单侧甲状腺叶切除，4例行单侧甲状腺叶及峡部切除术，再次手术方式:侧腺叶全切+峡部切除术9例，一侧腺叶全切+峡部+对侧次全切除术8例，双侧腺叶全切除术3例，传统性颈部淋巴结清扫术1例，改良性颈部淋巴结清扫术1例。

       1.3术前误诊导致二次手术12例（54.5%），首次手术切除范围不足10例（45.4%）,二次手术后5年存活率68.2%（15/22）。全组无手术死亡，发生并发症5例（19%）,其中声音嘶哑2例（9%），呛咳1例（4.5%）,甲状腺功能低下2例（9%）。

2讨论

       2.1术后复发的原因甲状腺癌手术效果良好，但仍有部分患者由于各种原因导致术后复发。造成更多的伤害，甚至威胁病人的生命。常见的复发原因有以下几个方面：①复发最常见的原因是手术前缺乏正确的诊断，体格检查不细致，影像学检查不完善；位于甲状腺疾病高发区，甲状腺小病变引不起足够的重视，早期甲状腺癌没有具体的临床表现，影像学诊断很难确诊，造成病情延误，以致确诊时就已经是晚期，导致甲状腺癌复发。②手术方式选择不当：不规范，不彻底，甲状腺组织切除不够，特别是在并发甲状腺肿大的疾病时，导致肿瘤组织残留，或者肿瘤的供血动脉未进行处理；术前考虑不周，只是依赖辅助检查，术中对切除的组织没有行病理检查，探查也不够细心。颈部淋巴结未经系统清理，甚至没有做淋巴结清扫术，导致残留甚至局部复发。③术后治疗不彻底：甲状腺癌的治疗需要综合治疗，分化型甲状腺癌，综合治疗非常重要，行TSH抑制治疗是重要组成部分，低碘饮食、服用碘131，甲状腺素片能抑制甲状腺癌复发，手术后的化疗和中医有利于杀死外周血中的癌细胞，防止甲状腺癌复发。病人不能定期服药，也没有定期复查甲状腺功能，以致术后不久复发。同时，患者的首次手术时的身体情况也有关，如甲状腺癌的大小，病理类型，临床分期，颈部淋巴结转移均与癌症复发有关。病理类型是关键因素。术前颈部淋巴结已转移，复发的可能性更大。⑤其他相关因素：患者的年龄，性别等，年龄越小，复发的可能性越大，女性复发的可能性大于男性，可能与内分泌有关。

        2.2再次手术时间和方法的选择。甲状腺癌再次手术的危险性要比第一次大得多，难度是把握再手术的适应证和何时再手术，如果先行单纯甲状腺切除术或甲状腺次全切除术，淋巴结切除活检均有再手术指征^［11o如果第一次手术残留肿瘤，应尽早在5-7天内再次手术，因此时粘连尚未形成，手术相对容易，不易损伤周围的生命组织。从第一次手术再次手术已过几年或十年，可以马上手术。第一次手术不规范，没有进行中央手术区操作，手术可以随时进行，否则最好延期手术至半年以后。再手术应应该充分考虑前次手术方法以及年龄、病理类型、外周浸润、淋巴结转移情况、。复发癌切口一般选择颈部横切口，如果只是清除颈部淋巴结(II组)，可以用上颈(颌下)做横切口，向外侧延伸3-6 cm的颈环切口即可清洗III，IV组淋巴结，可以减少并发症。病灶局限在一侧叶，属包膜内型或肿瘤直径<2 cm的腺体内型，颈部淋巴结无转移者，可行患侧残叶+峡部切除；肿瘤侵犯包膜或>2 cm则加健侧大部分切除，病变位双侧叶，则行近全甲状腺切除，病变位于峡部，则行双侧甲状腺次全切除。对腺体外型或伴有颈淋结转移者，除对原发病的规范处理附加颈清扫，淋巴结侵出包膜，融合成块，侵犯重要血管、神经及周围器官，呈冰块状固定，行传统淋巴结清扫术^［11o为避免并发症，某一局部淋巴结术后多年才复发，且在比较长的一段时期内超声检查均提示仅仅局部淋巴结转移复发，可行局部淋巴结的摘除术，否则应该避免这种术式。

 

 

2.3手术中应当重点保护的组织

        2.3.1避免喉返神经损伤：再次手术的病人，由于解剖结构的改变，同时可能伴有肿瘤压迫，疤痕组织粘连等原因，喉返神经的走行、解剖位置都已经改变，特别是进行过中央区操作的病人，喉返神经损伤可能性很高。为了避免损伤，应沿喉返神经走向全程暴露保护^［21 o这样既易于保护神经，又利于彻底切除残留腺体，还能对M区淋巴结进行彻底清扫。一侧甲状腺已经做过部分或者大部切除但上极在上次手术未予离断者，分离颈前肌群后，首先解剖甲状腺上极并并离断，抬起上极、完全显露甲状腺背侧面，就可以显露喉返神经入喉处。如果上极部位粘连明显或者肿瘤大无法游离甲状腺上极时，顺喉返神经走行方向将粘连组织逐渐分层切断，逐渐深入才能找到喉返神经。具体哪种方法，应根据术中情况决定，因为二次手术中粘连、牵拉等因素，很容易造成喉返神经位置的误判，特别容易损伤神经，应引起高度重视。不赞成包膜内操作不暴露神经的做法^［31o

        2.3.2避免喉上神经损伤：喉上神经来自迷走神经的结状神经节，在下行途中常与甲状腺上动脉紧密伴行，在处理甲状腺上动脉时应紧靠腺体，首先处理暴露良好的浅层分之由浅到深，直至上极全部游离。操作轻柔，不盲目大块结扎，局部小的出血可采用压迫止血的方法，必要时可将颈总动脉压向第5颈椎横突，以利止血。既可以避免损伤喉上神经，又能避免喉返神经人喉处的分支损伤。

        2.3.3甲状旁腺的保护：在游离甲状腺的过程中应仔细寻找甲状旁腺，如果没能发现甲状旁腺，就不能进行中央区淋巴结的清扫，否则可能在电刀烧灼下失去原来的形态，导致寻找更加困难。还可在切下的甲状腺上仔细寻找，找到后就可以放心进行淋巴结清扫。甲状旁腺的血供多数来自于甲状腺下动脉，甲状旁腺容易被误切除，其血供也容易受到损伤。如果血供受损，只能将甲状旁腺从甲状腺上剥下，移植到胸锁乳突肌中。每个甲状腺外科医生均需具有保护甲状旁腺的意识和掌握甲状旁腺自体移植的方法：将取下的甲状旁腺切碎后移植到同侧或健侧胸锁乳突肌中。如果不能确定，一般应切取一小块送冰冻证实是甲状旁腺后再将其进行自体移植。2.4其他并发症的防治。①出血做好术前准备工作，仔细分析患者的病史与疾病复发原因，术前一周停用抗凝血药物，对于肿瘤较大，粘连明显的病人要充分考虑到出血的可能，术中操作仔细，动作轻柔，解剖层次清晰，及时结扎出血动脉,多采用压迫止血的方法，以减少因出血引起的再次手术止血。②气管软化肿瘤长期压迫，可能导致气管环状软骨受压变形，手术后，失去支撑造成塌陷软化，可能危及病人生命，术前对气管受挤压程度要有评估，术中在气管周围要保留一定的软组织，术后及时观察发现软化情况，必要时气管切开或气管内插管以支撑气管。③术后甲状腺功能减退术前要对患者的甲状腺功能进行评定，预测切除的甲状腺组织范围。术后及时补充甲状腺素相关药物^［4-61o

参考文献

［1］ 黄钟汉，刘庆文.青少年分化型甲状腺癌的再手术治疗(附36例报告)口］.中国医师杂志,2004,6(8):1028-1030.
［2］ 凌宝存，王乃金，张伟，等.甲状腺疾病手术后复发再手术42例分析［J］.临床军医杂志2005,33(3):314-315.
［3］ 刘跃武.甲状腺癌术后再手术的指征和手术技巧［J］.国际外科学杂志,2013,40(2):128.
［4］ 戶庄，马明德，周振宇，等.甲状腺再次手术患者并发症分析及对策［J］.中国医药科学,2015,5(4):155-156.
［5］ 邱杰，赵舒薇，张文伟，等.甲状腺癌再次手术的临床分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,8(10):1033.
［6］ 李智林，南杰，史克骏，等.甲状腺癌再次手术40例的临床分析［J］.中国医刊,2017,20(6):595.