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摘要： 目的 探讨原位保护甲状旁腺技术在甲状腺癌术中的应用效果，以及对患者甲状旁腺素( PTH )、血钙( Ca ) 、钙磷乘积水 平的影响。方法 选取邳州市中医院 2020 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 110 例甲状腺癌患者，根据随机数字表法分为对照组和观察组， 各 55 例。对照组患者实施甲状腺全切术治疗，观察组患者于甲状腺全切术中实施原位保护甲状旁腺技术。比较两组患者术前及术后 14 d 、1 个月的 PTH 、Ca、钙磷乘积水平， 术前与术后 1 个月的生活质量， 以及术中甲状旁腺误切率与术后并发症发生情况。 结果 与术 前比， 术后 14 d~1 个月两组患者 PTH 、Ca、钙磷乘积水平均呈先降低后升高的趋势， 且观察组患者术后 14 d~1 个月的 PTH、血钙( Ca ) 及术后 14 d 的钙磷乘积均显著高于对照组;术后 1 个月两组患者生理机能、生理职能、社会功能、躯体疼痛、情感职能、一般健康状况、 精神健康、活力评分均显著升高，且观察组均显著高于对照组;观察组患者术后并发症总发生率及术中甲状旁腺误切率均显著低于对照 组(均P<0.05 )。 结论 于全甲状腺切除术中实施原位保护甲状旁腺技术能明显降低甲状腺癌术中甲状旁腺的误切率，起到保护甲状旁 腺血供及功能的目的，利于术后 PTH 、Ca 水平的快速恢复，提升钙磷乘积，减少并发症的发生，提升患者的生活质量。
关键词： 甲状腺癌,全甲状腺切除术,原位保护甲状旁腺技术,低钙血症
据统计，全球范围内甲状腺癌的发病率呈迅速增长 趋势，且女性发病率明显高于男性，患者早期多无明显症 状，多为无痛性肿块或结节在就诊时发现，而随着肿瘤 增大，可能压迫和侵犯临近器官或组织，致使患者出现呼 吸、吞咽困难等临床表现 [1] 。目前，针对甲状腺癌的临床 首选治疗方式为甲状腺全切术，其具有切除彻底、术后复 发与转移风险小的优势，但手术过程中极易损伤或误切甲 状旁腺，导致患者术后出现甲状旁腺功能减退(甲旁减)、 低血钙等并发症，影响患者的生活质量 [2] 。因此，术中如 何最大程度保护甲状旁腺仍是困扰临床医师的难题。精细 化甲状腺被膜解剖法主张紧贴下极腺体真被膜分离组织， 沿喉返神经进行真被膜的剥离直至甲状腺全部游离，以此 来减少喉返神经与甲状旁腺的损伤概率;此外，有研究显 示，将纳米炭混悬注射液用于甲状腺手术中可帮助医师更 好地辨认甲状旁腺，也有利于降低甲状旁腺误切率，且具 有一定的安全性 [3] 。基于此，本研究在甲状腺全切术中应 用原位保护甲状旁腺技术，将纳米炭混悬注射液与精细化 甲状腺被膜解剖法结合，更加注重对甲状旁腺的原位保 护，防止甲状旁腺被钳夹、挤压，以期更有效地减少术后 并发症的发生，提升生活质量，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取邳州市中医院 2020 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 110 例甲状腺癌患者，根据随机数字表法 分为对照组和观察组，各 55 例。对照组患者中男性 21 例，女性 34 例;年龄 35~65 岁，平均( 54.71 ±4.12 ) 岁;肿瘤直径 1~2 cm ，平均( 1.47±0.33 ) cm 。观察 组患者中男性 26 例，女性 29 例;年龄 37~69 岁，平 均(56.08±4.78 )岁;肿瘤直径 1. 1~2 cm ，平均( 1.54± 0.32 ) cm 。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意 义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：所有患者均 符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 [4] 中的相 关诊断标准;经超声、穿刺病理活检确诊者;肿瘤直径在 1~2 cm 者。排除标准：合并其他恶性肿瘤疾病者;凝血 功能和肝功能障碍者;存在长时间的激素类、免疫抑制剂 药物使用史者;既往存在甲状腺手术或颈部手术者。本研 究已通过院内医学伦理委员会的批准，且患者及其家属均 已签署知情同意书。
1.2 手术方法 术前两组患者均进行影像学、血常规等 相关检查，对于血钙明显升高者，应先将血钙降至正常范 围内。对照组患者实施甲状腺全切术，患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，在甲状腺表面取顺皮纹小的横行切 口，分离皮瓣与颈前组织，结扎中静脉，游离腺体下极， 于腺体内外筋膜间游离整个腺体，后切除病灶腺体，注意 避免误伤喉返神经，完成切除后止血、电凝、缝合，留置 引流管。
观察组患者于甲状腺全切术中实施原位保护甲状旁腺 技术方法，麻醉方式同对照组，患者取仰卧位，作 1 个弧 形切口，上下分离固定皮瓣， 依次切开颈白线， 充分暴露甲 状腺， 探查肿块位置。使用 1 mL 注射器分次将 0. 1~0.3 mL 纳米炭混悬注射液(重庆莱美药业股份有限公司，国药准 字 H20041829 ，规格：1 mL ∶ 50 mg) 注入肿块周围上下 左右 4 点处，渲染甲状腺，从而区分甲状腺和甲状旁腺， 然后采用“精细化甲状腺被膜解剖法”进行甲状腺全切 术，切除甲状腺过程中需紧贴甲状腺固有被膜离断血管终 末分支。首先切开甲状腺峡部，对甲状腺上极进行处理， 后分离上极内侧间隙，显露甲状旁腺，接近腺体，对甲状 腺上动脉前支及伴行静脉结扎，再分离出后支并结扎。处 理甲状腺下极，注意分离时尽量避免损伤紧贴于下极的真 被膜，后向下方纤维脂肪组织中分离出甲状旁腺组织。而 后处理外侧甲状腺，使用电刀分离外侧纤维组织，结扎甲 状腺中静脉，显露喉返神经，剥离真被膜;后沿喉返神经 游离全部甲状腺，操作过程中注意避免电刀灼烫甲状旁腺 组织，完成切除后，留置引流管，依次缝合，完成手术。
两组患者均于术后进行对症支持治疗， 术后 6~8h，可 饮少量温水，术后第 2天可进食优质蛋白，如鱼、虾等; 期间密切观察引流液的量及性质，以防止局部出血，并嘱 患者术后避免抬头， 以防牵拉伤口， 引起疼痛或伤口出血， 随访 1 个月。
1.3 观察指标 ①分别于术前及术后 14 d、1 个月抽 取两组患者空腹静脉血 5 mL，以 3 500 r/min 的转速 离心 10 min，采用放射免疫法检测两组患者甲状旁腺 素(PTH )、Ca、血磷(P)等生化指标水平，并计算钙 磷乘积，钙磷乘积 =Ca×P，单位为 mg/dL，需将摩尔浓 度换算成 mg/dL，Ca ：1 mmol/L=4 mg/dL，P ：1 mmol/L=3.1 mg/dL。②采用简明生活质量量表(SF-36 ) [6] 评估两 组患者术前与术后 1 个月的生活质量变化，主要包括生理 机能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、一般健康状况、精神健康、活力 8 个维度，各个维度评分 总分均为 100 分，评分越高，表明患者生活质量越好。
③统计两组患者术后并发症的发生情况及甲状旁腺误切 率，其中并发症包括甲旁减(PTH 正常值 15~65 pg/mL， PTH<15 pg/mL 为甲旁减)、低钙血症 [ 血钙(Ca)正常值 2.0~2.8 mmol/L，Ca<2.0 mmol/L 为无症状性低钙血症;症 状性低钙血症：出现四肢乏力、全身或局部肌肉痉挛症 状 ];甲状旁腺误切为术后病理在切除标本中检出甲状旁 腺组织。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料均经 K-S 法检验确认符合正态分布，并采用 (x ±s) 表示，组间 比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者 PTH、Ca 、钙磷乘积水平比较 与术前比， 术后 14 d~1 个月两组患者 PTH、Ca、钙磷乘积水平均呈 先降低后升高的趋势，且观察组患者术后 14 d~1 个月的 PTH、Ca 及术后 14 d 的钙磷乘积均显著高于对照组，差异 均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1.
2.2 两组患者生活质量评分比较 与术前比，术后 1 个 月两组患者生理机能、生理职能、社会功能、躯体疼痛、 情感职能、一般健康状况、精神健康、活力评分均显著 升高，且观察组均显著高于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 2.
2.3 两组患者并发症发生情况与甲状旁腺误切率比 较 观察组患者术后并发症总发生率及术中甲状旁腺 误切率均显著低于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
3 讨论
甲状腺癌作为头颈部最为常见的恶性肿瘤，早期没有 明显的临床症状，常因体检时通过甲状腺触诊和颈部超声 检查发现。目前，甲状腺全切术为治疗甲状腺癌的主要方 式，该术式以探查、保护喉返神经为主，能够最大程度上 清除原发病灶，改善患者临床症状，但是不常规探查、暴 露甲状旁腺，不能明确是否已经保留甲状旁腺，甲状旁腺 误切率高 [7] 。因此，在行甲状腺全切术时如何减少甲状旁腺损伤或误切导致的术后甲旁减，加强手术中对甲状旁腺 的保护是目前临床医师研究的核心问题。
原位保护甲状旁腺技术是将纳米碳与精细化甲状腺被 膜解剖法融合为一体的一项技术，其中纳米碳具有淋巴趋 向性强、示踪速度快、黑染率高及与周围组织色彩对比度 高的特点。将纳米碳注射到甲状腺组织中可发现，其能迅 速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴结，并滞 留、聚集在淋巴结， 使甲状腺及其引流区的淋巴结被黑染， 使之与甲状旁腺容易区分而被辨认。在切除甲状腺时采用 精细化甲状腺被膜解剖法，紧沿喉返神经剥离下极真被膜 直至甲状腺全部游离，尽可能地保护未被黑染的组织及其 血供， 从而达到保护甲状旁腺的目的 [8] 。PTH 是由甲状旁 腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素，可调节机体内钙和 磷的代谢，维持平衡，当甲状旁腺受到损害，则可导致体 内钙、磷代谢紊乱， 造成甲状旁腺功能减退 [9]。本研究中， 与术前比， 术后 14 d~1 个月两组患者 PTH、Ca、钙磷乘积 水平均呈先降低后升高的趋势，表明采用甲状腺全切术或 于甲状腺全切术中实施原位保护甲状旁腺技术方法均可对甲状腺癌患者术后甲状旁腺功能产生一定的影响;但观察 组患者术后 14 d~1 个月的 PTH、Ca 及术后 14 d 的钙磷乘 积均显著高于对照组，则说明于甲状腺全切术中实施原位 保护甲状旁腺技术可更利于保护患者甲状旁腺功能，从而 利于术后患者体内 PTH、Ca 水平的恢复。
美国甲状腺协会指南中提出，临床医师在为甲状腺癌 患者制定临床决策时应考虑患者的长期生活质量，而创伤更少的治疗不会增加患者对疾病进展的担心和恐惧 [10]。在 传统甲状腺全切术中，首先需通过剥离皮基层，全部暴露 患者甲状腺，后游离切除病灶侧，术式较为粗暴，且对组 织机械损伤大，很大程度上会对甲状旁腺血供造成破坏。 切除后处理繁琐，若处理不合适，则会损伤甲状旁腺，进 一步加大手术风险，导致患者术后的生活质量难以保证。 本研究中，术后 1 个月观察组患者生理机能、生理职能、 社会功能、躯体疼痛、情感职能、一般健康状况、精神健 康、活力评分均显著高于对照组，表明于甲状腺全切术中 实施原位保护甲状旁腺技术可通过减轻术中对甲状腺癌患 者甲状旁腺的创伤，加快术后机能的恢复，从而提高生活 质量。可能是因为于甲状腺全切术中实施原位保护甲状旁 腺技术可通过显著提高术中对甲状旁腺的辨识程度，加之 外科医师精细化操作下，最终可以更好地保护甲状旁腺血 供，提高甲状旁腺原位保留率，从而利于患者术后机能恢 复， 患者生活质量更高。于文斌等 [11] 研究表示， 对行甲状 腺全切、双侧中央区淋巴结清扫的甲状腺乳头状癌患者， 术中仔细辨认及保护甲状旁腺血液供应是预防术后甲旁减 的最有效方法。而高文超等 [12] 研究中通过将纳米碳应用于 甲状腺全切术中，发现其能有效保护甲状旁腺，能更好地 达到保护甲状旁腺血供及功能的目的。在本研究中，观察 组患者术后并发症总发生率及甲状旁腺误切率均显著低于 对照组，从而进一步证实了于甲状腺全切术中实施原位保 护甲状旁腺技术可降低甲状旁腺的误切率，安全性更高。
综上，于甲状腺全切术中实施原位保护甲状旁腺技术
能明显降低术中甲状旁腺的误切率，起到保护甲状旁腺血 供及功能的目的， 利于术后 PTH、Ca 水平的快速恢复， 提 升钙磷乘积，减少并发症的发生，提升患者的生活质量， 值得在临床中推广。
参考文献
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