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摘要：薏苡附子败酱散，出自张仲景的《金匮要略》，是治疗肠痈脓成的代表方剂，具有排脓解毒、散结消肿之功。陆师认为该方以温里药 与清热药配伍，主要病机为阳虚寒湿兼有瘀热，该方寒热并用、虚实同调，临证运用只要把握病机，灵活加减，可适用于多种疾病。不仅要抓 住其主治特点还需根据具体情况对药味进行剂量调整，或加味、合方使用，以增疗效。
关键词：陆为民；薏苡附子败酱散；经验
本文引用格式：刘璟铭,陆为民.陆为民运用薏用附子败酱散经验拾萃[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(30):254-255.
Lu Weimin's Experience in Using Yiyi Fuzi Baijiang Powder
LIU Jing-ming, LU Wei-min*
(Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing Jiangsu)
ABSTRACT:Yiyi Fuzi Baijiang Powder, from synopsis of Synopsis of Golden Chamber by Zhang Zhongjing, is a representative prescription for intestinal carbuncle abscess. Professor Lu Weimin believes that the pathogenesis is mainly Yang deficiency, coldness and dampness, blood stasis and heat is light. The cold and heat of the party are used together, and the real and the same are true and false. As long as the pathogenesis is grasped, it can be applied to various diseases. When using the clinical card, it is necessary not only to grasp the characteristics of its main treatment, but also to adjust the dosage of the drug according to the specific conditions, or to add flavor and use together to increase the curative effect.
KEY WORDS: Lu Weimin; Yiyi Fuzi Baijiang Powder; Experience
0引言
陆为民，江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学博士 生导师，师从国医大师徐景藩教授，勤求古训，博采众长，善用 经方，不拘时方，擅长治疗消化系统疾病。笔者有幸侍诊左右， 受益匪浅，兹将其运用薏苡附子败酱散的经验介绍如下，以飨 同道。
1病机分析
意苡附子败酱散，见于《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证并 治第十八》，条文如下“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡， 如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，意苡附子败 酱散主之”本条论肠痈脓已成的证治⑴，传统观点认为该方主 治病机为热毒内蕴，正气损伤，而陆师临床运用此方时，强调阳 虚寒湿兼夹瘀热为其应用指征。
痈者，壅也。《灵枢•痈疽》言“夫血脉营卫，周流不休……寒 邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复 反，故痈肿”，寒邪稽留于经脉，气血壅遏不行，阻滞中焦气机，湿 从内生，湿邪郁久化热，热盛血败而成脓。由此，陆师认为肠痈 的病理因素离不开湿、热、瘀。湿邪弥漫，阻碍营卫气血运行，日 久，外不能濡养肌肤，故身甲错，内影响中焦气机，故腹皮急，按 之濡，如肿状，非有形实邪阻滞，故腹无积聚。“脾为己土属阴， 湿土之气，同类相召”，湿邪最易困遏脾阳，且脓成者热势不甚， 故身无热。薏苡附子败酱散寒温并用，攻补兼施，所治证多为寒 热失调，虚实夹杂，总以阳虚寒湿兼有瘀热为基础。
2配伍特点
该方短小精巧，药虽仅取薏苡仁、附子、败酱草三味，而配伍 特色鲜明：（1）以祛湿为治疗大法⑵。《本草新编》云“薏仁最 善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之”本方 重用薏苡仁为君，淡渗利湿，使湿邪从小便而解，且祛湿不伤正。 败酱草味苦，性微寒，“寒凉者，天之阴也……酸苦咸者，地之阴 也……苦主泻，其行也下”，故败酱草有清热利湿之效能。附子温 阳，“使土旺可以治湿，阳壮足以发越”三药相伍，祛一身之湿， 以中下二焦为主。（2）以条达全身气机为治湿关键。治湿不治 气非其治也⑶，曹炳章认为“湿即气也，气化则湿化，故治法必以 化气为主，在上焦则化肺气，在中焦运脾气，在下焦则化膀胱之 气”薏苡仁不仅能燥湿且味甘能补脾，脾胃安则中焦治，中焦治 则能化生肺金以达土胜气复之能。附子辛温大热，温运脾阳，其 性走而不守，通行十二经脉，以消一身阴霾寒湿，破瘀滞。败酱 草，上止心痛、暴热火气，下疗腹疼、带下。故三药相伍能条达三 焦气机而使湿邪外出。（3）以斡旋中焦为着眼点。脾胃居于中焦， 是气机升降之枢纽，乃上下交通、寒热既济之场所。附子味辛开 气宣浊，败酱草苦寒降气，“辛以开之,苦以降之”，故三药相配尤 以恢复中焦脾胃气机的升降出入为重。本方用药虽少，然配伍 严谨，寒热并用，补泻兼施，以达温阳除湿、清热化瘀之功。
3经验总结
陆师运用意苡附子败酱散时辨证重点有二：一是腹部症状， 患者自觉腹部不适范围广泛⑷，或胀或痛，而查体时无明显阳性 体征；二是体温，不拘泥于身无热，发热是邪正斗争的表现，或已 发热或未发热，若能从中窥见正气不足的一面，皆可选用。
柯韵伯《伤寒论翼》云：“因名立方者，粗工也；据证定方者， 中工也；于证中审病机、察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之 命名，惟求证之切当，知其机得其情”。意苡附子败酱散既是主治 肠痈脓成的代表方，也是辨治杂病证属寒热虚实错杂、湿热瘀互 结的良方。陆师通过权衡病证寒热、虚实的轻重调整方中药物的 比例，虚寒甚者，加重附子的剂量，通常用至10-15g,湿热瘀为著 者重用败酱草，佐制附子起温通之效。陆师常根据兼证的不同 灵活加味，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”在夏季当令 之时治疗湿邪偏盛者，常配以藿香、苍术等，盖湿邪为长夏所主， 外湿易与内湿相合；对于血瘀较明显者，常选用失笑散、桃仁、赤 芍等，以增入血破瘀,在审证求机中做到知常达变，补泻兼施，侧 重各异。此外，陆师常采用合方原则组成新方，薏苡附子败酱散 药味简单，单一方剂有时尚不能完全适应病情之需，“病皆与方 相应也”，老师遵仲景用方原则，辨证论治，根据主症与兼症的情 况，加减化裁达到合方增效之能。若见中阳虚甚者，合黄芪建中 汤增强温中补虚之功，若因肝气郁结而见湿阻，合四逆散、平胃 散以增强理气化湿之效,若见肝胆热盛，合大柴胡汤以增强清热 散结之功。
4病案举例
陆为民教授将本方广泛运用于胆囊炎、肾脓肿、盆腔炎、慢 性结肠炎等疾病，尤其兼见疼痛的病证。
案例一：患者赵某，女，80岁，已婚。初诊日期：017年9月18日。
主诉:下腹隐痛间作2年余，加重半年。
病史：患者2年余前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性， 伴有小腹胀，矢气得减，大便不畅，时腹痛欲便，无粘液脓血，未 予诊治。近半年自觉症状加重,2017年3月8日查腹部CT：瀨 尾肝，脾脏内多发低密度影;2017年3月27日查肠镜示慢性结 直肠炎伴增生；全消化道造影未见明显异常，经中西医治疗效不 著，乃求治于陆师。患者2005年因肺癌行“左肺叶切除术”，术 后口服“易瑞沙、鸦胆子油”等治疗。
诊查：形体偏瘦，面色少华，脐下及脐右轻压痛，无反跳痛。 舌质淡，苔薄腻，脉细弦。
处方：制附子（先煎）6g,炒薏苡仁30g，败酱草15g，白芍 40g，炙甘草5g，制大黄3g,姜厚朴10g,枳实10g，枳壳10g，乌药 10g，香附10g，失笑散（包）30g,藿香15g，乌梅10g，徐长卿15
go 14剂，每日1剂，分两次煎服。
2017年10月9日二诊：脐下似感疼痛，程度及频率减轻，大 便成形，余未诉明显不适。舌质淡，苔薄白微腻，脉细弦。上方 去藿香、乌梅、徐长卿，加醋柴胡10g,桃仁6g,赤芍15g,制附子 改8go再服14剂，每日1剂，分两次煎服。
2017年10月23日三诊：脐下疼痛消失，继以上方14剂巩 固。
按：结合“左肺叶切除术”病史，患者肺气素虚，子病及母，肺 脾同病，影响水液的输布代谢，湿从中生。湿为阴邪，其性粘腻， 侵犯人体，最易阻遏气机，使气机升降失常，肝木摇动，脾土不能 承载肝木，腹痛、泄泻所由来也，加之患者“肺癌”术后口服化疗 药物及抗肿瘤药物，致阳气耗损，肠胃虚弱，终致脾肾阳虚、寒湿 内阻，日久气滞血瘀形成虚实互见之证。人身背为阳，腹为阴， 《类证治裁》云“大抵腹痛，寒淫为多，热淫为少，以阴寒尤易阻塞 阳气也”法当温阳除湿，调气行瘀。一诊取薏苡附子败酱散合 芍药甘草汤、厚朴三物汤加减，芍药甘草缓急止痛而调和气血， 厚朴三物汤以行气消胀，其中大黄与附子相伍，苦辛相配，寒热 相济，一来和中止痛，二则借附子走窜之性导瘀下行。乌药顺气 降逆、散寒止痛，专走气分，香附有“气中血药”之谓，二药相伍主 治少腹、小腹之疼痛，药性平和，少有伤阴耗气之弊。香附合失 笑散中的五灵脂，取“五香丸”之意，增行气活血止痛之功。乌梅 味酸，以酸收之，以酸缓之，起涩肠止泻、柔肝止痛之能，此外，加 用藿香芳香化湿、徐长卿祛风除湿止痛。二诊，其大便成形，腹 痛改善，故减少除湿、止痛之药，加柴胡、桃仁、赤芍，取膈下逐瘀 汤之意，以叶天士云“初病在经，久病入络”，加强化瘀之效。
案例二：患者陈某，男，38岁，2018年1月15日初诊。
主诉:右上腹疼痛间作3月。
病史：患者3月前饮酒后出现右上腹疼痛，2017年10月9 日查上腹部CT提示：肝内多发小血管瘤，胆结石，胆囊积液，予 “左氧氟沙星（可乐必妥）、胆舒胶囊” 口服，右上腹疼痛好转。然 饮食不当则右上腹疼痛反复，大便先干后稀，日行1-2次，12月 31日B超提示：胆囊颈部结石，胆囊体积增大。患者平素应酬较 多，喜辛辣肥厚之品。
诊查：形体丰盛，右上腹压痛，无腹肌紧张、反跳痛。舌质稍 红，苔薄腻,脉弦。
处方：炒苡仁30g,制附子（先煎）6g,败酱草15g,茵陈15g, 黄苓10g,鸡内金10g,金钱草15g,郁金10g,熟大黄5g,炒白术 20g,苍术10g,炒白芍30g,甘草5g,乌梅15g,藿香15go7剂， 每日1剂，分两次煎服。
2018年2月5日：服上方疼痛基本消失，苔薄白，质淡红，脉 细小弦。上方改附子为8g（先煎、
按：陆师认为本例患者饮食不节，戕伐脾胃，脾运失健，积湿 生热，蕴于肝胆，日久湿热煎熬成石，理当清利湿热，化积排石。 然患者屡次服抗生素，使脾阳受损，湿热渐而向寒湿转化，形成 寒热错杂的局面，需参用温通之法，选用意苡附子败酱散配伍茵 陈四金汤共奏温阳、清热之功。“六腑以通为用”，故配大黄通腑 泻热而除湿。两胁为肝经之分野，肝为刚脏,赖肾水以涵之，血液 以濡之，土气以培之，故伍白芍、乌梅、白术之属。舌苔腻者加藿 香、苍术以化浊。全方相伍，收效明显。《金匮要略》中运用附子 的方剂达20首，其中13首方剂中附子的功用是止痛，量轻者附 子一枚，量大者附子十枚，可见附子用量之大，收效之速，力挽沉 疴。二诊，患者胁痛减而未除，故加大附子用量以增强止痛之力。
参考文献
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[2] 阳正强.薏苡附子败酱散临床新用J].江西中医药，1996（s1）：140-141.
[3] 郑秀丽.论治湿不治气非其治也[J].亚太传统医药,2013,9（7）:76-77.
[4] 徐景藩.徐景藩脾胃病临证经验集粹[M].北京：科学出版社,2015.07:71.
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