SCI论文（www.lunwensci.com）
【摘要】 目的：观察首次剖宫产术腹壁切口选择对二次剖宫产术的影响。方法： 回顾性分析 2019 年 3 月至 2021 年 3 月在该院实施 二次剖宫产术的 78 例产妇的临床资料，按照首次剖宫产术切口的不同分为观察组(腹壁纵切口) 40 例和对照组(腹壁横切口) 38 例。两 组均再次实施剖宫产术，切口与首次保持一致，比较两组手术相关指标(手术时间、切皮至娩出胎儿时间、术中出血量、肛门排气时间) 水平、盆腔粘连发生率、新生儿窒息率和剖宫产术切口甲级愈合率。结果： 观察组手术时间、切皮至娩出胎儿时间和肛门排气时间均短于 对照组， 术中出血量少于对照组， 差异均有统计学意义( P<0.05)；观察组盆腔粘连发生率为 15.00%(6/40)，低于对照组的36.84%(14/38)， 差异有统计学意义( P<0.05)； 观察组新生儿窒息率为 2.50%(1/40)， 低于对照组的 21.05%(8/38)， 差异有统计学意义( P<0.05)； 观察组剖宫产术切口甲级愈合率为 95.00%(38/40) ，高于对照组的 76.32%(29/38) ，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论： 首次剖宫产 术切口选择腹壁纵切口可提高二次剖宫产术切口甲级愈合率，降低手术相关指标水平、盆腔粘连发生率和新生儿窒息率，效果优于首次剖 宫产术切口选择腹壁横切口。
【关键词】 首次剖宫产；二次剖宫产；腹壁横切口；腹壁纵切口；盆腔粘连；甲级愈合率
Influence of abdominal wall incision selection for first cesarean section on second cesarean section
ZENG Xiuhua, HU Fengxing*
(Department of Obstetrics and Gynecology of Youxi County General Hospital, Sanming 365100 Fujian, China)
【Abstract】 Objective: To observe influence of abdominal wall incision selection for first cesarean section on second cesarean section. Methods: The clinical data of 78 puerperae who underwent second cesarean section in this hospital from March 2019 to March 2021 were retrospectively analyzed, and they were divided into observation group (longitudinal abdominal wall incision) and control group (transverse abdominal wall incision) according to the incision of first cesarean section, each with 38 cases. Both groups underwent cesarean section again, and the incision was the same as the first one. The levels of operation-related indicators (operation time, time from skin incision to delivery of the fetus, intraoperative blood loss, and anal exhaust time), the incidence of pelvic adhesions, the neonatal asphyxia rate, and the grade A cesarean section incision healing rate were compared between the two groups. Results: The operation time, the time from skin incision to the delivery of the fetus and the anal exhaust time in the observation group were shorter than those in the control group, the intraoperative blood loss was less than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of pelvic adhesions in the observation group was 15.00% (6/40), which was lower than 36.84% (14/38) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The neonatal asphyxia rate in the observation group was 2.50% (1/40), which was lower than 21.05% (8/38) in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Further, the grade A cesarean section incision healing rate in the observation group was 95.00% (38/40), which was higher than that in the control group, which was 76.32% (29/38), and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Selecting the longitudinal abdominal wall incision for the first cesarean section can improve the grade A second cesarean section healing rate, and reduce the levels of surgery-related indicators, the incidence of pelvic adhesions, and the neonatal asphyxia rate. Moreover, it is superior to the transverse abdominal wall incision in the first cesarean section.
【Keywords】 First cesarean section; Second cesarean section; Transverse abdominal wall incision; Longitudinal abdominal wall incision; Pelvic adhesion; Grade A healing rate
剖宫产是解决难产和某些产科合并症和并发症 的有效方式，也是挽救产妇和围生儿生命的有效手 段 [1-2] 。但剖宫产的风险明显高于顺产，且存在较 多的并发症，如盆腔粘连、肠梗阻、异位妊娠、不 孕、性生活不适和瘢痕妊娠等， 严重危害妇女健康也给再次开腹手术带来了一定困难 [3] 。故保证二次 剖宫产术的安全性成为临床手术的研究重点。首次 剖宫产术一般有两种手术切口，即腹壁横切口和腹 壁纵切口，为降低手术风险，需合理选择手术切 口 [4] 。本文观察首次剖宫产术腹壁切口选择对二次 剖宫产术的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 3 月至 2021 年 3 月在本院实施二次剖宫产术的 78 例产妇的临床资料。纳入标准：瘢痕子宫，单胎妊娠；择 期剖宫产；首次剖宫产术切口为 II/ 甲愈合；两次 剖宫产术间隔 18 个月以上。排除标准：恶性肿 瘤；伴有盆腔粘连；精神疾病；多脏器功能衰竭； 全身免疫性疾病；合并严重妊娠综合征；配合度 差。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同意 书。按照首次剖宫产术切口的不同分为观察组 40 例和对照组 38 例。观察组： 年龄 26~35 岁， 平均 (29.05±3.40)岁；孕次 1~3次，平均(2.23±0.18) 次； 孕周 36~41 周， 平均(38.35±1.20) 周； 两次 剖宫产间隔时间 3~7 年， 平均(4.65±0.35) 年。对 照组： 年龄 26~36 岁， 平均(29.10±3.42) 岁； 孕 次 1~3 次， 平均(2.25±0.15) 次； 孕周 37~40 周， 平均(38.40±1.16)周；两次剖宫产间隔时间3~7年， 平均(4.70±0.32) 年。两组一般资料比较， 差异无 统计学意义( P>0.05)，有可比性。
1.2 方法 两组在实施二次剖宫产术时均选择与 首次剖宫产术一致的切口。
观察组首次剖宫产术为腹壁纵切口。蛛网膜 下隙阻滞麻醉效果满意后，取下腹原纵切口为切 口。切除瘢痕组织，切开皮下脂肪组织及筋膜层， 剪开腹膜进入腹腔。于子宫下段前次瘢痕处稍上方 切开浅肌层 2~3 cm 长，再使用弧形剪扩大切口至 10~12 cm，暴露羊膜腔，羊膜囊膨出后，用血管钳 刺破羊膜囊，吸净羊水，取出胎儿。宫体注射缩宫 素 20 U， 挤压宫体自然娩出胎盘后清理宫腔， 干纱 布擦拭宫腔内壁 1~2 遍。子宫下段切口用 1-0 可吸 收线连续缝合 2 层，第 2 层缝合使子宫肌层覆盖子 宫切缘，包埋缝合子宫浆膜层，采用生理盐水冲洗 腹腔、盆腔， 吸净残留的羊水、血块及胎脂等异物， 逐层缝合腹壁。
对照组首次剖宫产术为腹部横切口，麻醉方式 同观察组。取下腹原横切口为切口， 切除瘢痕组织， 逐层切开腹壁，横向切开腹直肌前鞘、腹直肌、腹 直肌后鞘等，分开腹直肌与筋膜层，将腹直肌向两 侧分开，暴露腹膜，剪开腹膜进入腹腔，之后手术 步骤同上。
1.3 观察指标 (1) 比较两组手术相关指标水平， 包括手术时间、切皮至娩出胎儿时间、术中出血 量、肛门排气时间。(2)比较两组盆腔粘连发生率， 根据《妇产科手术学》中的相关标准评价 [5] 。腹膜 和腹壁粘连，部分网膜与子宫粘连、腹膜与部分网 膜粘连判定为轻度粘连；膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连判定为中度粘连；膀胱与子宫严重 粘连，且肠管与子宫粘连判定为重度粘连。(3) 比较两组新生儿窒息率。采用新生儿 Apgar 评分评 价，根据新生儿出生后的皮肤颜色、心率、呼吸、 肌张力及对外界的刺激五项进行评分，判定标准： 重度窒息，新生儿 Apgar 评分 0~3 分；轻度窒息， 新生儿 Apgar 评分 4~7 分； 无窒息： 新生儿 Apgar 评分 8~10 分 [6]。(4)比较两组剖宫产术切口甲级 愈合率。甲级愈合， 用“甲”代表，指切口愈合优良， 没有不良反应的初期愈合；乙级愈合，用“乙”代 表，指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬 结、血肿、积液等但未化脓；丙级愈合，用“丙” 代表，指切口化脓，需切开引流 [7]。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 23.0 软件进行统计学 分析，计量资料以( ±s )表示，采用 t 检验，计 数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术相关指标水平比较 观察组手术时 间、切皮至娩出胎儿时间和肛门排气时间均明显短 于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有统 计学意义( P<0.05)。见表 1。
2.2 两组盆腔粘连发生率比较 观察组盆腔粘连 发生率为 15.00%(6/40)， 低于对照组的 36.84% (14/38)， 差异有统计学意义( P<0.05) 。见表 2。
2.3 两组新生儿窒息率比较 观察组新生儿窒息 率为 2.50%(1/40)， 明显低于对照组 的 21.05% (8/38)，差异有统计学意义( P<0.05)。见表 3。
2.4 两组甲级愈合率比较 观察组甲级愈合率为 95.00%(38/40)，明显高于对照组的76.32%(29/38)， 差异有统计学意义( P<0.05)。见表 4。
3 讨论
剖宫产术后产妇会留下瘢痕，形成瘢痕子宫， 再次妊娠和分娩时，使得自然分娩的可能性降低， 需承担较大的风险 [8-9] 。而不得不实施二次剖宫产 术的原因主要为瘢痕子宫弹性相对较弱，瘢痕位 置极易破裂，增加分娩过程中大出血的风险；同 时，剖宫产术在一定程度上会对子宫肌层和子宫内 膜造成损伤，使子宫蜕膜血管生长受限，导致胎盘 面积变大、变薄，一旦子宫下段瘢痕阻碍胎盘生 长，会严重影响母婴安全 [10-11] 。剖宫产术采用腹 壁横切口为美容切口，愈合后瘢痕美观，且切口方 向与腹部皮肤的张力线方向一致，术后起、卧时牵拉较轻，故术后疼痛程度轻。但需横向切开腹直肌 和腹直肌前鞘，创面较大，切口愈合不整齐，同时 切口处纤维组织生长受限易导致盆腔粘连和切口疝 等并发症 [12-13] ；切口延长受限，手术中暴露的视 野有限，不能广泛探查，且胎头的娩出受切口长度 的影响，较纵切口困难；同时横切口各层术后的 粘连程度较纵切口严重，再次手术难度较纵切口 增加。
剖宫产术采用腹壁纵切口，可充分暴露手术视 野，切口可视情况而延长，且取出胎头较易，不需 按压宫底，简化了手术流程，可缩短手术时间，减 轻手术损伤 [14] 。本研究结果显示，观察组手术时 间、切皮至娩出胎儿时间和肛门排气时间均短于对 照组，术中出血量少于对照组，盆腔粘连发生率和 新生儿窒息发生率均低于对照组，甲级切口愈合率 高于对照组。分析原因是横切口在切开腹壁时需横 向剪开腹直肌前后鞘及腹直肌， 组织分离创面较大， 出血较多，术后出现腹盆腔粘连的风险较高，增加 再次手术难度，且胎头取出困难，也延长了胎儿取出时间， 大大增加了新生儿窒息的发生风险 [15] 。而 纵切口切开腹壁无需大面积分离腹直肌组织，出血 极少，也能完整缝合腹膜，术后出现腹盆腔粘连的 风险也较低，加上纵切口手术视野充分暴露，胎儿 取出较易，极大地缩短了手术时间，进而降低新生 儿窒息的发生风险 [16-17]。
综上所述，首次剖宫产术切口选择腹壁纵切口 可提高二次剖宫产术切口甲级愈合率，降低手术相 关指标水平、盆腔粘连发生率和新生儿窒息率，效 果优于首次剖宫产术切口选择腹壁横切口。
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