口服营养补充在心力衰竭患者治疗中的应用现状综述论文

　　摘要： 心力衰竭( HF )是一种慢性全身性疾病，由于其高患病率、高死亡率和高医疗成本等特征，目前已成为一个日益严重的公共 卫生问题。有证据表明， 慢性 HF 形成的过程中经常伴随着营养不良的症状。同时， 营养不良也与伤口愈合障碍、术后并发症的发生率和 死亡率存在关联。营养不良已成为医疗保健系统和日常临床实践中的一个挑战， 它会影响疾病的进程和患者的预后。营养干预对 HF 患者 的病理生理学、治疗和结果的影响越来越受到重视。口服营养补充( ONS )作为一种改善患者营养状况的常用、方便且具有成本效益的 方法， 其在心力衰竭合并营养不良患者中的应用报道较少。本综述总结了 ONS 在心力衰竭患者中的应用， 旨在为心力衰竭患者的营养干 预提供临床参考。

 

　　关键词： 心力衰竭;  营养不良;  营养干预;  口服营养补充

 

　　心力衰竭目前已成为一个国际公共卫生问题，其患病率和直接医疗成本不断增加 [1]。根据《中国心血管健康 与疾病报告 2019》，我国心力衰竭的患病率为 1.3%，较 2000 年增加了 44.0%，有约 890 万心力衰竭患者。心力 衰竭患者存在肾功能不全、肺部疾病、贫血、抑郁等多种 并发症，影响预后。尽管在过去 20 年中通过引入肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统( renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)拮抗剂、β- 受体阻滞剂和心室再 同步 (cardiac resynchronous therapy，CRT)、植入型心脏复律 除颤器( implantable cardioverter defibrillator ，ICD)等设备改善了预后， 但患者生活质量和功能能力仍然极差， 尤 其是在疾病的晚期阶段。由于缺乏有效的急性心力衰竭新 疗法， 其死亡率和住院率仍然较高 [2]。生活质量下降主要 体现在抑郁、停止治疗和营养摄入不足这些方面。在 HF 患者中， 饮食摄入不足的风险增加与生活质量降低有关， 这预示着心血管事件 [3-4] 。尽管越来越多的证据表明微量 营养素缺乏在慢性 HF 中有影响，但相关 HF 指南并未推 荐具体的营养策略。调查微量营养素补充剂对结果影响的 临床研究也十分有限。随着医疗保健技术的快速发展， 心 衰患者的预期寿命也随之延长， 在此背景下， 越来越需要 制定维持健康和维持生活质量的策略。有 6 种营养素对营 养至关重要：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、维生素和 矿物质(包括钠) 。充足的营养对 HF 患者尤其重要，因 为随着利尿剂的使用， 发生电解质失衡以及维生素和微量 元素缺乏的风险会增加 [5] 。本综述的目的是分析 HF 营养 缺乏的最新进展，提供关于口服营养补充疗法影响 HF 患 者的生理作用和预后的证据。
 

 

 

 

　　当心脏无法维持足够的心输出量以满足身体的代谢需 求时， 就会发生 HF 。HF 分为两大类， 即射血分数降低的 心力衰竭( HF with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分数保留的心力衰竭(HF with preserved ejection fraction， HFrER )。 HFrER 历来受到最多的关注，大多数治疗都针 对这一类。这种情况的原发疾病是心室收缩功能受损或通 常所说的收缩性 HF[6]。大多数与心脏恶病质相关的数据都 与这一类人群有关 [7] 。一般而言，HFrEF 患者年龄较小， 通常在心肌梗死后发展为HF。HFpEF 最近才被发现。这里 的原发疾病是心室舒张受损， 即通常所说的舒张性 HF。临 床上对HFpE 的关注较少， 目前最佳治疗方案尚不清楚。此 外，它与营养状况的关系还没有得到很好的研究。HFpEF 通 常影响老年患者群体 [7]，尤其是有冠状动脉疾病( coronary artery disease，CAD)病史并伴有高血压的患者， 他们经常 患有多种并发症，同样可能影响他们的营养状况。HFrEF 和 HFpEF 之间的营养研究几乎没有区别， 尽管大多数研究 只针对 HFrEF 患者。

 

 

　　营养不良在心力衰竭患者中普遍存在。随着社会的老 龄化，心衰患者的数量也会增加，这些老年患者容易出现 运动耐力降低的营养不良和肌肉减少症。营养不良由多种 因素引发，例如胃肠道淤血引起的食欲缺乏及营养吸收不 良、高能量需求和细胞因子诱导的过度分解代谢 [8] 。为了 评估这种状况，体质量或体质量指数(BMI)已被广泛使 用。事实上，显著的体质量减轻被认为代表心脏恶病质的 进展，这是一种分解代谢消耗状态，一旦发展，其预后是毁灭性的。其他替代标志物，包括血清白蛋白或前白蛋白 水平和淋巴细胞计数，已被证明可以反映营养状况与不良 预后相关 [9] 。然而，由于这些标志物可能会受到与 HF 相 关的体液潴留引起的稀释的影响，因此单个参数不是评 估患者精确营养状况的最佳参数。近些年，有 3 种筛查工 具被用于 HF 营养状况的整体和客观评估。根据血清白蛋 白、总胆固醇水平和总淋巴细胞计数确定的控制营养状况 (Controlling Nutritional Status，CONUT) 评分与使用主观 综合评估( Subjective Global Assessment ，SGA)建立的营 养评分一致 [10] 。老年营养风险指数( Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI) 是根据营养风险指数(Nutritional Risk Index，NRI) 为老年人制定的， 由 BMI 和血清白蛋白值计 算得出 [11] 。预后营养指数( Prognostic Nutritional Index， PNI)需要血清白蛋白水平和淋巴细胞计数，最初用于肝 硬化患者，现在广泛应用于营养状态的客观指标 [12]。

 

 

　　住院患者的营养不良已被证明会对个人健康产生不利 影响， 并与住院时间( length of stay，LOS) 的增加有关。 急诊住院患者的营养不良可能影响全球 30% 至 55% 的住 院患者，一些研究发现，医院的营养不良率高达 69% 。 预防和治疗住院患者的营养不良可降低患者的护理成本、 LOS、再入院率、死亡率和并发症发生率 [13] 。Aziz 等 [14] 发现营养不良与较长的 LOS 相关，尤其是在心力衰竭患 者中。 Rozentryt 等 [15]  发现，接受口服营养补充剂 6 周的 恶病质 HF 患者的体重和生活质量有显著改善。在急症护 理医院，通过营养干预预防或治疗营养不良已被证明与 改善患者的医疗状况和转归有关，其可降低 LOS 和再入 院率。

 

　　ONS 是医院常用来改善患者营养不良的一种营养补 充剂，具有简便、易行及更符合生理特点等优点。此前已 在骨科损伤患者和压疮患者中证明接受 ONS 的患者预后 改善。改善预后的大部分证据涉及老年和 / 或营养不良患 者。 Somanchi 等 [16] 通过个性化的营养干预显示了 LOS 的 改善。李道鸿 [17] 对 50 例慢性心力衰竭合并营养不良患者 给予常规护理加用 ONS，结果显示， 两组患者的左室射血 分数、血清脑钠肽、左心室舒张末内径和左心室质量指数 改善幅度差异不显著(P>0.05)。与对照组相比， 治疗组患 者的血清白蛋白、血清前白蛋白和血红蛋白改善幅度明显(P<0.05) 。李艳萍等 [18] 对 45 例老年慢性心里衰竭合并营 养不良患者同样给予常规护理加用 ONS(每天 20~25kcal， 疾病稳定期每天 25~30kcal)，结果显示， 治疗组患者营养 补充效果较对照组好，且生化指标改善幅度较对照组差异 显著。 Aquilani 等 [19] 一项涉及 95 例患者的随机、双盲、安 慰剂对照研究显示， 在第 30 天， 口服氨基酸补充剂的患者运动耐量有所改善，这种改善与减少循环功能障碍和增加 外周氧气供应有关。在安慰剂组中未观察到变量的显著变 化。研究表明，氨基酸( amino acid，AA)补充剂似乎通 过改善循环功能、肌肉耗氧量和有氧能量产生来提高运动 能力。同样，AA 补充剂通过加速循环系统的恢复来改善 运动后恢复。这提示临床上对患者给予 ONS，能够提供患 者全面且充足的营养，很大程度上改善患者的营养状况， 提高患者免疫力，缩短 LOS。
 

 

　　ONS 的临床使用对 HF 患者营养状况的改善同样存在 相反的研究结果。Babb 等[13] 回顾性分析在区域医疗中心的 570 名心力衰竭住院患者(89 名 ONS = 是； 481 名 ONS = 否) 中，常规 ONS 使用是否与 LOS 有关，并使用多元逻 辑回归分析对重要的个人、地点和时间变量进行调整。结 果显示接受 ONS 的 HF 患者的 LOS 没有降低，反而有所 增加。 Babb 等人的研究可用的数据并未表明消耗了多少 ONS。此外， 由于缺少补充剂、缺少所需风味或其他问题， 患者可能不会收到订购的补充剂。但Philipson 等 [20] 的研究 同样基于 ONS 订购量而非消耗量，结果显示 ONS 患者的 LOS 有所改善。在住院时会广泛使用 ONS，订购的 ONS 是 否实际消费是一个重要但有时会被忽视的问题。订购 ONS 本身可能不是一种有效的营养干预措施。密切监测补充剂 和其他食物和饮料的摄入量，以及改善营养状况的替代方 法(通过摄入患者偏好的食物或饮料、给予肠内或肠外营 养)是改善患者营养护理的重要方面。

 

 

　　全世界有约 2 600 万心力衰竭病例，给医疗保健系统 造成了严重的负担[21]。HF 的发病率往往随着患者年龄的增 长而增加，因此 HF 是老年人住院的最常见原因。同时， HF 也具有较高的死亡率和再入院率。虽然保持良好的生 活质量对患者的生存和前景很重要， 但研究已经表明， HF 患者的生活质量低于任何其他慢性病。营养不良在 HF 患 者中很常见，它预示着更高的死亡率和住院复诊率。据报 道，根据正在使用的筛查工具，这类患者营养不良的患病 率高达 69%[22] ，这可归因于与疾病有关的因素，如药物引 起的厌食症(如利尿剂)导致卡路里摄入量减少，焦虑和 缺乏能量。此外，5%~15% 的 HF 患者往往存在心源性恶 病质 [23] ，骨骼肌能量缺乏和脂联素抵抗是慢性心力衰竭 ( congestive heart failure ，CHF) 的两个重要特征， 两者的 相关性可能会为 CHF 患者的治疗开辟新途径。口服营养补 充剂可能有益于营养不良或有营养不良风险的心力衰竭患 者增加体重，以降低死亡率和住院时间。然而，目前证据 的质量很低，且存在矛盾的研究结果，无法为临床实践提 供建议。未来需要更多质量较高的关于此类的研究，以确 定营养干预治疗心力衰竭营养不良的有效性。

 

 

　　[1]    国家心血管疾病中心 : 中国心血管健康与疾病报告2019[J]. 心肺血管病杂志 , 2020, 39(10): 1157- 1162.

 

　　[2]    SCIATTI E, LOMBARDI C, RAVERA A, et al . Nutritional Deficiency in Patients with Heart Failure[J]. Nutrients, 2016, 8(7):442.

 

　　[3]    SON Y J, SONG E K. High nutritional risk is associated with worse health-related quality of life in patients with heart failure beyond sodium intake[J]. Eur J Cardiovasc Nurs, 2013, 12(2): 184- 192.

 

　　[4]    SOUKOULIS V, DIHU J B,  SOLE M, et al . Micronutrient deficiencies an unmet need in heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 54(18): 1660- 1673.

 

　　[5]   ABSHIRE M, XU J, BAPTISTE D, et al. Nutritional Interventions in Heart Failure: A Systematic Review of the Literature[J]. J Card Fail, 2015, 21(12): 989-999.

 

　　[6]    RAHMAN A, JAFRY S, JEEJEEBHOY K, et al. Malnutrition and Cachexia in Heart Failure[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016, 40(4): 475-486.

 

　　[7]   YANCY C W, JESSUP M, BOZKURT B, et al . 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2013, 62(16): e147-e239.

 

　　[8]    KINUGAWA S, FUKUSHIMA A. Malnutrition in Heart Failure: Important But Undervalued Issue[J]. JACC Heart Fail, 2018, 6(6):487-488.

 

　　[9]    LOURENCO P, SILVA S, FRIOES F, et al. Low prealbumin is strongly associated with adverse outcome in heart failure[J]. Heart, 2014, 100(22): 1780– 1785.

 

　　[10]  IGNACIO DE ULÍBARRI J, GONZÁLEZ-MADROÑO A, DE VILLAR N G, et al. CONUT: a tool for controlling nutritional status. First validation in a hospital population[J]. Nutr Hosp, 2005, 20(1): 38-45.

 

　　[11]  KINUGASA Y, KATO M, SUGIHARA S, et al. Geriatric nutritional risk index predicts functional dependency and mortality in patients with heart failure with preserved ejection fraction[J]. Circ J, 2013, 77(3): 705-711.

 

　　[12]  ALVARES-DA- SILVA M R, REVERBEL DA SILVEIRA T. Comparison between handgrip strength, subjective global assessment, and prognostic nutritional index in assessing malnutrition and predicting clinical outcome in cirrhotic outpatients[J]. Nutrition, 2005, 21(2): 113- 117.

 

　　[13]  BABB E B, ROHRER J. Oral nutritional supplement use in relation to length of stay in heart failure patients at a regional medical center[J]. J Eval Clin Pract, 2017, 23(6): 1211- 1217.

 

　　[14]  AZIZ E F, JAVED F, PRATAP B, et al. Malnutrition as assessed by nutritional risk index is associated with worse outcome in patients admitted with acute decompensated heart failure: an ACAP-HF data analysis[J]. Heart Int, 2011, 6(1): e2.

 

　　[15]  ROZENTRYT P, VON HAEHLING S, LAINSCAK M, et al. The effects of a high-caloric protein-rich oral nutritional supplement in patients with chronic heart failure and cachexia on quality of life, body composition, and inflammation markers: a randomized, double- blind pilot study[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2010, 1(1): 35-42.

 

　　[16]  SOMANCHI M, TAO X, MULLIN G E. The facilitated early enteral and dietary management effectiveness trial in hospitalized patients with malnutrition[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011, 35(2): 209-216.

 

　　[17]  李道鸿 .  口服营养补充在老年慢性心力衰竭合并营养不良患者 中的应用 [J]. 中外医疗 , 2017, 36 (24): 3.

 

　　[18]  李艳萍 , 沈莹 , 刘文娟 , 等 .  口服营养补充在老年慢性心力衰竭合并营养不良患者中的应用 [J]. 中西医结合护理 ( 中英文 ), 2016, 2(9): 30-31.

 

　　[19]  AQUILANI R, VIGLIO S, IADAROLA P, et al. Oral amino acid supplements improve exercise capacities in elderly patients with chronic heart failure[J]. Am J Cardiol, 2008, 101(11A): 104E- 110E.

 

　　[20]  PHILIPSON T J, SNIDER J T, LAKDAWALLA D N, et al. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes[J]. Am J Manag Care, 2013, 19(2): 121- 128.

 

　　[21]  AMBROSY A P, FONAROW G C, BUTLER J, et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 63(12): 1123- 1133.

 

　　[22]  SZE S, PELLICORI P, KAZMI S, et al. Prevalence and Prognostic Significance of Malnutrition Using 3 Scoring Systems Among Outpatients With Heart Failure: A Comparison With Body Mass Index[J]. JACC Heart Fail, 2018, 6(6): 476-486.

 

　　[23]  ANKER S D, PONIKOWSKI P, VARNEY S, et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure[J]. Lancet, 1997, 349(9058): 1050- 1053.