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【摘要】 目的：分析早期食管癌患者内镜黏膜下剥离(ESD)术后发生食管狭窄的影响因素。方法： 回顾性分析 2018 年 1 月至 2020 年 12 月该院收治的 134 例早期食管癌患者的临床资料，所有患者均接受 ESD 治疗，分析 ESD 术后食管狭窄发生情况，收集患者临 床资料，采用 Logistic 回归分析早期食管癌患者 ESD 术后发生食管狭窄的影响因素。结果： 134 例早期食管癌患者 ESD 术后发生食管狭窄 52 例，占 38.81%；术后发生食管狭窄患者的年龄、性别、病变数量、病理组织类型、病变切除方式、合并迟发出血情况和病变形态与术 后未发生食管狭窄患者比较，差异均无统计学意义( P>0.05) ；术后发生食管狭窄患者的固有肌层损伤、病变环周范围 >3/4、组织浸润深 度为 M3+SM1、病变纵向长径 >40 mm 占比均高于术后未发生食管狭窄患者，差异有统计学意义( P<0.05)；Logistic 回归分析结果显示， 固有肌层损伤、病变环周范围 >3/4、组织浸润深度为 M3+SM1、病变纵向长径 >40 mm 均是早期食管癌患者 ESD 术后发生食管狭窄的危险 因素( OR>1， P<0.05)。 结论： 固有肌层损伤、病变环周范围 >3/4、组织浸润深度为 M3+SM1、病变纵向长径 >40 mm 均是早期食管癌患 者 ESD 术后发生食管狭窄的危险因素。
【关键词】 早期食管癌；内镜黏膜下剥离术；术后；食管狭窄；Logistic 回归分析；影响因素
Influencing factors of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection in patients with early esophageal cancer
XU Jianlin, CUI Xiaoyan, REN Shaowen, WU Junguang
(Henan Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Zhengzhou 450000 Henan, China)
【Abstract】 Objective: To analyze the influencing factors of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection (ESD) in patients with early esophageal cancer. Methods: The clinical data of 134 patients with early esophageal cancer admitted to this hospital from January 2018 to December 2020 were retrospectively analyzed. All patients received ESD treatment. The incidence of esophageal stricture after ESD was analyzed. The clinical data of the patients were collected. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of esophageal stricture after ESD in these patients with early esophageal cancer. Results: Among the 134 patients with early esophageal cancer, 52 patients of esophageal stricture after ESD occurred, accounting for 38.81%. There were no significant differences in age, gender, number of lesions, pathological tissue type, lesion resection method, combined delayed bleeding and lesion morphology among the patients with postoperative esophageal stricture and those without postoperative esophageal stricture (P>0.05). The proportions of muscularis propria damage, the circumferential extent of the lesion >3/4, the tissue infiltration depth of M3+SM1, and the longitudinal length of the lesion >40 mm in the patients with postoperative esophageal stricture were higher than those in the patients without postoperative esophageal stricture, and the differences were statistically significant (P<0.05). Logistic regression analysis showed that muscularis propria damage, circumferential extent of lesions >3/4, tissue infiltration depth of M3+SM1, and longitudinal length of lesions >40 mm were all risk factors for esophageal stenosis stricture ESD in the patients with early esophageal cancer ( P<0.05). Conclusions: Muscularis propria damage, circumferential extent of lesions >3/4, tissue infiltration depth of M3+SM1, and longitudinal length of lesions >40 mm are risk factors for esophageal stenosis stricture ESD in the patients with early esophageal cancer.
【Key words】 Early esophageal cancer; Endoscopic submucosal dissection; Postoperative; Esophageal stricture; Logistic regression analysis; Influencing factor
食管癌是指发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤， 患者主要表现为进行性加重的吞咽困难，且吞咽过 程可出现明显的哽咽感、异物感及胸骨后疼痛，若 癌变发生转移或侵犯邻近器官，则可出现疼痛及周 边器官的不适症状 [1-2] 。目前，临床治疗食管癌的首选方式是手术治疗，但传统外科手术创伤大、费用高、术后恢复速度慢，且术后并发症较多。近 年来， 内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 成为早期食管癌患者的常用治疗 方法，具有切除率高、伤口小、出血少、疗效好、 术后恢复快等优点，但操作难度大，术后易并发食 管狭窄 [3-4]。ESD 术后食管狭窄会造成不同程度的 吞咽困难，影响患者预后 [5] 。本文分析早期食管癌 患者 ESD 术后发生食管狭窄的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2018 年 1 月至 2020 年12 月本院收治的 134 例早期食管癌患者的临床资 料。纳入标准：经食管镜检查和病理活检确诊；未 出现淋巴结转移， 病灶仅局限于黏膜层和黏膜下层； 符合手术指征并接受 ESD 治疗。排除标准：合并 其他恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期；合并严重器质性 疾病；合并凝血功能障碍。患者或其家属对本研究 内容了解并自愿签署知情同意书。134 例早期食管 癌患者中男 70 例， 女 64 例； 年龄 46~75 岁， 平均 (61.53±7.42)岁。
1.2 方法
1.2.1 手术步骤 患者行全身麻醉，经胃镜(日本 奥林巴斯，GIF-Q260J) 检查， 确认病变部位， 并 采用 1.25% 卢戈液染色。使用 Dual 刀(日本奥林 巴斯，KD-650Q) 在病变外侧 5 mm 处， 用针状 刀电凝做圆圈样标记，术中根据需要行黏膜下注 射 1 ∶ 10 000 肾上腺素生理盐水 1 mL+ 玻璃酸钠 15 mL+ 甘油果糖 250 mL+ 靛蓝二磺酸钠 2.5 mL 混 合液适量，随后抬起病灶，使用手术刀沿标记点环 周切开病灶周围黏膜并剥离病变黏膜。剥离完毕后 使用肾上腺素冰盐水冲洗，之后观察创面有无固有 肌层损伤、出血及血管残端裸露。初步止血后采用 电活检钳(日本奥林巴斯，FD-410LR)对创面处 进行电凝处理，若创面固有肌层缺损明显则给予钛 夹夹闭以预防穿孔。
1.2.2 调查方法 自行设计调查问卷调查患者一般 资料， 包括年龄、性别、病变数量(单发、多发)、 病理组织类型(鳞状细胞癌、腺鳞癌) 、病变切除 方式(分次切除、完整切除) 、是否存在迟发性出 血、病变形态(隆起型、浅表型、凹陷型) 、是否 存在固有肌层损伤、病变环周范围(>3/4、≤ 3/4)、 组织浸润深度(M1+M2、M3+SM1)、病变纵向长 径(>40 mm、≤ 40 mm)。
1.2.3 食管狭窄判定标准 直径为 9.8 mm 的标准 内镜无法通过食管管腔判定为食管狭窄。食管狭窄 分级标准：Ⅰ级患者食管直径在 0.6~1.0 cm，能进 食半流质食物； Ⅱ级患者食管直径在 0.3~0.5 cm， 只能进食流质食物；Ⅲ级患者食管直径 <0.3 cm， 进食流质食物比较困难 [6]。
1.3 观察指标 (1)早期食管癌患者 ESD 术后食管 狭窄发生情况。(2)早期食管癌患者 ESD 术后发生 食管狭窄的单因素分析。(3)早期食管癌患者 ESD术后发生食管狭窄的 Logistic 回归分析。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 20.0 软件进行统计学 分析，计数资料以率(%) 表示，采用 χ2 检验，多 因素分析采用 Logistic 回归分析，以 P<0.05 为差异 有统计学意义。
2 结果
2.1 早期食管癌患者 ESD 术后食管狭窄发生情 况 ESD 术后随访 3 个月，134 例患者术后发生食 管狭窄52例(38.81%)，其中Ⅰ级29例(55.77%)， Ⅱ级 14 例(26.92%)， Ⅲ 级 9 例(17.31%)； 未 发生术后食管狭窄 82 例(61.19%)。
2.2 早期食管癌患者 ESD 术后发生食管狭窄的单 因素分析 术后发生食管狭窄患者的年龄、性别、 病变数量、病理组织类型、病变切除方式、合并迟 发出血情况及病变形态与术后未发生食管狭窄患者 比较，差异均无统计学意义( P>0.05)； 术后发生 食管狭窄患者的固有肌层损伤、病变环周范围>3/4、 组织浸润深度为 M3+SM1、病变纵向长径 >40 mm 占比均高于术后未发生食管狭窄患者，差异有统计 学意义( P<0.05)。见表 1。
2.3 早期食管癌患者 ESD 术后发生食管狭窄的 Logistic 回归分析 Logistic 回归分析结果显示， 固 有肌层损伤、病变环周范围 >3/4、组织浸润深度 为 M3+SM1、病变纵向长径 >40 mm 均是早期食管 癌患者 ESD 术后发生食管狭窄的危险因素( OR>1， P<0.05)。见表 2。
3 讨论
随 着消 化 内 镜 技术 的 不 断 发展 和 广 泛应 用，早期食管癌的检出率逐渐升高 [7-8] 。ESD 是 目前临床上公认的早期食管癌的标准微创治疗 方法，其可对早期食管癌实现整块、根治性地 切 除，能 有效 避免 局部 切除 后上 皮 化生 或癌 变 [9-10] 。虽然 ESD 的治疗效果理想，但术后并发食 管狭窄的概率较高。食管狭窄会造成患者进食受限， 严重时可导致患者出现营养不良、消瘦及贫血，且 部分难治性食管狭窄需要经过多次内镜下扩张治疗 才能改善，严重降低患者的生命质量 [11-13]。
本研究结果显示，134 例早期食管癌患者 ESD 术后发生食管狭窄 52 例，占 38.81%。提示早期食 管癌患者 ESD 术后发生食管狭窄的风险较高。本 研究结果同时显示，术后发生食管狭窄患者的年 龄、性别、病变数量、病理组织类型、病变切除方 式、合并迟发出血情况及病变形态与术后未发生食管狭窄患者比较， 差异均无统计学意义。究其原因， ESD 术后食管狭窄的发生与黏膜下层炎症反应纤维 化、黏膜延迟愈合及固有肌层萎缩等因素相关，与 患者年龄、性别、病变数量、病理组织类型、病变 切除方式、合并迟发出血情况及病变形态无明显相 关性 [14-15] 。本研究结果还显示， ESD 术后发生食管 狭窄患者的固有肌层损伤、病变环周范围 >3/4、组 织浸润深度为 M3+SM1、病变纵向长径 >40 mm 占比 均高于术后未发生食管狭窄患者； Logistic 回归分析 结果显示，固有肌层损伤、病变环周范围 >3/4、组 织浸润深度为 M3+SM1、病变纵向长径 >40 mm 均为 早期食管癌患者 ESD 术后发生食管狭窄的独立危险 因素。究其原因，可能是固有肌层损伤会导致患者 在手术创面愈合过程中出现肌纤维萎缩，纤维化明 显，从而造成患者发生食管管腔狭窄的可能性增高；病变环周范围 >3/4 的患者病情较严重，手术切除的 食管黏膜面积较大，切除后形成人工溃疡的范围更 广，炎症反应更严重，食管壁组织纤维化和瘢痕形 成程度更高，从而易形成食管管腔狭窄 [16] ；组织浸 润深度达到 M3 和 SM1 则表示肿瘤已侵犯到黏膜肌 层，导致肌细胞纤维化厚度更深，程度更严重，从 而诱发食管狭窄；病变纵向长径 >40 mm 患者的手 术操作要求更高，易造成患者术中出现较为显著的 出血，如果止血不及时则会造成阻塞，从而引发食 管狭窄。此外，病灶纵向长径 >40 mm 提示患者需 进行大面积剥离，易造成人工溃疡面积增大、使溃 疡纤维化越发明显，与此同时瘢痕面积增加，从而 导致食管癌狭窄的发生风险增加。因本研究纳入的 样本量较少，且未能对早期食管癌患者的生活习惯、基础疾病等进行全面考察，其结果尚需后期加大样 本量开展深入研究予以印证。
综上所述， 固有肌层损伤、病变环周范围>3/4、 组织浸润深度为 M3+SM1、病变纵向长径 >40 mm 均为早期食管癌患者 ESD 术后发生食管狭窄的危 险因素。
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