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摘要：目的 探讨自主呼吸麻醉应用于胸外科胸腔镜手术中的临床效果及其对患者临床相关指标、血流动力学指标的影响，为临床 提供理论参考。方法 将河源市人民医院 2019 年 7 月至 2021 年 7 月收治的进行胸腔镜手术的 100 例患者按随机数字表法分为两组，各 50 例。两组患者均进行多孔胸腔镜手术，对照组患者采用气管插管全麻的麻醉方式，观察组患者采用自主呼吸麻醉的麻醉方式。比较两 组患者术后各项临床相关指标与并发症发生情况， 术后第 1 、2 、3 天视觉模拟疼痛量表( VAS ) 评分和镇痛药使用量， 入室时( T0 ) 、麻 醉诱导 10 min 时( T1 ) 、麻醉维持 10 min 时( T2 )、手术 2 h 时( T3 ) 的平均动脉压( MAP )、心率( HR ) 、中心静脉压( CVP )。 结 果 观察组患者术后清醒时间、进食时间、下床活动时间及拔胸管时间均显著早于对照组，住院时间显著短于对照组，并发症总发生率 显著低于对照组；观察组患者术后第 1 、2 、3 天的 VAS 评分均显著低于对照组， 镇痛药使用量均显著少于对照组；与 T0 时比， T1~T3 时 两组患者 MAP 、HR、CVP 水平均呈降低后升高趋势，且观察组均显著高于对照组(均P<0.05 ) ；但观察组患者 T3 时 MAP 、HR 、CVP 水平与 T0 时比， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。 结论 自主呼吸麻醉应用于胸外科胸腔镜手术中效果确切， 可减轻患者疼痛， 减少 术后镇痛药物的使用，对血流动力学影响较小，安全性较高。
关键词： 胸腔镜; 快速康复; 自主呼吸麻醉
胸腔镜手术具有创伤小、术中出血量少、术后疼痛 轻等特点，为手术提供了较好的视野与操作空间，可有效 保护患者胸部的完整性，利于术后恢复。临床上胸腔镜 手术中多采用气管插管全麻方式，但由于气管插管会不可 避免地损伤气道、声门等部位，易导致患者术后肺部感染 的发生，给患者带来的创伤较大，故胸外科手术如何由切 口表观微创发展至包含麻醉的整体微创，是目前临床胸外 科快速康复研究的主要课题之一 [1] 。非气管插管麻醉能够 避免胸腔镜手术中双腔支气管插管、机械通气等相关并发 症的发生，其中自主呼吸麻醉是指在不进行气管插管的前 提下，保留自主呼吸的同时辅以局部麻醉、静脉镇静镇痛 或使用少量肌松剂，保证了患者神经、肌肉和心肺的生理 状态，从而减小手术插管和麻醉对患者造成的损伤 [2] 。本研究旨在探讨自主呼吸麻醉应用于胸外科胸腔镜手术中的 临床效果及其对患者临床相关指标和血流动力学指标的影 响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将河源市人民医院 2019 年 7 月至 2021 年 7 月收治的进行胸腔镜手术的 100 例患者按随机数字表 法分为两组，各 50 例。对照组患者中男性 26 例，女性 24 例； 年龄 37~72 岁， 平均(58.41±2.34)岁；行肺楔形 切除术患者 18 例，行肺大疱切除术患者 22 例，行纵隔肿 瘤切除术患者 10 例。观察组患者中男性 28 例，女性 22 例；年龄 40~75 岁，平均(58.62±2.35)岁；行肺楔形切 除术患者 19 例，行肺大疱切除术患者 20 例，行纵隔肿瘤 切除术患者 11 例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：美国 麻醉医师协会(ASA)分级 [3] 为Ⅰ ~ Ⅱ级者；符合胸腔镜 手术要求者；无严重呼吸系统疾病者等。排除标准：凝血 功能障碍者；穿刺点皮肤感染或全身脓毒血症者；颅内压 增高、脊柱解剖异常，或存在神经脊髓疾病者等。本研究 经院内医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知 情同意书。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 给予对照组患者气管插管全麻：麻醉 前 30 min 肌肉注射肌松药物，采用持续静脉给药的方式 进行麻醉，术中进行气管插管，患者去枕平卧，麻醉医 师在普通喉镜辅助下提起舌体，右手将气管导管沿舌正 中口咽轴线方向插入 [4] 。采用 15 mL 0 .4% 罗哌卡因经气道湿化管表面麻醉咽喉、会厌、气管黏膜。将气管导 管固定于合适位置，并将套囊压力调整至 20~30 cmH2O ( 1 cmH2O = 0.098 kPa)。观察组患者采用自主呼吸麻醉方 法：肌松药物使用与麻醉方式同对照组，麻醉期间，患 者不进行气管插管，采用自主呼吸的方式，若患者脉搏 氧饱和度(SpO2 )下降至<0.90%，则需采用面罩进行辅 助通气，改善机体氧合情况；若二氧化碳分压( PaCO2 ) ≥ 80 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa)，则暂停手术并采用面 罩进行辅助通气，改善气体交换；若仍未得到改善，则需 中转气管内插管。针对胸壁明显疼痛或者顽固性心绞痛 者，可以增加胸段硬膜外阻滞，穿刺点为 T7~8 或 T8~9 ，向 头端置入硬膜外导管 3 cm ，平卧位下注入 2% 盐酸利多 卡因注射液(山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准 字 H11022295，规格： 5 mL ∶0.1 g ) 2 mL，观察无异常 后，注入 0.5% 盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份 有限公司，国药准字 H20060137，规格： 10 mL ∶ 100 mg ) 3 mL，5 min 后追加 3 mL，使麻醉平面达 T2~T10 区域。术 侧胸壁切口如造成人工气胸后使肺萎陷，术者在胸腔镜直视下，可于迷走神经胸部干注射 2% 盐酸利多卡因注射液 2~3 mL。
1.2.2 手术方法 两组患者均采用相同的手术方式，即 多孔胸腔镜手术：手术入路同普通胸腔镜，将腋前线第 6~8 肋间视为观察孔，将第 4~5 肋间视为手术切口，将腋 后第 6 肋间视为副操作口进行手术操作 [5] 。术后均给予两 组患者自控镇痛泵(注射用盐酸舒芬太尼 0.5 μg/mL 联合 0. 15% 罗哌卡因)进行术后镇痛，负荷剂量为 3 mL，背景 剂量为 2 mL/h，锁定时间为 15 min。
1.3 观察指标 ①临床相关指标。记录并比较患者术后 的清醒时间、进食时间、下床活动时间、拔胸管时间及住 院时间。②视觉模拟疼痛量表(VAS) [6] 评分与镇痛药使 用量。通过 VAS 评分判断患者术后第 1~3 天的疼痛程度， 满分 10 分，评分越高说明疼痛感越强烈；记录两组患者 镇痛药物使用量并进行比较。③血流动力学指标。记录入 室时(T0 )、麻醉诱导 10 min 时(T1 )、麻醉维持 10 min 时(T2 )、手术 2 h 时(T3 )各项血流动力学指标，采用心 电监护仪监测两组患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、 中心静脉压(CVP)水平。④并发症。观察两组患者术后 并发症发生情况(肺部感染、肺不张、肺漏气等)并进行 比较。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验；经 K- S 检验 证实符合正态分布的计量资料以 ( x ±s) 表示，采用t 比 较，两组间相同时间点的比较采用单因素方差分析或 t检 验，组内不同时间点的比较采用重复测量方差分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床相关指标比较 观察组患者清醒时间、 进食时间、下床活动时间及拔胸管时间均显著早于对照 组，住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1。
2.2 两组患者 VAS 评分与镇痛药使用量比较 与术后第1 天比，术后第 2、3 天两组患者 VAS 评分均呈降低趋势， 且观察组均显著低于对照组，镇痛药使用量均呈减少趋 势，观察组患者均显著少于对照组，差异均有统计学意义 (均 P<0.05)，见表 2。
2.3 两组患者血流动力学指标比较 与 T0 时比，T1~T3 时 两组患者 MAP、HR、CVP 水平均呈降低后升高趋势，且 观察组均显著高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 )； 但观察组患者 T3 时 MAP、HR、CVP 水平与 T0 时比，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 3。
2.4 两组患者并发症发生情况比较 术后观察组患者 并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表 4。
3 讨论
胸腔镜手术是胸外科手术治疗的常见方式，具有创伤 小、术后恢复快等优点，已被广泛应用于临床中。胸腔镜 手术的麻醉方式一直以来都是临床研究的重点方向，如何 选择并实施麻醉方案，会直接影响治疗的效果和预后。胸 腔镜手术多采用全身麻醉的方法，双腔气管插管单肺通气 可避免健侧肺组织受到污染，需精准定位支气管，但胸腔 手术时间较长，单肺通气的管理难度较大，易出现对位不 良、气道损伤等多种并发症，影响患者预后。
自主呼吸非插管麻醉术中保留患者的自主呼吸，通 过不侵入气管装置进行通气，经人工气胸的方式达到单肺 通气的效果。采用自主呼吸麻醉进行胸腔镜手术，患者在 全身麻醉的情况下仍可自主呼吸，不使用传统的气管插管 与呼吸机进行辅助呼吸，从而避免对气管、声门造成的损 伤，以及呼吸机对肺泡所造成的气压伤，减少术后并发症 的发生 [7] 。疼痛是胸腔镜手术术后的主要问题之一，减轻围术期疼痛，减少镇痛药物的使用，在快速康复理念的背 景下显得尤为重要 [8] 。上述结果中可见，观察组患者术后 清醒、进食、下床活动及拔胸管时间均显著早于对照组， 住院时间显著短于对照组，并发症总发生率显著低于对照 组；观察组患者术后第 1、2、3 天的 VAS 评分均显著低于 对照组，镇痛药使用量均显著少于对照组，提示自主呼吸 麻醉应用于胸外科胸腔镜手术中效果确切，可减轻患者疼 痛，减少术后镇痛药物的使用。血流动力学一直是手术麻 醉过程中所重视的内容之一，减少对血流动力学的影响， 对手术的顺利进行和患者的安全有着十分重要的意义 [9] 。 采用自主呼吸麻醉时，患者术中无需进行气管内操作，没 有术后拔管延迟的顾虑，患者术中可以保持平稳、有效的 呼吸，术毕能在短时间内恢复意识，且复苏过程中呼吸顺 畅，氧合情况良好，对血流动力学影响较小 [10] 。自主呼 吸麻醉在胸外科胸腔镜手术的应用中可保留膈肌的呼吸运 动，改善通气和血流比例，减少呼吸抑制的发生，避免气 管插管所引发的并发症，利于患者血流动力学稳定，减少 患者围术期的应激创伤，是目前临床整体微创与快速康复 外科发展的方向 [11] 。上述结果中可见，观察组患者 T1~T3 时 MAP、HR、CVP 水平均显著高于对照组，提示自主呼 吸麻醉应用于胸外科胸腔镜手术对患者的血流动力学影响 较小，安全性较高。
综上，自主呼吸麻醉应用于胸腔镜手术中效果确切，可减轻患者疼痛，减少术后镇痛药物的使用，对血流动力 学影响较小，安全性较高，值得临床推广应用。
参考文献
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