影响慢性鼻- 鼻窦炎伴鼻息肉患者行鼻内镜手术后复发的危险因素研究论文

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  摘要：目的   探讨慢性鼻- 鼻窦炎伴鼻息肉( CRSwNP )患者行鼻内镜手术后复发的相关影响因素，为临床预防提供参考依据。方法   回顾性分析 2017 年 1 月至 2021 年 3 月南通市海门区人民医院收治的 300 例 CRSwNP 患者的临床资料， 所有患者均行鼻内镜手术治 疗， 术后随访 1 年， 按照其术后 1 年内是否复发分为复发组( 53 例)与未复发组( 247 例)。统计分析两组患者的临床资料， 对 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后复发的影响因素进行单因素分析， 将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素 Logistic 回归分析， 筛选影响 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后复发的危险因素。结果   单因素分析结果显示，复发组中吸烟、多发性鼻息肉、哮喘、术后感染、长期应 用鼻减充血剂及鼻窦 CT Lund-Mackay 评分、嗜酸性粒细胞计数水平均显著高于未复发组，且上述因素均为影响 CRSwNP 患者行鼻内镜 手术后复发的危险因素( OR= 2.289 、2.065 、2.088 、2.044 、1.988 、2.333 、2.361，均 P<0.05 )。 结论   鼻窦 CT Lund-Mackay 评分高、吸 烟、多发性鼻息肉、哮喘、术后感染、长期应用鼻减充血剂、嗜酸性粒细胞计数水平高均为影响 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后复发的危 险因素，因此，临床上可针对上述影响因素采取相应措施预防 CRSwNP 患者术后复发，改善预后。

  关键词：  慢性鼻- 鼻窦炎伴鼻息肉;  鼻内镜手术;  复发;  危险因素

  慢性鼻- 鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是临床 较为常见的一种耳鼻咽喉科疾病，其主要以头疼、流脓 鼻涕、鼻塞等症状为临床表现，若患者治疗不及时，则 易进一步加重病情，出现鼻息肉，从而严重影响患者生 活质量。鼻内镜手术是临床治疗慢性鼻- 鼻窦炎伴鼻息肉 (chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)常用的 方式，其可通过清除鼻窦病变，降低炎症反应，进而控制患者病情进展。但 CRSwNP 的发病与许多因素有关，病 理生理学、免疫学、分子生物学等机制复杂，对临床治疗 造成很大的困难，存在较高的复发率 [1] 。相关研究表明， CRSwNP 患者行鼻内镜手术后的复发率明显高于 CRS 患 者，同时复发率还可随时间的延长而呈现出逐渐上升的 趋势 [2] 。鉴于此，本研究旨在探讨行鼻内镜手术治疗的 CRSwNP 患者术后复发的相关因素，并采取相应措施以进行防治，减少复发，提高预后效果，现报道如下。

  1    资料与方法

  1.1    一般资料  回顾性分析 2017 年 1 月至 2021 年 3 月 南通市海门区人民医院收治的 300 例 CRSwNP 患者的临 床资料，按照其术后 1 年内是否复发分为未复发组( 247 例)与复发组(53 例)。纳入标准：符合《慢性鼻- 鼻窦 炎诊断和治疗指南(2012 年，昆明)》[3]  中的相关诊断标 准，且经手术病理结果确诊者；既往无鼻内镜手术史的患 者，且本次手术成功；病变黏膜切片检查结果证实鼻息 肉；临床资料齐全者。排除标准：鼻腔、鼻窦肿瘤及合并 先天性免疫缺陷性疾病者；真菌性鼻窦炎者；因全身因 素、不定期复诊等非手术因素所致息肉复发者等。本研究 已通过南通市海门区人民医院医学伦理委员会批准。

  1.2    手术方法  所有患者术前均接受相关检查，以评估 其病情，术前 3 d 予以患者抗炎、糖皮质激素喷鼻等相关 治疗。手术治疗：患者均行全麻，采用 Messerklinger 术 式，切除鼻腔内鼻息肉、钩突后，暴露筛泡，开放筛窦、 额窦及蝶窦，扩大上颌窦自然窦口，并清除其中的病变组 织；如果合并鼻中隔偏曲、中鼻甲重度息肉样变，影响鼻 窦引流，则矫正偏曲的鼻中隔，部分切除中鼻甲，且在手 术过程中，需尽量减少对正常窦腔黏膜损伤。术后，待患 者取出鼻腔填塞物后，使用 35 ℃ 0.9% 氯化钠溶液对鼻 腔进行冲洗，随后使用鼻用糖皮质激素进行喷鼻治疗，共 治疗 24 周。于术后随访 1 年，并按照是否复发进行分组。 复发判定标准：术后 1 年内，患者头疼、流脓鼻涕、鼻塞 等症状无改善，窦口狭窄或闭锁，伴有大量脓性分泌物， 且有息肉形成 [4]。

  1.3    观察指标  ①所有 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后按 照随访 1 年内的复发情况分为复发组( 53 例)和未复发 组(247 例)，对 CRSwNP 患者临床资料进行单因素分 析， 包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、病程、鼻窦 CT Lund-Mackay 评分 [5] (依次对两组患者术前两侧的上 颌窦、前组和后组筛窦、蝶窦、额窦、窦口鼻道复合体 进行影像学检测评分，鼻窦无阴影为 0 分，部分阴影为 1 分，全部阴影为 2分；窦口鼻道复合体无阴影为 0 分，有 阴影为 2 分。总分范围 0~24 分，分值越高病情越重)、手 术时间、术中出血量、吸烟史、病变部位、病变程度、变 应性鼻炎、哮喘、中鼻甲切除、术后感染、长期应用鼻减 充血剂，中性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞计数(术后1 d 采集患者空腹静脉血 3 mL，使用全自动血细胞分析仪 ( Beckman Coulter, Inc. ，型号：DxH 900)检测嗜酸性粒细 胞计数、中性粒细胞百分比)等。②将单因素分析中差异 有统计学意义的因素进行多因素 Logistic 回归分析，筛选 影响 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后复发的独立危险因素。

  1.4    统计学方法 应用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分 析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资料 数据均服从正态分布，以 (x ±s) 表示，行 t检验；采用多 因素 Logistic 回归分析筛选影响 CRSwNP 患者行鼻内镜 手术后复发的危险因素。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

  2    结果

  2.1    影响 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后复发的单因素分 析 单因素分析结果显示，复发组中吸烟、多发性鼻息肉、 哮喘、术后感染、长期应用鼻减充血剂及 Lund-Mackay 评 分、嗜酸性粒细胞计数水平均显著高于未复发组，差异均 有统计学意义(均 P<0.05)，见表 1。


  注： CRSwNP：慢性鼻- 鼻窦炎伴鼻息肉；BMI：体质量指数。 2.2    影响 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后复发的多因 素 Logistic 回归分析  以 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后 复发为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指 标作为自变量，纳入多因素 Logistic 回归模型分析，结果 显示，Lund-Mackay 评分高、吸烟、多发性鼻息肉、哮喘、 术后感染、长期应用鼻减充血剂、嗜酸性粒细胞计数水平 高均为影响 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后复发的危险因 素，差异均有统计学意义(OR= 2.289、2.065、2.088、2.044、 1.988、2.333、2.361，均 P<0.05)，见表 2。

  3    讨论

  CRS 是鼻腔和鼻窦产生的慢性化脓性炎症， 主要是因 细菌、病毒或者呼吸道过敏反应，以及鼻腔解剖结构异常 所致，而炎症分泌物刺激鼻腔黏膜，导致了鼻腔黏膜的高 度水肿，逐渐形成了息肉样的改变。随着鼻息肉的长大， 患者会逐渐出现持续性的鼻塞的情况，严重者甚至出现嗅 觉功能障碍。鼻内镜手术是治疗 CRSwNP 的标准术式， 具有术野清晰、对鼻腔组织损伤小、保留鼻腔大部分生理 功能及术后恢复快等优点，但因患者病理情况、临床症状 及病情严重程度不同，患者术后疗效差异较大，复发率较 高 [6]。因此， 在临床上针对影响 CRSwNP 患者行鼻内镜手 术后复发的因素进行分析， 在改善 CRSwNP 患者行鼻内镜 手术后的预后具有重要意义。

  本研究结果显示，Lund-Mackay 评分高、吸烟、多发 性鼻息肉、哮喘、术后感染、长期应用鼻减充血剂、嗜酸 性粒细胞计数水平高均为影响 CRSwNP 患者行鼻内镜手 术后复发的危险因素， 其原因在于， Lund-Mackay 评分可客观评估患者鼻内病变的严重程度，其分数越高，患者病情 越严重，病灶越不易彻底清除，导致复发率升高。因此， 针对 Lund-Mackay 评分高的患者应制定有针对性的手术方 案，尽量在保证恢复鼻腔功能的前提下， 彻底清除病灶， 以 减少复发。吸烟产生的苯和甲苯等芳香烃物质会诱导并加 重黏膜病理反应，降低鼻腔黏膜的防御功能，加重炎症反 应，同时还会破坏正常呼吸、纤毛运动等作用，最终导致 术后复发 [7] 。因此，临床可通过对患者进行健康宣教，告 知吸烟的危害，避免主动和被动吸烟，减少有害气体的吸 入，从而减少复发。多发性鼻息肉患者的息肉数量较多， 可刺激窦内黏膜，病变范围大，鼻内镜手术清除病灶不彻 底；同时患者窦腔内蓄积脓性分泌物增多，易加重肿胀和 充血，从而增加术后的复发风险 [8]。因此， 对于多发性鼻息 肉患者，术后应加强关注，发现病灶清除不彻底的患者， 给予合理的药物进行治疗，进而降低鼻息肉复发率。

  哮喘以慢性气道炎症为特征，病理学上主要表现为中 性粒细胞、嗜酸性粒细胞等浸润， CRSwNP 同样以鼻窦黏 膜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润为主，CRSwNP 与哮 喘分别为上、下呼吸道的慢性炎症疾病，两者的联系表现 在炎症的连续性、呼吸道的同一性及重要的效应细胞嗜酸 性粒细胞，而病变组织中嗜酸粒细胞可通过对上皮细胞进 行浸润，以诱导炎症介质释放，故其水平升高可加重机体 炎症损伤，病情较复杂，治疗难度大，从而增加术后复发 风险 [9] 。因此对于合并哮喘和嗜酸粒细胞水平高的患者， 可予以患者相应的抗炎、抗感染及哮喘药物，进而减少复 发。术后发生感染可刺激患者鼻黏膜上皮细胞大量分泌炎 症介质，使得炎症损伤加重，从而诱发鼻息肉再次形成。 因此，对于术后感染患者应用抗生素治疗，并保证鼻腔清 洁，可降低复发风险。在药物保守治疗过程中，患者会应 用鼻减充血剂以缓解临床症状，但长期应用鼻减充血剂会 导致患者窦腔内脓性分泌物残留增多，易导致黏膜发生充 血、水肿， 进而引发炎症反应， 提高复发风险 [10]。所以， 临床上建议患者避免滥用鼻减充血剂，必要时应用抗菌药 物对窦腔内脓性分泌物进行治疗，减轻鼻腔内炎症反应， 促进术后恢复，进而减少复发情况。

  综上， Lund-Mackay 评分高、吸烟、多发性鼻息肉、哮喘、术后感染、长期应用鼻减充血剂、嗜酸性粒细胞 计数水平高均为影响 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后复发 的危险因素，因此，临床上可针对上述影响因素采取相 应措施预防 CRSwNP 患者行鼻内镜手术后复发，改善 预后。

  参考文献

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