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【摘要】 目的： 分析重症颅脑损伤术后机械通气患者发生呼吸机相关肺炎(VAP)的影响因素。方法： 回顾性分析 2019 年 12 月至 2021 年 4 月该院收治的 138 例重症颅脑损伤术后机械通气患者的临床资料，统计重症颅脑损伤术后机械通气患者 VAP 发生情况， 并将患 者分为 VAP 组、非 VAP 组。对可能引起 VAP 发生的因素依次进行单因素分析及 Logistic 回归分析。 结果： 138 例患者中， 发生 VAP 66 例， 发生率为 47.83%(66/138)；单因素分析结果显示， VAP组年龄≥60岁、入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分 <5 分、术后机械通气时间≥ 14 d、 气管切开、有颅外复合伤、手术次数 >1 次、吸痰次数≥ 3 次 /d、气道湿化次数≥ 3 次 /d 者占比高于非 VAP 组， 差异均有统计学意义 ( P<0.05)； Logistic 回归分析结果显示，年龄≥ 60 岁、入院时 GCS 评分 <5 分、手术次数 >1 次、术后机械通气时间≥ 14 d、气道湿化次数≥ 3 次 /d、 气管切开均为重症颅脑损伤术后机械通气患者发生 VAP 的独立危险因素( OR>1， P<0.05) 。结论： 年龄≥ 60 岁、入院时 GCS 评分 <5 分、 手术次数 >1 次、术后机械通气时间≥ 14 d、气道湿化次数≥ 3 次 /d、气管切开均为重症颅脑损伤术后机械通气患者发生 VAP 的独立危险 因素，临床应积极给予干预措施，以降低 VAP 发生风险。
【关键词】 重症颅脑损伤；术后；机械通气；呼吸机相关肺炎；年龄；手术次数
Analysis of influencing factors of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients after severe craniocerebral injuries
LIU Ke
(Internal Medicine ICU of Kaifeng Central Hospital, Kaifeng 475000 Henan, China)
【Abstract】 Objective: To explore analysis of influencing factors of ventilator-associated pneumonia (VAP) in mechanically ventilated patients after severe craniocerebral injuries. Methods: The clinical data of 138 mechanically ventilated patients after severe craniocerebral injuries admitted to this hospital from December 2019 to April 2021 were retrospectively analyzed. The incidence of VAP in these patients was statistically analyzed. Then, these patients were divided into VAP group and non-VAP group. Univariate analysis and Logistic regression analysis were performed on the related factors that may cause the occurrence of VAP. Results: Among the 138 patients, VAP occurred in 66 cases with an incidence rate of 47.83% (66/138). The univariate analysis showed that the proportions of the patients with age ≥60 years old, GCS score <5 points on admission, postoperative mechanical ventilation time ≥14 days, tracheotomy, extracranial compound injury, the number of operations >1 time, sputum suction number ≥ 3 times/d and airway humidification number ≥3 times/d were higher than those in the non-VAP group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Logistic analysis results showed that age ≥60 years old, GCS score< 5 points on admission, number of operations >1 time, postoperative mechanical ventilation time ≥ 14 days, airway humidification number ≥3 times/d, and tracheotomy were the independent risk factors for VAP in the mechanically ventilated patients after traumatic craniocerebral injuries (OR>1, P<0.05). Conclusions: Age ≥60 years old, GCS score < 5 points on admission, number of operations >1 time, postoperative mechanical ventilation time ≥ 14 days, airway humidification number ≥3 times/d, and tracheotomy are the independent risk factors for VAP in the mechanically ventilated patients after traumatic craniocerebral injuries. Therefore, clinical interventions should be actively given to reduce the risk of VAP
【Key words】 Severe craniocerebral injury; Postoperative; Mechanical ventilation; Ventilator-associated pneumonia; Age; Number of operations
重症颅脑损伤为神经外科常见急危重症， 致残、 致死率高，开颅血肿清除术是其主要治疗手段，术 后常采用呼吸机辅助机械通气治疗，但长时间机械 通气可导致呼吸机相关性肺炎( ventilator associated pneumonia， VAP) 的发生， 进一步加重高碳酸血症、 低氧血症，增加治疗难度并增高病死率 [1-2] 。因此， 如何降低重症颅脑损伤术后机械通气患者 VAP 的 发生风险，已经成为临床关注的重点 [3] 。基于此， 本文分析重症颅脑损伤术后机械通气患者发生 VAP 的影响因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 12 月至 2021 年 4 月本院收治的 138 例重症颅脑损伤术后机械通 气患者的临床资料。纳入标准：符合重症颅脑损伤 诊断标准 [4] ，经颅脑 CT 检查确诊为脑挫裂伤合并 颅内血肿； 格拉斯哥昏迷量表(GCS) 评分≤ 8 分； 符合手术指征，根据具体病情行血肿清除术、去骨 瓣减压术等手术治疗；机械通气时间>48 h。排除标准： 伴有严重心、肺疾病；治疗前存在呼吸道感染；合 并免疫缺陷性疾病；住院期间死亡。患者对本研究 内容了解并自愿签署知情同意书。其中男 83 例，女55 例； 年龄 41~75 岁， 平均(58.46±7.62) 岁； 入 院时 GCS 评分 3~8 分， 平均(5.64±1.02) 分； 体质 量 指 数 19~28 kg/m2， 平 均(23.61±1.95)kg/m2； 合并四肢伤 22 例，肋骨骨折 18 例，脾破裂 9 例， 肾挫伤 8 例。
1.2 方法 通过问卷调查了解患者基础资料，包 括性别、年龄、体质量指数、吸烟史；然后根据诊 断和治疗结果，调查患者病情(颅脑损伤类型、入 院时 GCS 评分、合并颅外复合伤、基础疾病)及 治疗情况(手术次数、术后抗生素使用情况、人工 气道建立方式、机械通气时间、吸痰次数、口腔护 理次数、气道湿化次数、是否发生胃内容物反流、 是否进行声门下吸引)。
1.3 观察指标 (1)统计重症颅脑损伤术后机械 通气患者 VAP 发生情况，并将患者分为 VAP 组、 非 VAP 组。VAP 诊断标准 [5] ：机械通气 48 h 后至 拔管后 48 h 内出现≥ 2 个以下症状。①体温 >38℃ 或 <36℃；②呼吸道分泌物中发现脓性分泌物，且 可培养出病原菌；③外周血白细胞计数 >10×109/L 或 <4×109/L；④ X 线胸片可见新的或进展性病灶。(2)对重症颅脑损伤术后机械通气患者发生 VAP 的相关因素进行单因素分析。(3) 对单因素分析 中 P<0.05 的因素进行多因素 Logistic 分析。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件处理 数据，计数资料以率(%)表示，单因素分析采 用 χ2 检验，多因素分析采用 Logistic 回归分析，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 重症颅脑损伤术后机械通气患者 VAP 发生 情况 138 例患者中， 发生 VAP 66 例， 发生率为 47.83%(66/138)。
2.2 重症颅脑损伤术后机械通气患者发生 VAP的单因素分析 单因素分析结果显示， VAP 组年 龄≥ 60 岁、入院时 GCS 评分 <5 分、术后机械通 气时间 ≥ 14 d、气管切开、有颅外复合伤、手术 次数 >1 次、吸痰次数≥ 3 次 /d、气道湿化次数≥ 3 次 /d 者占比高于非 VAP 组，差异均有统计学意 义( P<0.05) ；两组性别、体质量指数、颅脑损伤 类型、吸烟史、糖尿病、高血压、口腔护理次数、 抗生素使用情况、术后胃内容物反流及声门下吸 引情况比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。见 表 1。
2.3 重症颅脑损伤术后机械通气患者发生 VAP 的 多因素 Logistic 分析 以 VAP 发生情况为因变量， 表1中 P<0.05 的因素为自变量， 自变量赋值见表 2。 Logistic 回归分析结果显示，年龄≥ 60 岁、入院时 GCS 评分 <5 分、术后机械通气时间≥ 14 d、气管 切开、手术次数 >1 次、气道湿化次数≥ 3 次 /d 均 为重症颅脑损伤术后机械通气患者发生 VAP 的独 立危险因素( OR>1， P<0.05)。见表 3。
3 讨论
重症颅脑损伤患者术后常需机械通气以维持呼 吸与换气功能，但此操作会导致患者呼吸道防御功 能被破坏，病原菌可经气管导管侵袭至支气管、肺 泡等部位，诱发 VAP[6] 。VAP 为机械通气常见并发 症，也是医院获得性肺炎的常见类型，可增高病死 率，引发医患纠纷。本研究结果显示， 138 例患者 中发生 VAP 66 例， 发生率为 47.83%， 提示近半数 重症颅脑损伤术后机械通气患者会发生 VAP，了解 其发生的危险因素，对临床防治具有重要意义。
单因素分析结果显示， VAP 组年龄≥ 60 岁、 入院时 GCS 评分 <5 分、术后机械通气时间≥ 14 d、 气管切开、有颅外复合伤、手术次数 >1 次、吸痰 次数≥ 3 次 /d、气道湿化次数≥ 3 次 /d 者占比高 于非 VAP 组； Logistic 分析结果显示， 年龄≥ 60 岁、 入院时 GCS 评分 <5 分、术后机械通气时间≥ 14 d、 气管切开建立人工气道、手术次数 >1 次、气道湿 化次数≥ 3 次 /d 均为重症颅脑损伤术后机械通气 患者发生 VAP 的独立危险因素。分析原因如下：(1) 年龄≥ 60 岁。老年患者器官功能衰退， 免疫力低下， 易受到病原菌侵袭而发生 VAP。因此，临床应积极 关注高龄患者 VAP 的预防，加强病情监测，积极 提供营养支持，增强机体免疫力，以降低 VAP 发 生风险。(2)入院时 GCS 评分 <5 分、手术次数 >1 次。 昏迷程度较深的患者病情较重，通常血肿量多，颅内压高，会增加多次手术风险，导致机体免疫力进 一步降低，还容易发生误吸，从而更易发生 VAP。 临床对重症患者，应严密监测颅内压和血肿量，预 防血肿扩大，尽量避免再次手术，以预防 VAP 的 发生。(3)术后机械通气时间 ≥ 14 d、气道湿化 次数≥ 3 次 /d。研究表明， 机械通气时间每延长 1d， 患者肺部感染率增高 1%~3%[7] 。这可能是因为人工 气道的建立会影响患者呼吸道湿化、温化功能，导 致痰液潴留，致病细菌繁殖，增加 VAP 发生风险。 而气道湿化次数越多，整个湿化流程的无菌性越难 控制，易引起肺部感染 [8-9] 。建议临床把握好拔管 指征，并定期更换湿化瓶，每日对管路、湿化瓶进 行消毒， 加强院内感染防控，预防 VAP 的发生。 (4)气管切开建立人工气道。气管切开会损伤呼 吸道非特异性防御功能，导致鼻咽、口腔内的细菌 侵入下呼吸道，还会诱发气道局部炎症反应，增加 VAP 发生风险 [10] 。对此，建议临床严格把握气管 切开指征，尽量减少有创通气的使用。
综上所述， 年龄≥ 60 岁、入院时 GCS 评分 <5 分、 手术次数 >1 次、术后机械通气时间 ≥ 14 d、气道 湿化次数≥ 3 次 /d、气管切开均为重症颅脑损伤术 后机械通气患者发生 VAP 的独立危险因素，临床 应积极给予预防措施，以降低 VAP 发生风险。
参考文献
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