不同剂量纳布啡预防剖宫产产妇术中寒战的效果比较论文

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【关键词】  剖宫产；腰 - 硬联合麻醉；纳布啡；最适剂量；寒战

【Abstract】Objective: To explore optimal dose of Nalbuphine in combined lumbar-epidural anesthesia for cesarean section and its effects on maternal chills. Methods: A prospective study was performed on 105 women undergoing cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia in this hospital from August 2019 to June 2020, and they were divided into groups A, B, and C according to the random number table method, 35 cases in each. Immediately after the fetus was delivered and the umbilical cord was clipped, groups A, B, and C were given intravenous injection of Nalbuphine 0. 10, 0. 15, and 0.20 mg/kg. The scores of sedation status [observer’s assessment of alertness/sedation (OAA/S)] before administration, 10 minutes after administration, and at the end of the surgery, the visual analogue scale (VAS) scores 2, 6, and 12 hours after the surgery, the occurrence of chills, and the incidence of adverse reactions were compared among the three groups. Results: 10 minutes after administration and at the end of the surgery, the OAA/S scores of groups B and C were lower than that of group A, and the differences were statistically significant (P<0.05); however, there was no statistical difference in the OAA/S score between groups B and C (P>0.05). 2, 6, and 12 hours after the surgery, the VAS scores of groups B and C were lower than that of group A, and the differences were statistically significant (P<0.05); however, there was no significant difference in the VAS score between groups B and C (P>0.05). The intraoperative chill grades in groups B and C were better than that in group A, and the differences were statistically significant (P<0.05). Further, the incidence of adverse reactions in groups A and B was 2.86% (1/35), which was lower than 22.86% (8/35) in group C, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions: The optimal dose of Nalbuphine in combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section is 0.15 mg/kg, which is beneficial to improve the maternal chills grading and has good safety.

【Key words】 Cesarean section; Combined spinal-epidural anesthesia; Nalbuphine; Optimal dose; Chill

剖宫产是解决难产和某些产科合并症的有效手段，可挽救产妇和围产儿生命 [1]。腰 - 硬联合麻醉是剖宫产的常用麻醉方式， 具有操作简单、起效快、肌肉松弛良好等优点 [2]。但剖宫产术中常发生寒战，可增加机体耗氧量和出血量，严重威胁产妇生命安全 [3-4] 。纳布啡是一种新型阿片受体激动 - 拮抗剂，可发挥较强镇静、镇痛作用，同时可产生一定的温觉效应，有助于预防寒战发生 [5] 。但临床对纳布啡最适剂量的研究较少，为此，本文比较不同剂量纳布啡预防剖宫产产妇术中寒战的效果。


1  资料与方法

1.1  一般资料  选取 2019 年 8 月至 2020 年 6 月于本院行腰 - 硬联合麻醉剖宫产产妇 105 例进行前瞻性研究。纳入标准：单胎、足月妊娠；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ ~ Ⅱ级；符合剖宫产指 征。排除标准：对纳布啡过敏；合并妊娠高血压 或其他妊娠期并发症；存在麻醉禁忌证；合并意识 障碍或精神类疾病；合并器质性病变。产妇及其家 属均知情本研究内容并签署知情同意书；本研究经 本院医学伦理委员会批准。按随机数字表法分为 A、B、C 三组各 35 例。 A 组年龄 22~34 岁，平均 (27.43±2.15) 岁； ASA 分级：Ⅰ级 23 例，Ⅱ级 12 例；体质量 58~76 kg，平均(68.24±3.45) kg。 B 组年龄 23~36 岁， 平均(27.48±2.12) 岁； ASA 分级：Ⅰ级 20 例，Ⅱ级 15 例；体质量 55~79 kg， 平均(68.35±3.48) kg。C 组年龄 21~35 岁，平均 (27.45±2.16) 岁； ASA 分级：Ⅰ级 22 例，Ⅱ级 13 例；体质量 57~78 kg，平均(68.49±3.42) kg。 三组一般资料比较， 差异无统计学意义( P>0.05)， 有可比性。

1.2  方法  三组均行腰 - 硬联合麻醉。术前常规禁 食 6~8 h，禁饮 4 h，手术室温度 24~26 ℃，产妇加 盖棉被，入室后建立静脉通路，监测血压、血氧饱 和度、心率等生命体征。予以鼻导管吸氧 3 L/min， 快速输注 500 mL 加温乳酸钠林格注射液(安徽 环球药业股份有限公司，国药准字 H20043020， 500 mL)。

产妇取左侧卧位，以 L2~3 椎间隙为穿刺点，硬 膜外穿刺成功后，以硬膜外穿刺针为引导，于其 针内置入腰麻针，刺破蛛网膜，退出针芯，见脑 脊液自针内流出，随后注入盐酸布比卡因注射液 (上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31022840， 5 mL ∶ 25 mg) 2 mL，退出腰麻针，经硬膜外穿刺 针置入硬膜外导管，退出硬膜外穿刺针，穿刺点常 规覆盖消毒纱布，固定导管。帮助产妇翻身平卧， 并调整麻醉平面至 T6 ，行剖宫产术。

胎儿娩出夹闭脐带后立即静脉注射盐酸纳布 啡注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20130127，2 mL ∶ 20 mg)， A 组 0.10 mg/kg，B 组 0.15 mg/kg，C 组 0.20 mg/kg。

1.3  观察指标  ( 1 )给药前、给药后 10 min、术 毕时，比较三组镇静状况。采用警觉 / 镇静观察 (OAA/S)评分评估 [6] 。1 分：对轻度刺戳或摇动 无反应；2 分：对轻度刺戳或摇动有反应，言语几 不能分辨；3 分：仅对大声呼唤名字有应答，言语 不清或明显变慢，面部表情明显放松，眼睛有光泽 并明显下垂(大于眼的一半) ；4 分：对呼唤名字反应倦怠，言语稍慢，面部表情轻度放松，眼睛有 光泽并轻度下垂(小于眼的一半) ；5 分： 清醒， 对呼唤名字应答自如，言语、面部表情正常，眼睛 明亮，无下垂。(2)术后 2、6、12 h，比较三组 疼痛程度评分。采用视觉模拟评分法(VAS)进行 评估， 总分 10 分， 分值越高表示疼痛越剧烈。(3) 比较三组术中寒战发生情况。采用 Wrench 寒战分 级评估[7]。0级：无寒战；1级：竖毛或外周血管收缩， 但无肌颤；2 级：仅一组肌群肌颤；3 级：超过一 组以上肌群但非全身肌颤；4 级：全身肌颤。(4) 比较三组不良反应发生率。

1.4  统计学方法  采用 SPSS 24.0 统计学软件处理 数据，计量资料以(  ±s )表示，采用 t 检验或单 因素方差分析，计数资料以率(%)表示，采用 χ2 检验，等级资料比较采用秩和检验，以 P<0.05 为 差异有统计学意义。

2  结果

2.1  三组不同时间点 OAA/S 评分比较  给药前，三 组 OAA/S 评分比较， 差异无统计学意义( P>0.05)； 给药后 10 min、术毕时，B、C 组 OAA/S 评分均低 于 A 组，差异有统计学意义( P<0.05)， 但 B、C 组 OAA/S评分比较， 差异无统计学意义( P>0.05)。 见表 1。

	表 1	三组不同时间点 OAA/S 评分比较(分， x(—) ±s )
组别		给药前	给药后 10 min	术毕
A 组( n=35)		4.06±0.55	1.52±0.37	1.94±0.59
B 组( n=35)		4.17±0.51	1.18±0.24*	1.38±0.41*
C 组( n=35)		4.08±0.46	1.11±0.22*	1.25±0.36*
F 值		0.466	20.793	21.857
P 值		0.629	0.000	0.000

注：与 A 组比较， *P<0.05

2.2  三组不同时间点 VAS 评分比较  术后 2、6、12 h，B、C 组 VAS 评分均低于 A 组，差异有统计 学意义( P<0.05)， 但 B、C 组 VAS 评分比较，差 异无统计学意义( P>0.05)。见表 2。

表 2  三组不同时间点 VAS 评分比较(分， x(—) ±s )
 

组别	术后 2 h	术后 6 h	术后 12 h
A 组( n=35)	4.47±1.11	3.66±1.02	3.19±0.68
B 组( n=35)	4.01±0.88*	3.27±0.71*	2.82±0.45*
C 组( n=35)	3.92±0.82*	3.18±0.69*	2.78±0.41*
F 值	3.411	3.383	6.441
P 值	0.037	0.038	0.002

注：与 A 组比较， *P<0.05

2.3  三组术中寒战发生情况比较  B、C 组术中寒 战分级优于 A 组，差异有统计学意义( P<0.05)； 但 B、C 组寒战分级比较，差异无统计学意义  ( P>0.05)。见表 3。

表 3  三组术中寒战发生情况比较 [n ( % ) ]
 

组别	0 级	1 级	2 级	3 级	4 级
A 组( n=35) B 组 * ( n=35) C 组 * ( n=35) Z 值 P 值	19 (54.29) 30 ( 85.71 ) 31 (88.57)	9 ( 25.71 ) 4 (11.43) 3 (8.57)	4 (11.43) 1 (2.86) 1 (2.86) 46.201 0.040	2 ( 5.71 ) 0 0	1 (2.86) 0 0

注：与 A 组比较， *P<0.05

2.4  三组不良反应发生率比较  A、B 组不良反应 发生率均为 2.86% (1/35) ，低于 C 组的 22.86%  (8/35) ，差异有统计学意义( P<0.05)， 但 A、 B 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义  ( P>0.05)。见表 4。

表 4  三组不良反应发生率比较 [n ( % ) ]
 

组别	多汗	恶心呕吐	眩晕	嗜睡	发生率
A 组( n=35)	0	0	0	1 (2.86)	1 (2.86) *
B 组( n=35)	0	0	0	1 (2.86)	1 (2.86) *
C 组( n=35)	2 ( 5.71 )	2 ( 5.71 )	1 (2.86)	3 (8.57)	8 (22.86)

注：与 C 组比较， *P<0.05

3  讨论

剖宫产术中寒战的发生机制尚不完全清楚，可 能是因为交感神经被阻滞，阻滞区血管不能代偿性 收缩，以致体内热能从深部向外周重新分布，致中 央室体温下降；此外，孕妇妊娠末期基础代谢率增 高、血液循环加快，胎儿娩出后腹内压骤降及羊水 丢失会带走大量热量，均可能引发寒战 [8-9]。纳布啡通过激动 κ 受体，拮抗 μ 受体而发挥镇 静、镇痛作用，且产妇高水平雌、孕激素可增强其 镇痛效果[10]。此外， κ 受体主要分布于黑质、杏仁核、 嗅结节及伏隔核等部位，激动 κ 受体可产生温觉效 应，进而有效预防寒战；纳布啡还可使交感神经中 枢兴奋，促进去甲肾上腺素、肾上腺素释放，增加 产热 [11-12] 。本研究结果显示，给药后 10 min、术毕 时， B、C 组 OAA/S 评分均低于 A 组； B、C 组术 中寒战分级优于 A 组；术后 2、6、12 h，B、C 组 VAS 评分均低于 A 组； 但 B、C 组比较，差异均无 统计学意义，提示 0.15、0.20 mg/kg 纳布啡给药均 可发挥较好的镇痛、镇静及预防寒战的作用，效果 优于0.10 mg/kg。可能原因在于A组纳布啡剂量过低， 难以有效发挥镇静、镇痛及抗寒战作用 [13]。本研究 结果同时显示， A、B组不良反应发生率均低于C组，但 A、B 组不良反应发生率比较，差异无统计学意 义， 提示 0.15 mg/kg 与 0.20 mg/kg 纳布啡均可在腰 - 硬联合麻醉中发挥所需药效，但 0.15 mg/kg 纳布啡 安全性更好。
综上所述，剖宫产腰 - 硬联合麻醉中应用纳布 啡的最适剂量为 0.15 mg/kg，有利于预防产妇术中 发生寒战，且安全性良好。

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