右美托咪定对老年髋关节置换术患者血流动力学的影响论文

　　摘要：目的   探讨右美托咪定对老年髋关节置换术患者心率( HR ) 、平均动脉压( MAP ) 、血氧饱和度(SpO2  )、皮质醇( Cor )、 肾上腺素( E ) 、去甲肾上腺素( NE ) 水平的影响， 为提高临床麻醉效果提供依据。 方法   按照随机数字表法将 2019 年 6 月至 2021 年 6  月扬州紫禁中西医结合医院收治的行髋关节置换术的 40 例老年患者分为对照组( 20 例， 在腰- 硬麻醉的基础上联合咪达唑仑 + 丙泊酚麻 醉) 和观察组( 20 例， 在对照组的基础上采用右美托咪定麻醉) ，两组患者均观察至术后 6 h。比较两组患者手术时间、术中输血量及术 中出血量， 麻醉前( T0  ) 、维持麻醉 5 min 后( T1  )、术后 6 h ( T2  ) 的血流动力学指标( HR 、MAP 、SpO2  ) 与应激反应指标( Cor 、E 、 NE )水平，以及术中药物不良反应发生情况。结果   观察组患者手术时间短于对照组，术中输血量、术中出血量均低于对照组，但差异 均无统计学意义(均 P>0.05 )； 与 T0   时比， T1~T2   时两组患者 HR 水平呈降低趋势， MAP 、SpO2  水平均先降低后升高， 但组间经比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。与 T0   时比， T1~T2   时两组患者 Cor 、E 、NE 水平均呈升高趋势，而观察组显著低于对照组；术中观 察组患者不良反应总发生率为 5.00% ，显著低于对照组的 40.00% (均P<0.05 )。 结论   腰- 硬麻醉联合咪达唑仑 + 丙泊酚麻醉中加用右 美托咪定可缩短老年髋关节置换术手术时间，稳定机体血流动力学水平，减轻应激反应，且安全性高。

　　

　　关键词：  髋关节置换术;  右美托咪定;  心率;  平均动脉压;  血氧饱和度;  应激反应

　　

　　随着年龄的增长老年患者身体机能逐渐下降，骨质疏 松程度逐渐加重，日常生活中跌倒、车祸等因素均可导致 髋关节骨折。髋关节置换手术是临床上治疗髋关节骨折的 常用术式，其能够有效地减轻患者的疼痛，纠正患者髋关 节畸形或骨折错位，恢复和改善患者髋关节运动功能，改 善患者生活质量；但部分老年患者伴有高血压、糖尿病、 心律不齐等合并疾病，且机体脏器功能减退，对术中麻醉 的耐受能力下降；另外手术疼痛、牵拉等均为应激源，可 诱发机体应激反应，增加手术的风险，不利于术后肢体功 能的恢复 [1] 。咪达唑仑联合丙泊酚麻醉是目前常用于髋关 节置换术的麻醉方式，虽可保证患者在进行手术操作时处 于镇静状态，但可引起部分患者术中出现低血压、心动过 缓等不良反应 [2] 。故如何降低由麻醉药物产生的不良反应 具有重要的临床研究意义。右美托咪定是一种高选择性肾 上腺素受体激动剂，可发挥镇静、镇痛的作用，且无呼吸 抑制，还具有抑制交感神经兴奋、保护中枢神经系统等作 用 [3-4]。本研究旨在探讨联合应用右美托咪定麻醉对老年髋关节置换术患者手术时间、术中输血量及术中出血量的 影响，同时分析患者不同时间点血流动力学与应激指标水 平的变化，现报道如下。

 

　　

　　1.1    一般资料  按照随机数字表法将扬州紫禁中西医结 合医院 2019 年 6 月至 2021 年 6 月收治的行髋关节置换术 的 40 例老年患者分为对照组(20 例)和观察组(20 例)。 对照组中男、女患者分别为 12、8 例；年龄 66~80 岁，平 均( 73.12±6.13 )岁；体质量指数( BMI ) 20~23 kg/m2 ， 平均(22.09±0.76 )kg/m2 ；美国麻醉医师协会( ASA ) 分级 [5] ：Ⅰ级 15 例，Ⅱ级 5 例；合并高血压、糖尿病、 心律不齐、慢性阻塞性肺疾病的患者分别为 15、10、7、

　　

　　9 例。观察组中男、女患者分别为 13、7 例；年龄 67~81 岁，平均(73.01±5.79 )岁；BMI  19~24 kg/m2 ，平均 ( 22.34±0.46 )kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级 13 例，Ⅱ级 7 例； 合并高血压、糖尿病、心律不齐、慢性阻塞性肺疾病的患 者分别为 14、12、8、8 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：与 《老年髋部骨折》[6]  中相关诊断标准符合，且 ASA 分级为 Ⅰ ~ Ⅱ级者；患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、关节僵 硬者；年龄 >60 岁者等。排除标准：无脑部和血液系统 严重疾病者；患老年痴呆症者；既往因糖尿病、高血压、 脑卒中等疾病导致认知功能障碍者；听力、视力障碍者等。所有患者或其家属签署知情同意书，且院内医学伦理 委员会批准本研究。

　　

　　1.2    麻醉方法  入手术室后对患者进行无创血压、心电 监测，并于上肢开放≥ 1 个静脉通路。患者均取舒适侧卧 位，行腰 - 硬联合麻醉。选取 L3~L4  腰椎间隙为进针点， 将 1.5 mL 0.5% 盐酸罗哌卡因注射液(宜昌人福药业有限 责任公司，国药准字 H20103636，规格： 10 mL ∶ 100 mg )30 s 内注射完毕，保持患者仰卧位麻醉平面位于 T8~T10 胸 椎之间，并在患者硬膜外腔留置导管备用，根据患者实际 耐受情况追加盐酸罗哌卡因。对照组患者在此基础上采 用咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药 准字 H20067040，规格： 2 mL ∶2 mg ) 0.1 mg/kg 体质量 +  丙泊酚乳状注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字 H19990282，规格： 20 mg ∶0.2 g ) 1~2 mg/kg 体质量静脉泵注 维持麻醉。观察组患者采用咪达唑仑 0.05 mg/kg 体质量 + 丙 泊酚 0.25 mg/kg 体质量静脉泵入，同时使用 48 mL 0.9% 氯 化钠溶液稀释盐酸右美托咪定注射液(宜昌人福药业有限 责任公司，国药准字 H20183390，规格： 2 mL ∶200 μg ) 至 4 μg/mL 后，以 0.4 μg/(kg ·h)静脉泵入 10 min 后，再 以 0.2 μg/(kg ·h)维持至手术结束。若患者术中血压下降， 降至基础值的 20% 以下，则予以盐酸麻黄碱注射液(山 东新华制药股份有限公司，国药准字 H37020311 ，规格：1 mL ∶30 mg ) 5~10 mg 静脉注射。若患者术中 HR 下降， 降至 50 次 /min 以下，则予以硫酸阿托品注射液(安徽长 江药业有限公司，国药准字 H34021900，规格： 1 mL ∶ 0.5 mg ) 0.5 mg 静脉注射。两组患者均观察至术后 6 h。

　　

　　1.3    观察指标  ①手术情况比较。对两组患者手术时间、 术中出血量、术中输血量进行比较。②血流动力学。比 较两组患者麻醉前(T0  )、维持麻醉 5 min 后(T1  )、术 后 6 h( T2  )心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2 )水平，采用心电监护仪监测。③应激反应。于 T0、T1、T2  时采集两组患者空腹静脉血 2 mL 离心(转速： 3 000 r/min，时间： 15 min)取血清，经酶联免疫吸附实 验法检测皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)及去甲肾上腺素 ( NE)水平。④不良反应。观察并比较两组患者术中药物 不良反应(低血压、心动过缓、低氧血症、体动等)发生 情况。

　　

　　1.4    统计学方法  采用 SPSS 22.0 统计软件分析数据， 计 数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验；计量资料均首先 进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方 差齐则以 ( x ±s) 表示，行 t 检验，组内不同时间点比较 采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　

　　2.1    两组患者手术情况比较  两组患者手术时间、术中 输血量、术中出血量经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1。

　　

　　2.2    两组患者血流动力学指标比较  与 T0  时比，T1~T2   时两组患者 HR 水平逐渐降低，MAP、SpO2  水平均先降 低后升高，差异均有统计学意义(均 P<0 .05 )，但 HR、 MAP、SpO2  水平组间经比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 2。

　　

　　2.3    两组患者应激反应指标比较  与 T0  时比，T1~T2  时两 组患者 Cor、E、NE 水平均呈升高趋势，而观察组显著低于 对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3。

　　

　　2.4    两组患者不良反应发生率比较  全髋关节置换术中 观察组患者的不良反应总发生率(5.00%)显著低于对照 组(40.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4。

 

　　

　　临床上治疗老年髋关节骨折应用最广泛的是全髋关节置换术，但随着年龄的增长，老年患者的身体机能逐渐 退化、耐受手术创伤的能力随之减弱，易引起机体高应 激反应，因此麻醉方法的选择极为重要。腰-硬联合麻醉 起效迅速，麻醉时间不受限制，被广泛应用于腹部以下 部位的外科手术麻醉 [7] 。丙泊酚可通过激活伽马氨基丁酸 的受体，即氯离子化合物，来抑制神经中枢系统，从而 发挥镇静催眠的作用；而咪达唑仑可通过加强脑内抑制 性神经递质(γ- 氨基丁酸)而发挥抗惊厥、镇静作用，两 者联合应用，可双重增强中枢神经系统的抑制作用；但 老年患者大脑神经递质不足，对两者药物的代谢时间较 长，容易延长中枢神经的抑制状态，对患者预后产生不利 影响 [8-9]。
 

 

　　

　　右美托咪定的镇静效果与患者在深度睡眠下的状态相 似，且易唤醒，还可减少其他麻醉药物剂用量，在不影响 中枢胆碱能系统的情况下，维持患者血流动力学稳定，减少 促炎症因子释放，改善心肌供血保护神经组织与脑细胞， 减轻手术所致的应激反应 [10]。本研究中， 观察组患者手术 时间短于对照组，术中输血量、术中出血量少于对照组， 但差异无统计学意义，T0~T2  时，两组患者 MAP、HR、 SpO2 水平经比较， 差异均无统计学意义， 提示与腰-硬联 合咪达唑仑、丙泊酚麻醉比较，加用右美托咪定后一定程 度上缩短手术时间，降低术中输血量与出血量，同时结果 也提示两种麻醉方法均可稳定机体血流动力学水平，但是 组间差异无统计学意义，可能与本研究样本量少有关，后 期可增大样本量进一步研究。

　　

　　手术创伤、疼痛、炎症反应均是应激源，能够激活氧 化应激反应，而适度的应激有利于促进人体各功能提高， 但如果应激反应过强或持续的时间过长，超出了人体的生 理承受范围，则可引起各系统功能紊乱，甚至可危及生 命 [11- 12]。右美托咪定可以通过与突触前膜 α2 受体的结合， 减少去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导，达到镇 痛的作用；同时右美托咪定可与突触后膜受体结合，使交 感神经活性降低，起到减轻机体应激反应、稳定血流动力 学的作用，在麻醉科和监护室的镇静与镇痛中应用较为广 泛，对老年髋关节置换术围术期的应激反应能够起到有效 的抑制作用 [13]。本研究中， T1~T2  时观察组患者 Cor、E、 NE 水平均显著低于对照组；全髋关节置换术术中观察组 患者不良反应总发生率显著少于对照组，表明老年髋关节 置换术患者采用腰-硬联合麻醉联合右美托咪定可减轻应 激反应，减少咪达唑仑和丙泊酚的用量，减少不良反应的 发生。

　　

　　综上，腰-硬麻醉联合咪达唑仑 + 丙泊酚麻醉中加用 右美托咪定可缩短老年髋关节置换术手术时间，降低术中 输血量与出血量，稳定机体血流动力学水平，减轻应激反 应，且安全性高。但本研究的局限性在于样本量有限，后 期可扩大样本量对手术时间、术中输血量、术中出血量及 血流动力学水平进行进一步研究。

　　

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