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【摘要】 目的:观察早期四级康复训练在重症监护室(ICU)获得性衰弱患者中的应用效果。 方法: 选取 2019 年 1 月至 2020 年 12 月该院收治的 84 例 ICU 获得性衰弱患者进行前瞻性研究,按照随机数字表法分为对照组和观察组各 42 例。对照组实施常规康复训练, 观察组实施早期四级康复训练,比较两组训练前后肌力状态 [医学研究理事会评分( MRC-score)] 、炎性因子 [C 反应蛋白(CRP)、白 细胞介素 -6 ( IL-6) 、肿瘤坏死因子 - α(TNF- α)] 水平和肢体功能 [Fugl-Meyer 运动功能评定量表(FMA) ]。结果:训练后,两组 MRC-score 和 FMA 评分均高于训练前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05 ) ;训练后,两组 CRP、IL-6、TNF- α 水平均 低于训练前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05 )。 结论:早期四级康复训练可提高 ICU 获得性衰弱患者的 MRC-score 和 FMA 评分,降低炎性因子水平,效果优于单纯常规康复训练。
【关键词】 ICU 获得性衰弱;早期四级康复训练;炎性因子;肌力;肢体功能
Application effects of early four- level rehabilitation training in patients with ICU acquired weakness
LIU Fengge
(The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471000 Henan, China)
【 Abstract 】 Objective: To observe application effects of early four-level rehabilitation training in patients with intensive care unit (ICU) acquired weakness. Methods: 84 patients with ICU acquired weakness who were admitted to our hospital from January 2019 to December 2020 were selected for the prospective study and were divided into control group and observation group according to the random number table method, 42 cases in each group. The control group was given routine rehabilitation training, while the observation group used the early four-level rehabilitation training on the basis of that of the control group. The muscle strength status [medical research council score (MRC-score)], the inflammatory factor levels [C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6), tumor cell necrosis factor-α (TNF-α)], and the limb function [Fugl-Meyer motor assessment scale (FMA)] were compared between the two groups before and after the training. Results: After the training, the MRC-scores and the FMA scores of the two groups were higher than those before the training, those of the observation group were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). After the training, the levels of CRP, IL-6 and TNF-α in the two groups were lower than those before the training, those of the observation group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions: On the basis of the routine rehabilitation training, the early four-level rehabilitation training can improve the MRC-scores and the FMA scores and reduce the inflammatory factor levels in the patients with ICU acquired weakness. Moreover, it is superior to single routine rehabilitation training.
【Key words】 ICU acquired weakness; Early four-level rehabilitation training; Inflammatory factor; Muscle strength; Limb function
重症监护室(ICU)获得性衰弱是危重症患者 常见的获得性神经肌肉功能障碍,发病原因与患 者床上长期制动后肌肉含量下降、肌蛋白分解有 关 [1-2] 。有效的康复训练可改善其肌功能状态,促 进生命体征恢复。常规康复训练主要是在患者昏迷 时被动按摩肢体,意识恢复后进行床上主动训练, 可一定程度改善患者肢体功能,但受训练经验、患 者疾病状态等因素的影响,可能存在训练不足的情况,影响肌肉运动能力恢复。早期四级康复训练是 指依据患者康复状态不同实施的分级康复训练,使 训练方式与其肌力恢复程度相符,以促进其神经肌 肉功能恢复,改善预后 [3] 。本文观察早期四级康复 训练在 ICU 获得性衰弱患者中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2019 年 1 月至 2020 年 12 月 本院收治的 84 例 ICU 获得性衰弱患者进行前瞻性 研究。纳入标准：符合美国胸科协会临床实践指 南中 ICU 获得性衰弱相关诊断标准 [4]; 依据英国 医学研究理事会评分(MRC-score)评估, MRC-score<48 分 [5] ;机械通气时间≤ 72 h;年龄≥ 18 岁; 患者能清醒回答以下至少 3 个命令,睁眼、闭 眼、注视、伸舌、皱眉、点头。排除标准：颅内压 较高;合并心脑血管严重病变;四肢缺陷、神经肌 肉严重病变。患者家属对本研究内容了解并自愿签 署知情同意书,且研究经本院医学伦理委员会批准 (批准文号:158746) 。按照随机数字表法分为对 照组和观察组各 42 例。对照组：男 24 例, 女 18 例;年龄 31~75 岁, 平均(55.26±9.68 )岁;急性 生理与慢性健康评分Ⅱ( APACHE Ⅱ)评分 12~20 分, 平 均( 17.06±1.45)分。观察组：男 25 例, 女 17 例;年龄 30~76 岁, 平均(56.13±8.47 ) 岁; APACHE Ⅱ评分 13~21 分, 平均( 17.20±1.33)分。 两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05 ), 有可比性。
1.2 方法 两组均接受常规护理,包括监测生命 体征、预防压疮、遵医嘱治疗等。
在此基础上,对照组实施常规康复训练。患者 昏迷期间,指导患者家属帮助患者行被动肢体活动 和功能康复训练,包括床上肢体按摩,做前屈、后 伸和内收外展等动作;患者意识恢复后,指导其 进行床上自主肢体功能训练,并协助进行床边坐 立、站立等训练,根据患者病情及肢体活动情况, 逐步过渡至穿脱衣、进食、洗漱等日常生活活动。 30 min/ 次, 2 次 /d。持续训练 14 d。
观察组实施早期四级康复训练。( 1 )一级训 练:患者处于昏迷状态, 依据 Lovett 肌力分级标准, 肌力≤ 2 级的患者可开展四肢被动运动操。①被动 运动。昏迷状态或无能力配合康复训练者,进行床 上四肢被动运动,包括上下肢关节屈伸运动及肘 关节和踝关节的旋转、外展运动,每个关节重复 运动, 20 次 / 组, 2 组 /d。②保暖护理。取柔软毛 巾, 以 40 ℃左右温水浸润、拧干,擦拭患者肢体 及躯干,非擦拭区域覆盖保温痰维持体温。③体 位摆放：非训练期间,患肢保持功能位,防止废 用、误用综合征的产生。(2)二级训练：上肢肌 力 3~4 级且意识清晰者。①坐立训练。患者随指 示行自主关节训练,在一级训练基础上,逐渐抬高 床头,直至在患者后背增加支撑后可使其在床上呈 坐位, 20 min/ 次, 2 次 /d;后指导患者床上自主坐 立,并延长坐位时间,逐渐过渡至开展床边坐立训 练。②上肢抗阻训练。指导患者床上平躺,进行上 肢抗阻力训练,首次阻力设定为 4 N, 10 次 / 组,2 组 /d。③促进下肢静脉回流：嘱患者坐着或睡 觉时在双腿下垫枕头;按摩小腿,挤压小腿深部 的静脉促使静脉血向心回流,按摩力度适宜, 15~20 min/ 次,2 次 /d。(3)三级训练：下肢肌力 3~4 级且意识清晰者。①下肢训练。在二级训练基 础上, 辅助患者取平卧位, 开展双腿伸直、屈曲、 外展、内收等训练,逐渐过渡至床边坐立膝伸展运 动, 15~20 min/ 次, 2 次 /d。②独立功能训练。指 导患者进行自主肢体运动,各项操作均独立自主 完成,包括床上肢体主动运动、床边站立以及进 食、洗漱等日常生活活动等。(4)四级训练：患 者意识清晰且下肢肌力达到 5 级。①移动训练。指 导患者进行由病床向座椅移动训练,反复移动,10 次 / 组, 2 组 /d。②行走训练：协助患者在室内 行走,初始可借助助行器行步态训练,直至其可独 立行走,逐渐过渡至室外行走, 30 min/ 次,以患 者不感到劳累为宜,2 次 /d。持续训练 14 d。
1.3 观察指标 ( 1 ) 比较两组训练前后肌力状态, 以 MRC-score 判定,评分范围为 0~60 分, 分值越 高表示肌力状态越好 [5] 。( 2)比较两组训练前后 炎性因子水平,包括 C 反应蛋白(CRP) 、白细胞 介素 -6 ( IL-6) 、肿瘤坏死因子 - α(TNF- α) 。 采集患者 3 mL 静脉血, 以 3000 r/min 离心 8 min, 离心半径 10 cm,离心后取上清,均以酶联免疫 法测定。(3)比较两组训练前后肢体功能。采用 Fugl-Meyer 运动功能评定量表(FMA)评估,包括 上肢(66 分)和下肢(34 分) ,分值越高表示肢 体运动能力越好 [6]。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 24.0 软件进行统计学 分析,计量资料以( ±s )表示,采用 t 检验,以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组训练前后肌力状态比较 训练前,两组 MRC-score 比较,差异无统计学意义(P>0.05 ); 训练后,两组 MRC-score 均明显高于训练前,且观 察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05 )。 见表 1.
2.2 两组训练前后炎性因子水平比较 训练前, 两组 CRP、IL-6、TNF- α 水平比较,差异均无统 计学意义(P>0.05 ) ;训练后,两组 CRP、IL-6、 TNF- α 水平均明显低于训练前,且观察组低于对 照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2.
2.3 两组训练前后肢体功能比较 训练前,两组FMA 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05 );训 练后,两组 FMA 评分均明显高于训练前,且观察 组高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见 表 3.
3 讨论
ICU 住院患者因疾病危重、手术创伤和应激情 绪等原因,机体炎性因子水平普遍较高,此种炎症 状态会增加机体耗氧量,加速肌蛋白分解,增加肌 肉损耗;同时,受患者长期卧床影响,肌肉活动性 刺激减少,进一步影响神经肌肉功能 [7-8] 。康复训 练可通过增加肌肉运动能力、刺激肌蛋白合成,从 而改善患者肢体功能 [9]。但常规康复训练方式单一, 难以契合患者实际需求,影响训练效果。
早期四级康复训练根据患者不同意识和肌力状 态实施阶段性、渐进性的康复训练,可循序渐进激 活患者肌能力、稳定其肌运动状态,在改善其肌力 水平的同时,还可促进其全身器官功能的恢复,改 善预后 [10-11] 。本研究结果显示,训练后,观察组 MRC-score、FMA 评分均高于对照组。分析原因为 早期四级康复训练在患者昏迷期间即开始实施被动 训练,包括肢体关节被动训练、良肢位摆放等,可 强化患者早期肌肉刺激, 使其保持肌功能稳定性, 然后随着患者清醒及肌力的恢复,逐渐开展抗阻训练并增加训练难度,不断增强其肌肉运动神经刺 激,并随其肌力状态改善,运动强度进一步增加, 可使其机体始终处于良好运动刺激状态,促进肌蛋 白合成及整体生理功能恢复,改善预后 [12-13] 。本 研究结果同时显示, 训练后, 观察组 CRP、IL-6、 TNF- α 水平均低于对照组。分析原因为早期四级 康复训练可通过不同的运动方式改善机体血流状 态,加速新陈代谢,提升清除炎性因子的能力;同 时渐进式康复训练方式可维持患者肌力状态稳定, 并通过逐渐增加运动强度, 促进其整体生理稳定性, 改善全身微炎症反应状态,从而减轻炎症反应对机 体肌肉功能的影响,并形成良性循环,促进肢体功 能恢复,降低炎性因子水平 [14]。
综上所述, 早期四级康复训练可提高 ICU 获得 性衰弱患者 MRC-score 和 FMA 评分,降低炎性因 子水平,效果优于单纯常规康复训练。
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